劉明 張志勇

（宿遷市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 江蘇 宿遷 223800）

慢性心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展惡化后的最終階段，其患病率高、住院率高、死亡率高、醫(yī)療負(fù)擔(dān)高[1-3]，心力衰竭時(shí)由于心臟發(fā)生電重構(gòu)而產(chǎn)生各種心律失常，尤以惡性心律失常為著，發(fā)生率達(dá)到30%[4]。目前惡性心律失常的預(yù)警指標(biāo)包括射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、心室晚電位、心臟磁共振成像、心率變異性、心率震蕩、QT 離散度、T 波電交替等[5]。它們在預(yù)警惡性心律失常時(shí)都有一定價(jià)值，但分別存在局限性，本文擬觀察EF 與TpTe 兩指標(biāo)在慢性心力衰竭人群中對惡性心律失常的預(yù)警價(jià)值，并聯(lián)合運(yùn)用以期早期發(fā)現(xiàn)高危人群。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2018 年6 月宿遷市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科67 例慢性心力衰竭住院患者，其中包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病54 例，擴(kuò)張型心肌病8 例，高血壓性心臟病5 例。

1.2 方法

患者知情同意后，24 小時(shí)內(nèi)即行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖和彩色多普勒心動(dòng)超聲，分別收集基線資料，測量TpTe 間期[6]和其他心電指標(biāo)，收集患者LVEF 及其他心超指標(biāo)。從納入后即開始隨訪，包括電話隨訪和動(dòng)態(tài)心電圖隨訪，分別在3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月時(shí)進(jìn)行，如在隨訪過程中出現(xiàn)了終點(diǎn)事件，則對該病人停止隨訪，該病人即進(jìn)入發(fā)生惡性心律失常組，平均隨訪6±3 個(gè)月后，按照有無發(fā)生終點(diǎn)事件分為惡性心律失常病例組24 例和未發(fā)生對照組43 例。統(tǒng)計(jì)分析兩組之間數(shù)據(jù)，得出結(jié)論。

1.3 終點(diǎn)事件的確定

對象入選后，按照時(shí)間順序進(jìn)行隨訪，出現(xiàn)以下情況之一即停止隨訪進(jìn)入病例組，主要終點(diǎn)事件：①頻發(fā)室早（＞30 次/h）；②非持續(xù)性室速（3 個(gè)室早及以上小于30s）；③持續(xù)性室速（3個(gè)室早及以上大于30s）；④尖端扭轉(zhuǎn)型室速；⑤室顫；⑥藥物及ICD 的復(fù)律；⑦心源性猝死；⑧心臟驟停及電復(fù)律。次級(jí)終點(diǎn)事件：患者因心律失常再入院。

1.4 電話隨訪與動(dòng)態(tài)心電圖檢查隨訪

按時(shí)間先后順序?qū)颊哌M(jìn)行電話采訪及動(dòng)態(tài)心電圖檢查隨訪，在第3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月時(shí)進(jìn)行。電話隨訪內(nèi)容：近期有無不適癥狀、癥狀的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、病因與誘因、緩解或加重的因素、有無伴發(fā)癥狀、診療的過程等等，如若出現(xiàn)死亡，則詢問死亡原因、死亡時(shí)間，繼而判斷是否為心臟性猝死。

電話隨訪時(shí)通知患者行動(dòng)態(tài)心電圖檢查隨訪，隨訪內(nèi)容主要是觀察患者有無上述的終點(diǎn)事件發(fā)生，24 小時(shí)狀態(tài)下更能有效篩查患者的惡性心律失常發(fā)生狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料應(yīng)用PP 圖檢驗(yàn)其正態(tài)性。符合正態(tài)性數(shù)據(jù)結(jié)果以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者心超資料之間的比較

篩選納入后的首份心動(dòng)超聲心動(dòng)圖可見，兩組患者的左室舒張末內(nèi)徑分別為（70.23±11.69）mm、（61.17±9.15）mm，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），可見病例組患者心臟擴(kuò)張程度更大，心室重構(gòu)明顯；而兩組間左室收縮末內(nèi)徑無明顯差異，分別為（58.70±13.08）mm、（55.29±10.10）mm；射血分?jǐn)?shù)方面，兩組分別為（30.95±9.75）%、（35.69±8.88）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病例組患者心功能更差；短軸縮率對照組稍高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 兩組心超資料之間的比較（±s）

表1 兩組心超資料之間的比較（±s）

注：*表示P ＜0.05 vs.對照組。

對照組 病例組左室舒張末內(nèi)徑（mm） 61.17±9.15 70.23±11.69*左室收縮末內(nèi)徑（mm） 55.29±10.10 58.70±13.08射血分?jǐn)?shù)（%） 35.69±8.88 30.95±9.75*短軸縮率（%） 18.94±8.59 16.46±5.86

2.2 兩組患者心電資料的比較

兩組患者的心電資料對比，可以看出QRS 寬度兩組分別為（113.14±10.18）ms、（109.87±11.31）ms， 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 差異；而反應(yīng)心室復(fù)極總時(shí)程的QT 間期和QTc 間期，病例組為（399.54±69.26）ms、（450.57±41.50）ms，對照組為（391.88±67.42）ms、（449.39±51.04）ms，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而TpTe 病例組為（100.83±24.56）ms，較對照組的（85.65±20.18）ms 延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而JTp 兩組間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表2 兩組心電資料的比較（±s，ms）

表2 兩組心電資料的比較（±s，ms）

注：QRS 波寬度：Q 波起點(diǎn)到S 波終點(diǎn)的時(shí)程；QT 間期：Q 波起點(diǎn)到T 波終點(diǎn)的時(shí)程；QTc：QT/（RR^0.5）；TpTe：T 波頂點(diǎn)到T 波終點(diǎn)的時(shí)程；JTp 為J波起點(diǎn)到T 波終點(diǎn)的時(shí)程；數(shù)據(jù)均為±s；*表示P ＜0.05 vs.對照組。

對照組 病例組QRS 波寬度 109.87±11.31 113.14±10.18 QT 間期 391.88±67.42 399.54±69.26 QTc 449.39±51.04 450.57±41.50 TpTe 85.65±20.18 100.83±24.56*JTp 204.49±50.72 208.77±55.35

2.3 EF 與TpTe 聯(lián)合后CHF 惡性心律失常發(fā)生預(yù)測價(jià)值

根據(jù)表1 及2 兩組之間的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，按照兩組之間的均值分別以EF=30%、TpTe=85ms 為標(biāo)準(zhǔn)分組，觀察EF、Tpte 兩指標(biāo)聯(lián)合后病人分布情況，由表3 可以看出，在EF ＜30%、TpTe ＞85ms 組中，惡性心律失常的人數(shù)為6 例，其發(fā)生率為66.67%，較EF ＞30%、TpTe ＜85ms 組的26.67%的2 倍多，且較之于其他三組病人，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，EF ＜30%、TpTe ＞85ms 組均高，P=0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

表3 兩指標(biāo)聯(lián)合分組后病人分布（n）

3.討論

有報(bào)道顯示，LVEF 與心血管死亡之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[7,8]，當(dāng)LVEF≤0.4時(shí)，1年的心血管死亡率就逐漸增加，而LVEF≤0.3時(shí)，死亡率急劇上升，可見LVEF ≤0.3 為高危病人的數(shù)值切點(diǎn)，這與本病例組中LVEF 均值相近。而在MADIT-Ⅱ研究[9]中，也以LVEF ≤0.3 為納入標(biāo)準(zhǔn)，在對急性心肌梗死后至少1 個(gè)月的病人行ICD 治療后，發(fā)現(xiàn)其死亡率下降，側(cè)面說明了LVEF ≤0.3的病人是心血管死亡的高危人群。

自從1998 年Yan 等[10]提出TpTe 開始，就一直存在TpTe正常值的爭議，但到底大于多少能稱之為延長，才能更好反映患者的跨室壁復(fù)極離散度尚無統(tǒng)一定論，大多研究結(jié)果認(rèn)為正常人在80 ～100ms。雷小紅等[11]人測量了100 例正常人的TpTe，發(fā)現(xiàn)V2 導(dǎo)聯(lián)最長，為（82.61±15.09）ms，V6 導(dǎo)聯(lián)最短，為（71.90±11.02）ms。Christian Haarmark 等人[12]觀察了101 例ST 段抬高型心肌梗死患者發(fā)現(xiàn)，隨訪22±7 個(gè)月之后，按照有無全因死亡分組，死亡組TpTe 均值為122ms，生存組TpTe 均值為102ms，提出TpTe 的切點(diǎn)為100ms。Irina Savelieva 等人[13]觀察了70 例正常人、37 例肥厚型心肌病、48 例心肌梗死存活者的TpTe，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組均值分別為（88±6）ms、（96±10）ms、（90±10）ms，與正常人相比，肥厚型心肌病患者明顯延長，心肌梗死存活者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Norikazu Watanabe 等人[14]觀察了37 例可誘發(fā)室速患者、25 例不可誘發(fā)室速患者及65例正常人的TpTe，結(jié)果顯示，三組V4導(dǎo)聯(lián)TpTe均值分別為（106.1±24.2）ms、（86.3±20.1）ms、（95.8±21.3）ms，可誘導(dǎo)室速組TpTe明顯較其他兩組延長，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ragesh Panikkath 等人[15]觀察了冠心病中猝死患者與非猝死患者TpTe 之間的差異，共有353 例猝死及342 例對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)V5 導(dǎo)聯(lián)TpTe 分別為89.4ms 和76.1ms，猝死組延長且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜上所述，TpTe 在正常人中的分布及在各種疾病中按有無心臟事件不同組別的分布，眾多研究結(jié)果仍有差異，亦無定論。本研究發(fā)現(xiàn)，在病例組患者為（100.83±24.56）ms，對照組為（85.65±20.18）ms，所以我們認(rèn)為TpTe 的切點(diǎn)為85ms，大于其時(shí)為延長，為惡性心律失常高危人群。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，分別以EF=30%、TpTe=85ms 為切點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用后運(yùn)用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析了各組的預(yù)測價(jià)值，可見在EF ＜30%、TpTe ＞85ms 組中，病人終點(diǎn)事件發(fā)生率為66.67%，是EF＞30%、TpTe ＜85ms 組26.67%的2 倍多。且較之于其他三組，EF ＜30%、TpTe ＞85ms 組均高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可見兩指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用后可以有效預(yù)測出高風(fēng)險(xiǎn)的病人，達(dá)到近67%，能有效識(shí)別惡性心律失常高危人群。本文針對CHF 人群，首次利用EF、TpTe 兩指標(biāo)聯(lián)合篩選惡性心律失常高危人群。

由于發(fā)生惡性心律失常人群的病變類型多，合并流行病因素多，預(yù)測技術(shù)雖多，但目前缺乏一個(gè)真正的金標(biāo)準(zhǔn)，所有的現(xiàn)有危險(xiǎn)分層技術(shù)及指標(biāo)應(yīng)用于臨床時(shí)，往往提供的策略是簡單的二分法，如EF ＞35%或＜35%，這樣作為區(qū)分高危和低危的界限，從而決定是否采用ICD 植入治療，這樣一來就把潛在的信息忽略掉了，EF 是34%和14%的患者會(huì)分到同一個(gè)組中，但他們的風(fēng)險(xiǎn)卻又很大不同，相似的是36%和55%的分在同一個(gè)組內(nèi)，但他們的風(fēng)險(xiǎn)明顯不同。加之不同患者有不同的臨床狀況、心臟電生理情況、EF值本身定義的局限、連續(xù)性變量的特點(diǎn)等等，使單一無創(chuàng)指標(biāo)應(yīng)用于惡性心律失常的預(yù)測時(shí)意義局限。

目前臨床試驗(yàn)中得出的危險(xiǎn)分層技術(shù)均是合適的，如SCDHeFT 研究包括了紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)，MADIT-Ⅱ研究和MUSTT 研究采用了肌酐、年齡、射血分?jǐn)?shù)等。但它們都是在特定某一人群中得出，眾所周知，CHF 病人原發(fā)病多，包括缺血性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等等，每種類型心臟病發(fā)病機(jī)理、病理生理不同，勢必導(dǎo)致預(yù)測指標(biāo)在一種疾病中有較好的預(yù)測效果，而在另一種疾病中效果不盡如人意。所以下一步在探究預(yù)測技術(shù)時(shí)，就要進(jìn)一步細(xì)分人群，爭取在某一人群發(fā)現(xiàn)特異的預(yù)測指標(biāo)，理想狀態(tài)當(dāng)時(shí)就是將來能作為本組人群的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然探索預(yù)測指標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)的路必然充滿荊棘、更需經(jīng)年累月，在此期間，聯(lián)合運(yùn)用目前指標(biāo)更好篩選高危人群將成為有效方法。