(河北大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 保定 071000)

隨著中國人口老齡化程度不斷加深，養(yǎng)老服務(wù)需求與日俱增，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式已經(jīng)不能滿足當(dāng)代老年人的養(yǎng)老需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式作為一種全新的養(yǎng)老模式，將養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，把生活照料和健康關(guān)懷融為一體，為中國在“未富先老”的背景下解決養(yǎng)老難題提供了新思路。

1 中國人口老齡化現(xiàn)狀

如今人口老齡化已成為世界趨勢。中國作為世界上人口最多的發(fā)展中國家，自1999年步入老齡化社會以來老齡化程度不斷加劇。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，中國60歲以上人口已達(dá)2.5億人，其中65歲及以上的人口約1.67億人，占總?cè)丝诘?1.9%[1]，是世界首個(gè)老年人口突破2億的國家。 與發(fā)達(dá)國家相比，中國老齡化進(jìn)程遠(yuǎn)超經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，具有基數(shù)大、差異大、發(fā)展速度快和未富先老等特點(diǎn)[2]。當(dāng)前中國正處于快速的老齡化階段，據(jù)WHO預(yù)測，21世紀(jì)中期將迎來穩(wěn)定的重度老齡化階段，屆時(shí)中國超過60歲以上的人口將占到總?cè)丝诘?5%，成為世界上老齡化最嚴(yán)重的國家之一。從老年人口結(jié)構(gòu)來看，“失能和半失能、高齡、空巢”三類人群占比極大。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果顯示，中國失能、半失能老人達(dá)4 063萬人, 約占老年人口的五分之一[3]。預(yù)計(jì)到2020年，高齡老人將達(dá)2 900萬，獨(dú)居和空巢老年人將增至約1.18億[4]。

隨著老年人口數(shù)量的不斷增長，老年人的養(yǎng)老和健康問題已經(jīng)成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)，同時(shí)也對中國的養(yǎng)老資源以及養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[5]。傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式僅能對老人進(jìn)行簡單的日常照護(hù)，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老難以達(dá)到老人醫(yī)療需求，老人一旦患病，必須在家庭、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間來回奔波，不僅不利于老人康復(fù)，也給家屬造成很大負(fù)擔(dān)。因此，解決當(dāng)下中國養(yǎng)老難題需要新思路。如何讓老年人更有尊嚴(yán)地養(yǎng)老，做到“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”安享晚年生活，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式應(yīng)運(yùn)而生?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為中國養(yǎng)老保障體系的新模式，能夠?qū)B(yǎng)老、醫(yī)療資源相結(jié)合的同時(shí)，把生活照料和健康關(guān)懷融為一體[6]，不斷推進(jìn)社會養(yǎng)老的實(shí)施，提高社會養(yǎng)老保障水平，是當(dāng)下中國解決養(yǎng)老難題的必要之選。

2 國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式

國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐較早。在20世紀(jì)中期就已有部分國家出臺了較為完善的養(yǎng)老政策，通過整合醫(yī)療資源和社會服務(wù)資源，為老人提供綜合性、持續(xù)性服務(wù)。

2.1 美國的全方位照護(hù)養(yǎng)老模式

美國全方位養(yǎng)老服務(wù)計(jì)劃 (program of all-inclusive care for the elderly, PACE) 又稱全體系老年日間照料項(xiàng)目，是一種成熟的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，其理念始于1971年，由美國舊金山中國城華人社區(qū)的On-Lok養(yǎng)老服務(wù)中心提出[7]。該模式以社區(qū)為依托，服務(wù)對象主要為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的失能、半失能老人以及55歲以上需要醫(yī)護(hù)服務(wù)的社區(qū)居民。從1990年第一家PACE中心成立發(fā)展至今，PACE在美國已經(jīng)擁有232個(gè)照護(hù)中心，覆蓋32個(gè)州，是美國諸多社區(qū)養(yǎng)老模式中接受度最高，最為成功的養(yǎng)老模式[8]。

PACE模式最大的優(yōu)勢是能很好地將短期醫(yī)療和長期照護(hù)服務(wù)相結(jié)合，為老年人提供包含日常照料、基本醫(yī)療、長期照護(hù)服務(wù)、預(yù)防保健和急救服務(wù)等在內(nèi)的“一站式”和“團(tuán)隊(duì)式”綜合性服務(wù)[9]。每個(gè)PACE中心除擁有包括醫(yī)療辦公室、康復(fù)健身房及老年人多功能活動中心等在內(nèi)的綜合養(yǎng)護(hù)環(huán)境外，均配備一支由醫(yī)療專業(yè)人士主導(dǎo)的多學(xué)科專業(yè)化隊(duì)伍，能夠?yàn)樗袇⑴cPACE的老人制定個(gè)性化照護(hù)方案，極大地滿足了老年人健康和生活需求。但PACE模式也存在一定局限性，在美國設(shè)立一家PACE中心的成本約150～500萬美金，投資回報(bào)周期較長，約4～6年[7]，因此，PACE模式的運(yùn)營資金很大程度上依賴于政府補(bǔ)貼，這也是制約推行該模式的主要因素。

2.2 瑞典的居家養(yǎng)老模式

瑞典作為典型的福利制國家，以建立高福利的社會保障制度實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療。在1950年之前，政府推行“住院式”養(yǎng)老模式，由政府出資建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者醫(yī)院，提供全部養(yǎng)老服務(wù)[10]。但這種養(yǎng)老方式環(huán)境比較封閉，不利于老年人與外界交流，導(dǎo)致其與社會生活脫軌，容易產(chǎn)生消極情緒。加之隨著老齡化進(jìn)程的加快，瑞典經(jīng)濟(jì)逐漸衰退，養(yǎng)老支出在總財(cái)政支出中的占比越來越大，政府難以支撐。因此，在1990年后，瑞典開始主張“去機(jī)構(gòu)化”，推行居家養(yǎng)老模式，倡導(dǎo)老年人在家養(yǎng)老的同時(shí)，接受各項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)[11]。

瑞典的居家養(yǎng)老服務(wù)主要包括健康和預(yù)防保健、康復(fù)治療、日常生活三部分，每項(xiàng)服務(wù)的針對人群和負(fù)責(zé)人員都不同。前者主要通過家庭健康照顧體系實(shí)現(xiàn)，有專門的醫(yī)生和護(hù)理人員提供護(hù)理服務(wù)以保持老年人健康，維持其自理能力，讓老年人盡可能長時(shí)間的在家生活。康復(fù)治療主要針對有精神障礙或者癡呆的失能或半失能老人，由政府負(fù)責(zé)為其提供照護(hù)服務(wù)。日常生活主要由居家服務(wù)管理人員負(fù)責(zé)，幫助老年人完成洗衣、做飯、購物等日?；顒?。

瑞典居家養(yǎng)老模式最大的優(yōu)勢在于其全民性，每一個(gè)公民都有權(quán)利向政府申請照護(hù)及服務(wù)[12]，法律規(guī)定養(yǎng)老服務(wù)由國家負(fù)責(zé)，政府出資為所有公民提供高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)[13]。近年來，為解決公共護(hù)理公司供給不足的問題，瑞典在居家養(yǎng)老服務(wù)上引入了市場化機(jī)制，私營護(hù)理公司日漸增多，大大緩解了公共護(hù)理公司的養(yǎng)老壓力。但瑞典的高福利養(yǎng)老制度建立在居民收入高稅收的基礎(chǔ)上，并不適用于所有國家，尤其是尚處于發(fā)展中的中國。此外，養(yǎng)老事業(yè)市場化的引進(jìn)，緩解公共供給的同時(shí)也帶來一定的競爭，企業(yè)過分追求價(jià)格對比，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，甚至發(fā)生虐待問題[14]。

2.3 英國的社區(qū)養(yǎng)老模式

英國作為老牌發(fā)達(dá)國家，1930年就已經(jīng)步入老齡化社會。同樣作為高福利國家的英國，其在養(yǎng)老模式的探索之初與瑞典相似，推行高稅收高福利全民醫(yī)療免費(fèi)制度[15]。但自1960年開始，隨著英國經(jīng)濟(jì)的衰退，政府財(cái)政赤字和居民失業(yè)率的增加，高福利社會政策造成的政府開支增加、經(jīng)濟(jì)效率受損等弊端日益顯露，英國政府開始進(jìn)行反思和改革。1990年英國頒布社區(qū)照顧，經(jīng)過三年實(shí)踐，于1993年正式推行社區(qū)照護(hù)服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)模式[16]。

英國的社區(qū)養(yǎng)老模式對老年人實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會服務(wù)部門之間的整合照料[17]，主要分為“社區(qū)內(nèi)照顧”和“由社區(qū)照顧”兩種方式。前者由政府直接干預(yù)，社區(qū)內(nèi)專業(yè)工作人員依據(jù)規(guī)范性法律制度，運(yùn)用社區(qū)資源對老人進(jìn)行規(guī)范性養(yǎng)老服務(wù)。后者主要是由家人、朋友、鄰居及社區(qū)志愿者對老人提供養(yǎng)老照顧[18]。社區(qū)照顧內(nèi)容全面而豐富，提供生活照料、物質(zhì)支援的同時(shí)注重對老年人的心理支持和整體關(guān)懷，從生理到心理滿足老年人各個(gè)層面的需求。

英國的社區(qū)養(yǎng)老模式經(jīng)過長時(shí)間的探索和發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)體系已較為完善。既有一系列的法律制度和福利政策，又有完善嚴(yán)格的監(jiān)管體系，便于政府對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，保證養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。此外全民參與度高，在英國每年有近半數(shù)的人參加志愿者活動，共同為社區(qū)養(yǎng)老事業(yè)服務(wù)。

2.4 日本的介護(hù)養(yǎng)老模式

日本在20世紀(jì)60年代進(jìn)入老齡化社會以來，在探索養(yǎng)老模式的道路上從未停下腳步。從1963年頒布的老年福祉法到1982年的老年保健法，再到1997年頒布的介護(hù)保險(xiǎn)法，日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策經(jīng)歷了免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)福利、介護(hù)服務(wù)從醫(yī)療保險(xiǎn)中剝離、成立獨(dú)立的介護(hù)保險(xiǎn)制度的一系列變更[19]。介護(hù)保險(xiǎn)法于2000年正式實(shí)施，后續(xù)日本政府又對該法案進(jìn)行了3次補(bǔ)充修訂，使介護(hù)養(yǎng)老模式更加完善。

“介護(hù)”是指介于“照顧”和“護(hù)理”之間的一種服務(wù)[20]。在日本介護(hù)服務(wù)大體包含上門介護(hù)、日間照料服務(wù)和短期介護(hù)設(shè)施入住服務(wù)等幾種服務(wù)方式[21]。上門介護(hù)是指專業(yè)護(hù)理人員到老人居住家庭，對老人提供身體介護(hù)服務(wù)和生活援助服務(wù)，如輔助進(jìn)食、洗澡、排泄、衛(wèi)生打掃及購物等。與之不同，日間照料則是指老年人主動去到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受日常照護(hù)和專業(yè)身體機(jī)能恢復(fù)訓(xùn)練。短期介護(hù)設(shè)施入住服務(wù)主要指介護(hù)老人福利型設(shè)施、介護(hù)老人保健型設(shè)施與介護(hù)療養(yǎng)醫(yī)療型設(shè)施，主要針對因自理能力差或無自理能力需要長期照護(hù)的老年人[22-23]。近年來，日本注重地域內(nèi)的介護(hù)醫(yī)療資源一體化融合，大力推行小規(guī)模多機(jī)能居家介護(hù)這一復(fù)合型介護(hù)服務(wù)模式，即以地域(中國概念上的社區(qū))為單位，為有養(yǎng)老需要的老年人提供24 h隨時(shí)介護(hù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)[24]。

日本介護(hù)養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式與傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式相比，優(yōu)勢在于由傳統(tǒng)護(hù)理模式中的“替其做”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸渥觥盵25]，更加注重發(fā)揮老年人自身剩余機(jī)能的作用，增加其在介護(hù)服務(wù)中的參與性，有助于其樹立生活信心。

介護(hù)養(yǎng)老模式以介護(hù)保險(xiǎn)法為支撐，介護(hù)保險(xiǎn)資金一半來源于個(gè)人稅收，一半由國家出資，既能保證介護(hù)保險(xiǎn)資金的穩(wěn)定性和持續(xù)性，又能有效控制醫(yī)療資金過度消耗。加之，日本大力推行社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)一步減輕了子女養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。但是由于近年來日本經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入停滯期，政府財(cái)政資金不足，介護(hù)服務(wù)費(fèi)用中個(gè)人支出部分提高。繁重的工作量和低額收入，致使介護(hù)護(hù)理人員數(shù)量逐年下降[26]。

3 國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀

3.1 國家關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的相關(guān)政策

與國外發(fā)達(dá)國家相比，中國養(yǎng)老模式改革起步較晚。2006年中國提出建立“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充”的社會服務(wù)體系[27]。2011年國務(wù)院頒布了《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五規(guī)劃”》，并在規(guī)劃中明確指出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向。2013年9月28日國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，指出“推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等加強(qiáng)合作”。2015年11月20日國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》，指出“到2017年，中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度初步建立，到2020年，中國所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)為老年人提供掛號、就醫(yī)等便利服務(wù)的綠色通道，所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，確定了中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展方向。2016年國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》指出，2020年養(yǎng)老服務(wù)市場將全面放開，養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品有效供給能力大幅提升，供給結(jié)構(gòu)更加合理，服務(wù)質(zhì)量明顯改善，群眾滿意度顯著提高，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)將成為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的新動能。同年，各省、自治區(qū)、直轄市民政廳(局)、衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)許可工作的通知》，旨在重視做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)許可工作，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)立提供便利。2017年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》，為積極開展應(yīng)對人口老齡化行動，推動老齡事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，健全養(yǎng)老體系制定規(guī)劃[28]。

3.2 國內(nèi)目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀

中國目前主要存在家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老三種養(yǎng)老模式[29]。受“養(yǎng)兒防老”傳統(tǒng)觀念影響，中國的養(yǎng)老服務(wù)一直以家庭養(yǎng)老為主。隨著長期計(jì)劃生育政策的實(shí)施，中國人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，家庭規(guī)模不斷縮小，加上外出務(wù)工人員的增加，空巢家庭數(shù)量日漸增長，家庭養(yǎng)老模式已不滿足當(dāng)今社會的養(yǎng)老需求。在上述情況下，越來越多的子女與老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。但其基本功能均定位于“養(yǎng)”，普遍存在有養(yǎng)無醫(yī)的現(xiàn)象[30]。對比家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老兩種傳統(tǒng)養(yǎng)老模式，社區(qū)養(yǎng)老模式是兩者優(yōu)點(diǎn)的結(jié)合，以老年人為中心，家庭為單位，社區(qū)為依托提供養(yǎng)老服務(wù)。白天子女將老人送至社區(qū)養(yǎng)老中心，照護(hù)人員負(fù)責(zé)照料老人的日常生活、醫(yī)療保健、精神慰藉以及文娛活動等，晚上老人再由子女接回家繼續(xù)照護(hù)。這種模式既能減輕子女養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，又能滿足老人在家居住的要求，使老人更容易接受[31]。但由于中國社區(qū)養(yǎng)老模式出現(xiàn)時(shí)間較晚，輻射范圍窄[32]，不同地區(qū)發(fā)展?fàn)顩r不同，資金來源和政策限制，因此有學(xué)者認(rèn)為，在今后的一段時(shí)間內(nèi)中國仍將以居家養(yǎng)老為主[33]。

3.3 國內(nèi)現(xiàn)行新型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式

中國的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也在不斷探索之中。目前國內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，大致可以分成以下幾種：

(1)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置診所、衛(wèi)生所(室)、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站等不同形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。常州市圩塘康樂中心是一家民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，該中心在2008年取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，創(chuàng)辦了鼎武康復(fù)醫(yī)院。院內(nèi)主要分為養(yǎng)老區(qū)和病理區(qū)兩大功能區(qū)，設(shè)置內(nèi)科、外科、老年癡呆科、康復(fù)科等科室[34]。該模式的優(yōu)點(diǎn)在于為老人提供住養(yǎng)、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)及心理慰藉等全面照護(hù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)一體化。但在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要大量的資金和專業(yè)醫(yī)護(hù)人才支持，這會給部分公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和絕大多數(shù)民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)帶來巨大的財(cái)政壓力，使得該模式難以推廣。

(2)醫(yī)院中設(shè)置養(yǎng)老床位，即醫(yī)院依托自身醫(yī)療衛(wèi)生資源，設(shè)置老年人專門科室。合肥市濱湖醫(yī)院老年科即為該種模式，在醫(yī)院建立老年病區(qū)，集醫(yī)療、護(hù)理、托老、康復(fù)、健康教育、臨終關(guān)懷六位為一體，成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的典范。該模式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)人員、設(shè)備、醫(yī)保共享，很好地消除了醫(yī)療管理和健康管理之間的障礙[35]。但目前中國大部分公立醫(yī)院土地資源緊張，而國家對醫(yī)院內(nèi)設(shè)立養(yǎng)老床位政策要求較高，加上沒有有效的激勵(lì)機(jī)制，因此阻礙了該模式的發(fā)展。

(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議的方式，由醫(yī)院安排醫(yī)護(hù)人員定期到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為患病老人進(jìn)行診治及護(hù)理，并建立治療檔案。河南鄭州第九醫(yī)院與市內(nèi)31 家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)議，根據(jù)患者不同需求提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行定期隨診[36]。這種醫(yī)養(yǎng)協(xié)議合作模式實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療資源的整合共享及優(yōu)勢互補(bǔ)，能有效減少醫(yī)院“壓床”現(xiàn)象，提高養(yǎng)老床位利用率。協(xié)議醫(yī)院一般與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者社區(qū)距離較近，一旦老人發(fā)生緊急狀況，醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)趕到現(xiàn)場進(jìn)行救助。

(4)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)社區(qū)和家庭模式?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供專業(yè)醫(yī)療人員，以上門服務(wù)的形式為社區(qū)內(nèi)高齡、獨(dú)居、失能等特殊困難老人提供包含疾病管理、康復(fù)指導(dǎo)等在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[37]。如廣州六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為需要照護(hù)的老人提供醫(yī)療康復(fù)等綜合服務(wù)，建立家庭病床，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老的結(jié)合[38]。該模式最大的優(yōu)勢在于老人足不出戶就能享受到專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，這一點(diǎn)要求家庭醫(yī)生必須具備較高的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和醫(yī)療技術(shù)。但該模式的實(shí)行需要政府主導(dǎo)外加多個(gè)部門協(xié)作才能完成，目前中國缺乏行而有效的實(shí)施政策和部門間的聯(lián)動機(jī)制，因此推廣難度較大。

(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，一些中小型醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年療養(yǎng)院、老年康復(fù)院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)。如北京市老年護(hù)理醫(yī)院由北京市化工醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來。該型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在“養(yǎng)”的基礎(chǔ)上注重“醫(yī)”的作用，解決了中小醫(yī)院來診患者數(shù)量少造成的床位空閑和醫(yī)療資源浪費(fèi)等問題的同時(shí)，有效緩解機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的壓力。

此外還包括獨(dú)立設(shè)置醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，即申請由政府或社會力量出資，建設(shè)“醫(yī)”“養(yǎng)”兼有的康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)等模式。不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式有不同特點(diǎn)，加上各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平存在差異，因此國內(nèi)不同地區(qū)所采取模式有所不同。

4 建議

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式集“養(yǎng)”和“醫(yī)”于一體，對于多病甚至失能或半失能的老年人來講，是十分理想的養(yǎng)老方式。近十幾年來中國接連出臺了一系列政策，并在多市開展了試點(diǎn)工作，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展起到了至關(guān)重要和積極的推動作用。但鑒于中國具體國情，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式尚在探索階段，還未有成熟模式，因此，結(jié)合國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成功經(jīng)驗(yàn)和中國自身探索經(jīng)驗(yàn)，提出以下建議。

4.1 家庭養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

受中國傳統(tǒng)文化影響，目前家庭養(yǎng)老模式仍是大多數(shù)老年人首選的養(yǎng)老模式。但由于中國大部分農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源匱乏，缺少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，因此據(jù)國外成功經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化中國家庭養(yǎng)老模式，應(yīng)采取以下對策。

積極推行簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式。家庭醫(yī)生能夠上門為老人提供日常診治、醫(yī)療指導(dǎo)、健康評估以及康復(fù)指導(dǎo)等多種服務(wù)，同時(shí)簽約老年人也可在上級醫(yī)院享有綠色轉(zhuǎn)診和預(yù)約就診服務(wù)[39]，從而有效緩解行動不便的老人外出就診困難的問題。政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)引導(dǎo)監(jiān)管，積極推進(jìn)和完善家庭醫(yī)生責(zé)任制的落實(shí)，建立起以家庭醫(yī)生為核心的分級診療機(jī)制，并不斷擴(kuò)大家庭醫(yī)生服務(wù)的有效供給，從而持續(xù)為老年人群提供綜合預(yù)防、保健、治療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)養(yǎng)服務(wù)[40]。制定科學(xué)的老年護(hù)理項(xiàng)目和服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)護(hù)理人員的勞動價(jià)值，充分調(diào)動其積極性。

政府應(yīng)頒布相應(yīng)的扶持政策，通過對于確實(shí)存在養(yǎng)老困難的家庭給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)和實(shí)物補(bǔ)貼，在老人醫(yī)療保健方面給予照顧。

通過媒體網(wǎng)絡(luò)等信息化平臺，開展孝敬教育，營造養(yǎng)老、助老的良好社會氛圍。加大對新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合家庭養(yǎng)老服務(wù)模式的宣傳力度，增強(qiáng)老年人對居家養(yǎng)老服務(wù)的知曉度。

4.2 社區(qū)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

社區(qū)養(yǎng)老模式是將家庭養(yǎng)老模式和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式相結(jié)合，是目前最符合中國國情和廣大老年人心理預(yù)期的新型養(yǎng)老模式，因此，推進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能夠有效應(yīng)對中國當(dāng)前養(yǎng)老難題。

首先，解決社區(qū)失能及半失能老年人、孤寡老年人、低收入老年人養(yǎng)老難和就醫(yī)難問題，應(yīng)積極推行以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以通過建立養(yǎng)護(hù)中心、家庭病床、與社區(qū)老年人群簽約等方式，建立立體化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)結(jié)構(gòu)。對社區(qū)內(nèi)有需求的失能及半失能老年人, 做好上門診療、定期體檢、護(hù)理等服務(wù)。對多數(shù)老年人，以社區(qū)和居家養(yǎng)老為主，整合服務(wù)進(jìn)社區(qū)，做好定期健康體檢、健康管理以及健康宣教等工作。在保證普遍性服務(wù)的前提下注重個(gè)性化服務(wù)的發(fā)展, 以滿足社區(qū)老年人多層次、多樣化的養(yǎng)老服務(wù)需求[41]。

其次，依托大型綜合醫(yī)院作為后盾，為簽約社區(qū)老年人提供診療技術(shù)、轉(zhuǎn)診綠色通道、專家預(yù)約掛號等服務(wù)。

最后，政府應(yīng)加大對養(yǎng)老服務(wù)的資金扶持力度，全面提高基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋程度、額度以及保障水平，進(jìn)一步滿足老年人的生活需求和醫(yī)療需求[42]。建立符合中國國情的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，為長期處于失能狀態(tài)的老年人解決基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理所需費(fèi)用，從而為失能老人能夠獲得持續(xù)性養(yǎng)老服務(wù)提供保障。

4.3 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要面向重度失能、重度失智老人的長期照護(hù)需求。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面，應(yīng)大力倡導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作的新型機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過與周邊三級醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老人進(jìn)行定期巡診，根據(jù)患者需求提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，并建立治療檔案。該模式實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與三級醫(yī)院醫(yī)療資源的整合、共享以及優(yōu)勢互補(bǔ)。建立遠(yuǎn)程診療信息平臺, 加快實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程查房、會診等功能。建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與合作醫(yī)院間的轉(zhuǎn)診綠色通道，為需要及時(shí)就醫(yī)的老年人節(jié)省轉(zhuǎn)診時(shí)間，提高就醫(yī)效率。

充足的資金來源是保證養(yǎng)老服務(wù)體系穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。政府應(yīng)加大對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼力度，同時(shí)適度放寬市場準(zhǔn)入限制，在稅收及信貸方面給予優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)社會組織、民營企業(yè)等進(jìn)行投資，建立穩(wěn)定長效的籌資機(jī)制。

加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式人才隊(duì)伍建設(shè)，鼓勵(lì)各院校設(shè)立老年護(hù)理相關(guān)學(xué)科，發(fā)展護(hù)理培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)更多更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、心理、康復(fù)等多方位老年護(hù)理人才；建立完善的資格認(rèn)證制和評定標(biāo)準(zhǔn)，提高養(yǎng)老護(hù)理人員薪資待遇和社會地位，降低人員流失率。最后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的落實(shí)需要衛(wèi)生、民政部門協(xié)作來完成，因此，規(guī)范管理體系，在相關(guān)部門間建立有效的聯(lián)合機(jī)制，加強(qiáng)部門間的溝通合作，有助于推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的發(fā)展。