王鳳霞，張云，劉可春

(齊魯工業(yè)大學(xué)(山東省科學(xué)院) 山東省科學(xué)院生物研究所，山東 濟(jì)南 250103)

2019年12月以來，在中國湖北武漢市發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病，已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。我國政府自2020年1月25日起，在全國范圍內(nèi)實(shí)行了最嚴(yán)格的防控措施以抑制病情的發(fā)展。

中醫(yī)對于此次疫情的防控方法，出現(xiàn)了不同的聲音。有些中醫(yī)專家依據(jù)不少患者出現(xiàn)嗓子干癢、干咳無痰等癥狀辯證為溫病肺熱證，建議用蓮花清瘟類藥物清瘟解毒、宣肺泄熱，或用單味金銀花、板藍(lán)根等中藥進(jìn)行預(yù)防。而北京中醫(yī)醫(yī)院的劉清泉院長則根據(jù)多數(shù)患者舌苔厚白等特征診斷為濕瘟，并建議用芳香化濕類方劑[2]。仝小林院士則認(rèn)為新冠肺炎在病性上屬于陰病，是以傷陽為主線的寒濕(瘟)疫，是感受寒濕疫毒而發(fā)病，建議在治法上要針對寒和濕，應(yīng)用辛溫解表和芳香化濕之法[3]。

本文認(rèn)為新冠肺炎可以按張仲景《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系進(jìn)行辯證施治?！秱摗肥俏覈谝徊坷矸ǚ剿幫陚?、理論聯(lián)系實(shí)際的臨床著作，兩千多年來一直指導(dǎo)著中醫(yī)臨床。下面基于《傷寒論》理法方藥理論來探討新冠肺炎的防控策略。

1 新冠肺炎應(yīng)辯證為傷寒

此次新冠肺炎(COVID-19)病人大多表現(xiàn)為發(fā)熱或不發(fā)熱、怕冷、全身乏力、肌肉酸痛、食欲差、嗓子干癢、咳嗽無痰或白痰、胸悶、心悸、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹腹瀉等癥狀。與2003年的SARS顯著不同的是，除了發(fā)熱、扁桃腺腫痛等所謂的熱象癥狀外，新冠肺炎患者其他癥狀均表現(xiàn)為寒象。雖然此次新型冠狀病毒(2019-nCoV)與2003年的SARS-CoV在基因序列上有79.5%的相似性[4]，但根據(jù)患者發(fā)病癥狀來看，顯然這兩種病毒攜帶的邪氣是截然不同的。或許正是因為這20%左右基因序列的差異，使2019-nCoV攜帶了更多的寒邪，也因而致使感染人群大都呈現(xiàn)出陽虛陰盛的寒濕之像。

從臨床癥狀來看，2019-nCoV更符合傷寒病毒的特性?！疤柌?，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”此處的“惡寒”即怕冷；“體痛”即渾身酸痛；“嘔逆”就是惡心想吐。即病人可能發(fā)熱也可能不發(fā)熱，但必然出現(xiàn)怕冷、渾身酸痛、惡心想吐、脈緊等癥狀，這屬于傷寒證。

傷寒證也可能表現(xiàn)為消化道癥狀，但這種消化道癥狀屬于兼證。冬天人體的陽氣(正氣)本應(yīng)該潛藏到體內(nèi)，以保護(hù)胃腸道行使正常的消化吸收功能。但由于體表受到外邪(例如新冠病毒)入侵后，人體陽氣需要迅速抵達(dá)人體的第一道防線——體表去奮力抗邪，所以暫時離開了消化系統(tǒng)，致使消化系統(tǒng)變成了一個“兵力”相對較薄弱的陣地。這種情況與炎熱夏季人體情況類似，夏季人體的陽氣主要分布在體表，而體內(nèi)環(huán)境相對寒濕，這也是夏季腹瀉高發(fā)的真正原因。此時如果大量飲水，過食性味偏寒涼的水果、牛奶，或吃得過飽、過好等都會加重消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，一旦超出其負(fù)荷，便會出現(xiàn)全身乏力、食欲差、惡心、嘔吐、腹脹腹瀉等脾虛癥狀。雖然很多患者臨床表現(xiàn)為上述脾虛癥狀，但這不是首發(fā)癥狀。如果病毒首先入侵胃腸道系統(tǒng)的話，兒童因脾胃虛弱更應(yīng)該成為易感人群才對，但這次肺炎疫情多數(shù)兒童顯然不屬于最易感人群。

根據(jù)病人的首發(fā)癥狀怕冷、周身酸痛乏力等，2019-nCoV應(yīng)屬于傷寒病毒范疇，被該病毒感染所致的新冠肺炎應(yīng)該辯證為傷寒。

2 新冠肺炎病機(jī)及易感人群

根據(jù)新冠病毒感染人體后的癥狀表現(xiàn)，如果進(jìn)一步用《傷寒論》六經(jīng)辯證體系進(jìn)行辯證，多數(shù)中老年人或平時感冒不容易發(fā)熱的人群大多表現(xiàn)為太少兩感證，即太陽膀胱經(jīng)和少陰腎經(jīng)同時被新冠病毒感染；而體質(zhì)相對較好、平時感冒能夠發(fā)起高燒的人群(比如兒童)則主要表現(xiàn)為太陽傷寒證或太陽傷寒變證。

按張仲景《傷寒論》理論，傷寒病毒感染人體后，病毒所攜帶的寒邪會直入太陽膀胱經(jīng)經(jīng)脈和血管，又因為太陽膀胱經(jīng)和少陰腎經(jīng)是表里關(guān)系，平素少陰腎經(jīng)能量不足的腎陽虛之人(感冒一般很難發(fā)高燒)，病毒會從膀胱經(jīng)直接傳入腎經(jīng)。因為寒傷經(jīng)脈和血管，經(jīng)脈被寒邪束住后，寒主收引，病人會表現(xiàn)為怕冷較重、渾身酸痛。太陽膀胱經(jīng)主管著人的體表，體表郁閉，汗毛孔被閉住，人體累加的熱能散發(fā)不出去，所以盡管發(fā)病之初病人可能不表現(xiàn)為發(fā)熱，但絕大多數(shù)人最終會發(fā)熱。因肺主皮毛，肺氣被郁閉，故出現(xiàn)鼻塞、干咳、呼吸不暢等癥狀。扁桃腺位于腎經(jīng)末端附近，腎經(jīng)受邪后，其能量不足以供給扁桃腺所需，扁桃腺因缺乏能量供給而引發(fā)紅腫、潰爛。另外，腎陽不足無以制水會造成人體痰水泛濫，痰水上攻頭部出現(xiàn)頭暈；上攻到肺會造成肺里積痰積水，呈現(xiàn)白肺現(xiàn)象；上攻心區(qū)造成心慌心悸，嚴(yán)重者出現(xiàn)心包積液，甚至心肺衰竭。

單純的太陽傷寒證主要表現(xiàn)為高燒、怕冷、周身酸痛乏力、惡心等癥狀。對于那些平素肺氣虛，肺里有寒濕痰飲的人(遇寒容易咳嗽)，太陽膀胱經(jīng)感受寒邪后，其首發(fā)癥狀也會表現(xiàn)為干咳無痰，并進(jìn)一步發(fā)展為白痰、胸悶氣喘、呼吸困難等癥狀。如前所述，對于那些平素脾胃比較虛弱、或者此次被病毒感染后護(hù)理不當(dāng)?shù)娜藖碚f，太陽膀胱經(jīng)受新冠病毒感染后，會很快傳入太陰脾的胃腸道系統(tǒng)，出現(xiàn)全身乏力、食欲不好、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等癥狀。

因為肺與大腸表里關(guān)系，當(dāng)肺氣被郁閉、肺內(nèi)痰飲比較重時，大腸蠕動會變差，后期就會出現(xiàn)便秘(此為少陰便秘，一開始怕冷不怕熱，不口渴)。大腸完全梗阻后會進(jìn)一步化熱，手腳熱，并進(jìn)而影響到肺功能以及其他臟器，出現(xiàn)熱厥及深度昏迷，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。

所以腎精不足、經(jīng)脈氣血不足或有基礎(chǔ)病的中老年人是這次新冠肺炎的高危人群。而多數(shù)兒童因為腎精充足，經(jīng)脈氣血旺盛，能夠抵御住病毒的入侵，所以不太容易被感染，即便被傳染癥狀也較輕。但對于那些喜食冷飲、水果，或感冒發(fā)熱后經(jīng)常需要輸液的兒童和年輕人，因他們平素脾胃比較虛弱、經(jīng)脈氣血不足或肺氣較虛、肺內(nèi)比較寒濕(形寒飲冷則傷肺)，也可能成為易感人群。

3 病毒傳播途徑及疑似人員的判定標(biāo)準(zhǔn)

對于新冠病毒傳播途徑，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》認(rèn)為主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播[1]。但根據(jù)《傷寒論》介紹的病邪由體表及里的傳變規(guī)律，我們認(rèn)為2019-nCoV可能通過飛沫和隨風(fēng)進(jìn)行傳播。除了通過飛沫從呼吸道進(jìn)行傳播外，另一條重要傳播途徑是病邪隨風(fēng)從后背、后腦勺等太陽膀胱經(jīng)穴位入侵人體，特別需要注意的是避免出汗時遇風(fēng)。對于那些脾胃虛弱的人，如果衣著單薄，病邪甚至?xí)S風(fēng)直接從肚臍眼侵入體內(nèi)，這種人的首發(fā)癥狀可能表現(xiàn)為胃腸道感冒型，但是大便無異味，不同于細(xì)菌感染?！秲?nèi)經(jīng)》云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時”，鑒于此，建議開窗通風(fēng)時人一定要避開風(fēng)。

對于新冠肺炎疑似人員臨床癥狀的判定，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[1]主要依據(jù)“發(fā)熱和/或呼吸道癥狀”及肺炎影像學(xué)等進(jìn)行排查。但按《傷寒論》的判定標(biāo)準(zhǔn)，沒有發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，病人依然可以判定為新冠肺炎疑似人員。因為仲景對傷寒病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者”，即不管是否發(fā)熱，只要出現(xiàn)怕冷、渾身乏力酸痛、惡心、脈緊等癥狀即可認(rèn)定為疑似人員，而不能以發(fā)不發(fā)熱、或是否出現(xiàn)呼吸道癥狀作為判定依據(jù)。而且病毒傳染性最強(qiáng)的階段往往出現(xiàn)在病人發(fā)熱之前，因為根據(jù)《傷寒論》理論，病人初期發(fā)熱的過程正是人體內(nèi)的正氣(相當(dāng)于西醫(yī)所說的免疫系統(tǒng))與邪氣(比如新冠肺炎病毒)較量的過程，病毒一旦被免疫系統(tǒng)攻打過，其感染能力可能會在某種程度上被削弱。鑒于目前確診患者核酸陽性檢出率只有30%～50%，王辰院士呼吁根據(jù)臨床診斷納入病例[5]的嚴(yán)峻形勢，按《傷寒論》對傷寒病的判定標(biāo)準(zhǔn)納入新冠肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為迫切。

4 新冠肺炎的治療策略

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》，新冠肺炎病人發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少[1]，而不表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)量的明顯升高，這意味著病人多不伴隨細(xì)菌感染。按《傷寒論》理論，病人在發(fā)病之初發(fā)高燒時，正是正氣與病邪交戰(zhàn)、企圖將病邪趕出體外的過程。發(fā)病初期的病人如果能夠發(fā)高燒，又沒有明顯的怕熱、口渴、便秘等熱象癥狀或沒有明顯的細(xì)菌感染跡象，說明病人的免疫功能比較強(qiáng)大，不易按真正的熱證處理。發(fā)病初期出現(xiàn)的嗓子干癢、干咳無痰，也多是因為病邪糾纏住了腎經(jīng)的能量，扁桃腺得不到腎經(jīng)能量供給而造成的虛證。病人的腹瀉也多是因為胃腸道能量不夠造成的寒瀉，而并非細(xì)菌感染，因為病人白細(xì)胞數(shù)量未見明顯升高跡象。所以，病人的高燒、扁桃腺紅腫、咳嗽、腹瀉實(shí)際上不是真正的炎癥，不宜用輸液消炎的方式進(jìn)行治療。新冠肺炎病人在未進(jìn)入MODS之前，大都呈現(xiàn)出一派“陽虛陰盛”的寒濕之像。對于此類疾病的治療，張仲景提出的治療原則是：陽虛陰盛，汗之則愈，下之則死。無論病人發(fā)熱時體溫多高，只要有怕冷癥狀出現(xiàn)，其治療就應(yīng)該因勢利導(dǎo)以促其微發(fā)汗或利尿為主(發(fā)汗藥亦能促進(jìn)利尿)，使病毒隨汗或尿被攻出來。切忌使用輸液、消炎藥、飲食寒涼等人為促使病毒由體表或由經(jīng)入腑的方式，這都可以認(rèn)為是不當(dāng)?shù)摹跋隆狈?，極容易變生仲景所說的“下之則死”的危重癥。若病人到MODS階段出現(xiàn)嚴(yán)重便秘、“腹?jié)M硬痛”、“手足熱”等明顯實(shí)證熱象時，需要急下存陰，以提高生存概率。

4.1 輕癥患者的治療策略

對于疑似、確診輕癥患者，比如怕冷、渾身酸痛、鼻塞、發(fā)熱，或輕微咳嗽，或惡心、嘔吐、腹脹腹瀉等癥狀者，只要存在怕冷現(xiàn)象，不管是否發(fā)熱，均可依據(jù)“汗之則愈”的治療原則，通過各種溫陽的方式因勢利導(dǎo)地促進(jìn)身體微發(fā)汗得到愈。如蔥姜大棗湯食療方，在此方中，姜、棗溫胃補(bǔ)血、調(diào)和營衛(wèi)，使胃氣得復(fù)，營衛(wèi)之氣得補(bǔ)，對于蔥白，《神農(nóng)本草經(jīng)》內(nèi)有“主傷寒，寒熱，出汗，中風(fēng)，面目腫”，蔥白促發(fā)汗，祛傷寒寒熱。汗毛孔一開，全身微微出汗，病毒隨汗或尿而被排出體外(提壺揭蓋，一般汗毛孔打開后，尿量也會增多)。盡管只是一個簡單的食療方，由于符合仲景“陽虛陰盛，汗之則愈”的治療原則，可以嘗試用來預(yù)防和治療新冠肺炎的輕癥患者。

除了蔥姜大棗湯食療方，對于表現(xiàn)為脈浮緊的新冠肺炎疑似或確診輕癥患者，還可以服用以麻黃湯為主的方劑；對于脈不浮反沉者，尤其是中老年病患，也可以考慮以麻黃附子細(xì)辛湯為主進(jìn)行加減。麻黃附子細(xì)辛湯是治療少陰陽虛傷寒在經(jīng)的方，剛發(fā)病即發(fā)高燒的人或不發(fā)熱的人均適合，主要針對癥狀就是怕冷嚴(yán)重、渾身酸痛、嗓子干癢疼痛等。

4.2 重癥患者的治療策略

對于呼吸困難、肺里出現(xiàn)牛奶樣白痰的危重癥患者，可以考慮用仲景小青龍湯加減方。對于干咳無痰或白痰、胸悶氣喘、發(fā)熱、惡心、腹瀉或輕度便秘等相對輕癥者，也可以考慮直接用仲景小青龍湯方。

《傷寒論》小青龍湯條文之一：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！毙∏帻垳饕m應(yīng)證是外有寒，表不解(故怕冷)；內(nèi)有飲，上焦心肺有濕痰冷飲(故頭暈惡心、咳嗽無痰或白痰、心慌心悸等)。不僅適用于新冠肺炎輕癥患者，對于上焦痰濕重即肺內(nèi)有白痰，甚至呈現(xiàn)白肺現(xiàn)象的危重癥患者也應(yīng)該適用。因為小青龍湯在溫腎散寒的同時，能夠?qū)⑿姆螀^(qū)的痰水直接導(dǎo)入膀胱以尿的形式排出體外，在這個過程中將病毒一并驅(qū)逐出體外而痊愈，其效果可能大大優(yōu)于人工洗肺。

另外，建議已治愈的新冠肺炎患者，但仍伴有胸悶氣喘癥狀的，只要有白痰，也可以服用小青龍湯加減方，以防止引發(fā)哮喘、冠心病等慢性疑難雜癥。對于便秘、高燒、昏厥的綜合征病人，張仲景建議用大承氣湯急下存陰，通常只要大便能瀉出來，人就有希望保命。對于因用藥不當(dāng)造成的頭暈頭痛、惡心、食欲不振、口苦、一陣發(fā)熱一陣?yán)涞劝Y狀者，建議用仲景小柴胡湯方，也可以選用中成藥小柴胡顆粒，干咳者可以考慮用青(白)蘿卜煮水沖服。由于少年兒童是少陽體質(zhì)，該方對于這類人群尤為適合。

《傷寒論》的方子是通過發(fā)汗、利尿、通便、和解等方式將病邪攻打出來，在治療像新冠肺炎這類病毒感染性疾病中不僅具有起效快、癥狀改善明顯、無副作用和后遺癥等顯著效果，還能進(jìn)一步改善病人體質(zhì)，達(dá)到治病防病的目的。

5 病人護(hù)理策略

對于新冠肺炎患者的護(hù)理，很多專家學(xué)者建議多喝水、多吃新鮮蔬菜和水果、補(bǔ)充牛奶和雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)等[6]，但這類建議往往被仲景看作是禁忌。近期在網(wǎng)上接觸了幾例新冠肺炎疑似患者，他們大都表現(xiàn)為不想喝水，有些人表現(xiàn)為腹瀉、惡心或嘔吐，有些人表現(xiàn)為心慌心悸等，這些癥狀的出現(xiàn)與護(hù)理不當(dāng)有很大關(guān)系。

關(guān)于飲水的問題，桂林本《傷寒雜病論》有專門的描述：“凡得時氣病，至五六日而渴欲飲水，飲不能多，不當(dāng)與也，何者？以腹中熱尚少，不能消之(注：便更與人作病也)。至七八日，大渴欲飲水者，猶當(dāng)依證而與之。與之時常令不足，勿極意也(注：言能飲一斗，與五升)。若飲而腹?jié)M，小便不利，若喘若噦。不可與之也。若忽然大汗出，是為自愈也?！币簿褪钦f，凡是得瘟疫等流行性傳染病時，到五六天病人想飲水但又飲不多時，此時不能飲水，因為病人腹內(nèi)熱量很少，不能消化掉水分(若強(qiáng)行飲水，反而會致病)。到七八天病人非常口渴想飲水時，也應(yīng)該根據(jù)病情酌情給水，只供一半水量，不能喝足。如果病人飲水后腹脹、小便困難、氣喘、急吐，則不能供水。如果病人飲水后突然出大汗，這意味著病人要康復(fù)了。

關(guān)于食用水果、牛奶及吃飽、吃好的問題，仲景在《傷寒論》服藥禁忌里明確提出忌生冷、黏滑、肉等。其中“生冷”就包括性味寒涼的水果蔬菜以及性偏寒的螃蟹、牛奶等，另外性味偏寒涼的東西大都具有滑腸作用，容易引起腹瀉。

根據(jù)《傷寒論》，人感冒后，體內(nèi)的陽氣被迅速轉(zhuǎn)移到體表去奮力抗邪，暫時沒有太多的“兵力”照顧“大后方”，這時候脾胃腎的能量就顯得不足，調(diào)動不出更多的能量來消化吸收食物或?qū)⒑冗M(jìn)肚子里多余的水分氣化掉。特別是對于這次新冠肺炎病毒，其攜帶的寒邪在發(fā)病之初就消耗了大量腎經(jīng)能量。此時如果通過飲水或輸液等方式攝入大量的水，脾腎就釋放不出足夠的能量將多余的水分氣化掉，水就會停留在體內(nèi)變成死的痰水，從而加重心肺、膀胱等臟器的代謝負(fù)擔(dān)，造成本不該出現(xiàn)的危重癥。體質(zhì)相對較好的人如果此時吃的過于寒涼、過飽或過于豐盛，也容易出現(xiàn)腹瀉(過于寒涼)或者便秘(過飽、過好)等癥狀。從這里也不難看出此次新冠肺炎很多病人表現(xiàn)的腹脹腹瀉、小便難、氣喘、嘔吐、心悸等癥狀與過食寒涼和過量飲水不無關(guān)系。比較適合的保健方法就是張仲景反復(fù)強(qiáng)調(diào)的“以米粥養(yǎng)胃”，以護(hù)顧人的后天之本。鑒于本次肺炎是傷寒癥狀，可以在粥里加點(diǎn)生姜、肉桂粉、大棗、紅糖類的東西以補(bǔ)充能量和津液。

6 結(jié)語

2003年SARS肆虐時，作為當(dāng)年第一批診治 SARS 的定點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)方大師鄧鐵濤所在的廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接診的73例患者全部治愈出院，創(chuàng)造了患者零死亡、零轉(zhuǎn)院、零后遺癥，本院醫(yī)護(hù)人員無一人感染的成績[7]。鄧?yán)贤瞥龅念A(yù)防“非典”藥方還創(chuàng)造了北京一兩萬多工人的建筑工地?zé)o一人感染的奇跡。以仲景《傷寒論》理法方藥理論為指導(dǎo)的經(jīng)方，在像SARS和新冠肺炎這類的流行性傳染病預(yù)防和救治中所能發(fā)揮的作用是當(dāng)下的時方很難取代的。新冠肺炎對人類來說是一場災(zāi)難，但若能從仲景《傷寒論》中發(fā)掘出治療疫情的寶貴經(jīng)驗，于我們來說將是不幸中的萬幸，因為這不僅能為此次肺炎疫情的防控提供指導(dǎo)意見，還能為以后類似流行性傳染病的防控起到一定的借鑒作用。