孫華君 魏明月 于廣軍

摘 要 在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療模式中，云藥房的運(yùn)行是實(shí)現(xiàn)多途徑藥品配送、方便患者的重要舉措。本文介紹云藥房藥品配送模式及其對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)院藥房工作模式和藥品監(jiān)管帶來的影響。

關(guān)鍵詞 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 云藥房 藥品配送

中圖分類號(hào)：R197.6； R952 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2020）17-0006-03

*基金項(xiàng)目：①國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（71874110）；②國(guó)家自然科學(xué)基金重大研究計(jì)劃項(xiàng)目（91846302）；③上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)計(jì)劃資助項(xiàng)目（2016ZB0305-01）

The medicine delivery mode of cloud pharmacy in the internet hospital*

SUN Huajun， WEI Mingyue， YU Guangjun**

（Department of Pharmacy， Shanghai Childrens Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT The operation of “cloud pharmacy” （online pharmacy） is an important measure to achieve multi-channel medicine delivery and convenient pharmacy service to patients in the diagnosis and treatment mode of the internet hospital. This article briefly introduces the mode of medicine delivery in cloud pharmacies and its impact on the work mode of traditional hospital pharmacies and the medicine supervision.

KEy WORDS internet hospital； cloud pharmacy； medicine delivery

近年來，隨著國(guó)家和各地發(fā)布一系列關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的政策，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展明顯加快。在此背景下，藥學(xué)部門藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型勢(shì)在必行[1-2]。2020年新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生后，國(guó)家衛(wèi)生和健康委員會(huì)連續(xù)發(fā)文強(qiáng)調(diào)，要充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，助力疫情的科學(xué)、精準(zhǔn)防控。2020年2月，中國(guó)智慧藥學(xué)聯(lián)盟專家組發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎疫情下加快開展智慧藥學(xué)服務(wù)的專家共識(shí)（第一版）》[3]，建議加快推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)智慧云藥房系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)門診電子處方調(diào)劑藥學(xué)服務(wù)流程，確保藥品配送準(zhǔn)確、及時(shí)和充分，盡可能預(yù)防和降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

在傳統(tǒng)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，處方審核、藥品調(diào)劑和用藥指導(dǎo)等工作由門診藥房一個(gè)部門完成。而在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，這些工作可由不同部門分段協(xié)同完成，如在線處方審核由一個(gè)團(tuán)隊(duì)完成，藥品調(diào)劑、調(diào)配由另一個(gè)團(tuán)隊(duì)完成，藥品配送再由另外團(tuán)隊(duì)承擔(dān)，用藥指導(dǎo)及其疑問解答還可再有另外團(tuán)隊(duì)承擔(dān)，即由云藥房承擔(dān)傳統(tǒng)實(shí)體藥房的工作。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房可充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和二維條形碼等信息化技術(shù)手段，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品的采購、物流、調(diào)劑和配送等全流程進(jìn)行信息化管理，實(shí)現(xiàn)處方信息和藥品消費(fèi)信息的互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享和全程精準(zhǔn)化物流狀態(tài)定位，形成藥品流通全過程閉環(huán)管理。

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療模式下，常見病或慢性病患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)發(fā)出在線就醫(yī)申請(qǐng)，在線醫(yī)師接診后根據(jù)患者病情開具在線電子處方，處方經(jīng)藥師在線審核通過后推送給患者，患者再在線選擇線上配送、線下自取或社會(huì)藥房取藥等購藥和配送方式，并完成相應(yīng)費(fèi)用支付。藥師可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)在線提供語音、圖文等多種形式的用藥指導(dǎo)和咨詢服務(wù)[4-5]，也可利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)用藥隨訪系統(tǒng)收集、匯總患者的用藥反饋信息，形成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)全流程閉環(huán)管理。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房的藥品配送模式

從患者的角度看，藥品配送是獲得藥品的關(guān)鍵步驟，是完成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)的“最后一公里”。如何滿足患者多種多樣的藥品配送需求，是提高患者互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)體驗(yàn)度的重要保障。傳統(tǒng)的藥品采購、物流、調(diào)劑、配送模式存在程序繁復(fù)、耗時(shí)長(zhǎng)、效率低等弊端，已經(jīng)無法滿足當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時(shí)代的發(fā)展需求?；诨ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房的藥品配送新服務(wù)模式的建立，有助于提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品供應(yīng)的效率、精準(zhǔn)度和適應(yīng)性（如疫情防控時(shí)期的藥品供應(yīng)）?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房可提供以下4種在線電子處方藥品配送方式：

1）院內(nèi)取藥?；颊呷?shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房，由藥房的藥師調(diào)劑發(fā)藥。這與目前在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)的情況完全相同，患者與藥師有面對(duì)面的交流機(jī)會(huì)。

2）配送到家。現(xiàn)主要有兩種方式：一種是在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房完成藥品調(diào)劑，然后委托有資質(zhì)的第三方物流配送企業(yè)配送到患者家（或指定地點(diǎn)），多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房采用該方式；另一種是由與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有合作關(guān)系的第三方醫(yī)藥物流配送企業(yè)直接完成調(diào)劑并配送到患者家，目前已有多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房采用該方式。

3）藥店取藥?；颊叩阶约哼x定的實(shí)體社區(qū)藥店或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥。藥品可由社區(qū)藥店或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房直接供應(yīng)，也可由第三方醫(yī)藥物流配送企業(yè)配送而來，患者與藥師有面對(duì)面的交流機(jī)會(huì)。

4）藥店配送。由社區(qū)藥店（或具備資質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)藥店，也可是第三方醫(yī)藥物流配送企業(yè)）單獨(dú)配送到患者家（或指定地點(diǎn)）。

藥品配送方式與在線電子處方信息的傳送、藥品費(fèi)用的結(jié)算節(jié)點(diǎn)密切相關(guān)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院收取藥品費(fèi)用，患者在線支付（這也適用于醫(yī)?；颊?，目前已有多個(gè)省、市支持醫(yī)保賬戶脫卡支付）。然后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將在線電子處方信息傳送到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房，或者與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有合作關(guān)系的實(shí)體社區(qū)藥店或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、或第三方醫(yī)藥物流配送企業(yè)，患者再在這些地方取藥或等藥品配送到家。若患者選擇到實(shí)體社區(qū)藥店取藥，或者委托社區(qū)藥店或網(wǎng)絡(luò)藥店、或第三方醫(yī)藥物流配送企業(yè)將藥品配送到家，則可能需與這些藥店或物流配送企業(yè)結(jié)算藥品費(fèi)用，這種模式的推廣受到醫(yī)保結(jié)算覆蓋范圍的影響。

2 云藥房藥品配送模式是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)院藥房工作模式的革新

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房不僅儲(chǔ)存了藥師與醫(yī)師的溝通記錄，還能存儲(chǔ)藥品調(diào)劑過程中二維條形碼掃描核對(duì)的數(shù)據(jù)信息[6]，同步記錄藥品追溯碼和患者相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)藥品從生產(chǎn)流通到患者使用全過程可追溯的管理目標(biāo)。藥品的調(diào)劑、配送和追溯信息上傳至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，監(jiān)管部門、藥品調(diào)劑機(jī)構(gòu)以及醫(yī)師、藥師和患者均可查詢。藥品由第三方配送交接時(shí)，通過二維條形碼掃描核實(shí)患者的身份、核對(duì)藥品，保證藥品配送正確。應(yīng)根據(jù)在線電子處方內(nèi)容打印藥品調(diào)配清單、包括用藥說明，連同藥品一起交于患者，保證用藥安全。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房的信息可直接與醫(yī)藥物流配送企業(yè)對(duì)接，在線電子處方信息直接傳送到醫(yī)藥物流配送企業(yè)，藥品通過專業(yè)的配送渠道直接送達(dá)患者手中。這改變了傳統(tǒng)的醫(yī)院藥品調(diào)配模式，即：醫(yī)院訂購藥品，藥企通過物流企業(yè)配送至醫(yī)院藥庫，然后醫(yī)院藥庫將藥品運(yùn)送到門診藥房，由門診藥房藥師按醫(yī)師處方調(diào)劑、分發(fā)藥品給患者?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房的藥品由醫(yī)藥物流配送企業(yè)直接配送到患者手中，這種模式是對(duì)原醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈模式的革新。將來還可通過互聯(lián)網(wǎng)區(qū)塊鏈技術(shù)，提高數(shù)據(jù)安全性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院開具的處方經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)安全流轉(zhuǎn)，患者到社區(qū)藥店取藥或由社區(qū)藥店將藥品配送到患者手中。

由第三方醫(yī)藥物流配送企業(yè)直接配送藥品模式的優(yōu)點(diǎn)包括：①減少藥品到患者手中的環(huán)節(jié)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房與藥企信息聯(lián)通，由醫(yī)藥物流配送企業(yè)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)師處方直接調(diào)劑并將藥品配送到患者手中，既可節(jié)減藥品的物流成本和周轉(zhuǎn)時(shí)間，又有利于藥企通過處方大數(shù)據(jù)分析進(jìn)行相關(guān)決策。②減少醫(yī)院藥品儲(chǔ)存，同時(shí)減少藥房窗口工作量，使更多的藥師得以從事其他專業(yè)技術(shù)服務(wù)，專心于處方審核和用藥咨詢，保證患者正確用藥、提高治療成效，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)加快轉(zhuǎn)型。③促進(jìn)服務(wù)行業(yè)領(lǐng)域的細(xì)分。醫(yī)院做好專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)工作，藥品配送等其他工作由更專業(yè)的相關(guān)企業(yè)和機(jī)構(gòu)承擔(dān)，提高全社會(huì)資源配置效率。

3 云藥房藥品配送模式有利于藥品全程監(jiān)管

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及其云藥房的完整數(shù)據(jù)鏈也有利于提高監(jiān)管成效。在線電子處方附加電子簽名后的保密性進(jìn)一步增強(qiáng)，偽造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線電子處方幾乎不可能[7]，在線電子處方的合法性遠(yuǎn)比實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紙質(zhì)處方更容易查證和全流程追溯。

《中華人民共和國(guó)藥品管理法》（2019年修訂）第六十一條規(guī)定：“麻醉藥品、精神藥品等特殊管理的藥品不得在網(wǎng)絡(luò)上銷售?！边@是對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)而非實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線電子處方由實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房調(diào)劑且患者在此藥房取藥的，未來應(yīng)考慮在慢性病治療過程中允許醫(yī)師開具麻醉藥品和精神藥品，以方便居家照護(hù)患者的治療，至少在第二類精神藥品的使用上可“網(wǎng)開一面”?！堵樽硭幤泛途袼幤饭芾?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第442號(hào)）第三十一條規(guī)定：“經(jīng)所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，實(shí)行統(tǒng)一進(jìn)貨、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一管理的藥品零售連鎖企業(yè)可以從事第二類精神藥品零售業(yè)務(wù)”。按照現(xiàn)行的行業(yè)規(guī)范理解，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線電子處方外流至社區(qū)藥店屬于銷售行為，為當(dāng)前藥品管理法規(guī)所禁止?；颊弑仨殤{紙質(zhì)的醫(yī)師處方（手寫或采用醫(yī)院信息系統(tǒng)打?。┓侥芫€下取藥，這才符合當(dāng)前的管理規(guī)定。實(shí)質(zhì)上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線電子處方與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紙質(zhì)處方具有同等效力，需對(duì)藥品管理法規(guī)相關(guān)條款進(jìn)行適當(dāng)解釋甚至補(bǔ)充。歐美國(guó)家的社區(qū)藥店承擔(dān)著絕大部分醫(yī)師處方、包括麻醉藥品和精神藥品的調(diào)配，可以借鑒。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)和運(yùn)行將促進(jìn)藥品監(jiān)管的完善?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線電子處方及其調(diào)劑、配送記錄可供相關(guān)各方在線查詢，實(shí)現(xiàn)藥品流通全過程的可追溯。

藥品流通全過程的可追溯能顯著提高藥品管理的效率。藥品追溯碼記錄大數(shù)據(jù)的全面應(yīng)用，使藥品監(jiān)管部門傳統(tǒng)的對(duì)醫(yī)院藥房、社區(qū)藥店藥品的諸如抽樣檢測(cè)等實(shí)物監(jiān)管方式轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)它們藥品供應(yīng)行為的管理方式，即檢查它們的執(zhí)業(yè)是否符合規(guī)范即可：所有藥品均須通過藥品陽光采購平臺(tái)采購，集中監(jiān)管藥品陽光采購平臺(tái)配送的藥品質(zhì)量；規(guī)范藥品調(diào)劑流程，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。所有藥品追溯碼記錄均與患者信息關(guān)聯(lián)，杜絕了藥品非法渠道的存在。曾經(jīng)發(fā)生的個(gè)別藥店套用醫(yī)保費(fèi)用購買非醫(yī)保藥品的行為也將絕跡，一個(gè)藥品追溯碼被不同機(jī)構(gòu)記錄2次，監(jiān)管平臺(tái)會(huì)立即報(bào)警。

4 云藥房藥品配送模式可促進(jìn)分級(jí)診療、醫(yī)藥分業(yè)的早日實(shí)現(xiàn)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房的藥品配送服務(wù)極大地方便了患者，是對(duì)當(dāng)前實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品調(diào)劑模式的重大革新，預(yù)計(jì)今后委托第三方醫(yī)藥物流配送企業(yè)進(jìn)行藥品調(diào)劑和配送將成為常態(tài)。實(shí)際上，對(duì)居家腹膜透析患者，將醫(yī)院處方信息傳送到醫(yī)藥物流配送企業(yè)、再由醫(yī)藥物流配送企業(yè)將藥品配送到患者家的服務(wù)已實(shí)施多年，深受患者歡迎。實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方外流和外配也不存在法規(guī)方面的問題和信息障礙，未來醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診部門專注于診斷和開具處方、藥品調(diào)劑和配送主要由第三方醫(yī)藥物流配送企業(yè)承擔(dān)的局面將逐步形成[8]，這有利于進(jìn)一步優(yōu)化分級(jí)診療服務(wù)，亦有利于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房將藥品的采購、調(diào)劑和配送獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)，有利于區(qū)域藥學(xué)中心的建立與發(fā)展，推動(dòng)藥學(xué)部門業(yè)務(wù)的分工細(xì)化，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)型發(fā)展?；颊呷∷幱谐浞值淖灾鬟x擇權(quán)，社區(qū)藥店、第三方醫(yī)藥物流配送企業(yè)的藥品調(diào)劑和配送服務(wù)將得到充分發(fā)展?？煽紤]成立區(qū)域醫(yī)保藥房，落實(shí)醫(yī)保用藥政策[9]，優(yōu)先供應(yīng)國(guó)家集中帶量采購的中標(biāo)藥品，進(jìn)一步緩解看病貴問題。應(yīng)整合區(qū)域內(nèi)用藥信息，某些罕見病用藥可通過此途徑供應(yīng)，以解決某個(gè)具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)因消耗不確定而短缺或積壓過期的問題。

適宜的藥品配送模式是實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”目標(biāo)的關(guān)鍵，也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能夠持續(xù)、深入發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房的藥品配送模式亦是醫(yī)藥物流配送企業(yè)的一個(gè)發(fā)展機(jī)遇，既可服務(wù)于多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，又能參與更多的藥學(xué)服務(wù)，通過提供更多的附加值服務(wù)，進(jìn)一步促進(jìn)企業(yè)發(fā)展?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房的藥品配送模式還將促進(jìn)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的處方外流到醫(yī)保定點(diǎn)藥店。至于可能存在的某些風(fēng)險(xiǎn)，可以通過區(qū)塊鏈等新技術(shù)、新方法來予以控制。

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