（..四川行政學(xué)院，四川成都 6007）

內(nèi)容提要：構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的公共衛(wèi)生治理體系，是國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要內(nèi)容，是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的基石和必由之路。從整體性治理視角健全適宜的公共衛(wèi)生治理體系，才能在復(fù)雜多變的環(huán)境中發(fā)揮健康風(fēng)險(xiǎn)前瞻治理的堤防作用，更好地應(yīng)對(duì)未來(lái)的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。新時(shí)代整體性治理視角下公共衛(wèi)生治理體系的內(nèi)涵，提出了公共衛(wèi)生治理體系建設(shè)應(yīng)滿足覆蓋健康危險(xiǎn)因素的要求，依據(jù)有利于對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行“監(jiān)測(cè)-干預(yù)-應(yīng)急-治療”的運(yùn)行邏輯展開(kāi)。構(gòu)建三位一體公共衛(wèi)生治理體系新框架，三位一體即“目標(biāo)定位-系統(tǒng)結(jié)構(gòu)-現(xiàn)實(shí)操作”，通過(guò)整體性的目標(biāo)定位，在系統(tǒng)結(jié)構(gòu)中提升公共衛(wèi)生治理體系的運(yùn)行效率。

公共衛(wèi)生通過(guò)有效抵御健康風(fēng)險(xiǎn)、避免和減輕疾病損害，在保障公共安全、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展等方面作用巨大，是維護(hù)政府公信力與提升國(guó)際形象的重要保障。2017年10月，中國(guó)共產(chǎn)黨第十九次全國(guó)代表大會(huì)報(bào)告中提出：“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。”為深入貫徹落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略，圍繞“大健康觀”的理念，我國(guó)在健康法制建設(shè)、體制改革、機(jī)制建設(shè)等方面采取了諸多措施。黨和政府一直堅(jiān)持“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位”的理念，包括把生物安全風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的與健康相關(guān)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)納入決策視野，作為國(guó)家總體安全的重要組成部分。在國(guó)家戰(zhàn)略層面，公共衛(wèi)生體系建設(shè)和公眾健康始終得到高度重視。

2019年10月，中國(guó)共產(chǎn)黨第十九屆四中全會(huì)通過(guò)了 《中共中央關(guān)于堅(jiān)持和完善中國(guó)特色社會(huì)主義制度推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問(wèn)題的決定》，該決定為我國(guó)公共衛(wèi)生治理體系提出了總體要求和政策設(shè)想。其中第八部分“堅(jiān)持和完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的民生保障制度，滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要”中指出，“強(qiáng)化提高人民健康水平的制度保障。堅(jiān)持關(guān)注生命全周期、健康全過(guò)程，完善國(guó)民健康政策，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障水平。加強(qiáng)公共衛(wèi)生防疫和重大傳染病防控，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度”。這成為我國(guó)公共衛(wèi)生治理體系創(chuàng)新和探索的綱領(lǐng)性指引。作為國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要內(nèi)容，如何有效推進(jìn)公共衛(wèi)生治理創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化就成為一個(gè)急需回應(yīng)的現(xiàn)實(shí)議題。

一、問(wèn)題的提出：公共衛(wèi)生治理體系的碎片化困境

公共衛(wèi)生的原意為Public health，即公眾健康，其內(nèi)涵已成為健康國(guó)家(地區(qū)）的基礎(chǔ)。［1］世界衛(wèi)生組織的研究表明，公共衛(wèi)生的整體投入產(chǎn)出比可達(dá)1∶5.5。實(shí)踐證明，公共衛(wèi)生投入少、產(chǎn)出高、時(shí)效長(zhǎng)、惠及全體社會(huì)成員，世界各國(guó)都應(yīng)將公共衛(wèi)生放到首要地位。［2］前些年，由于我國(guó)的科層制組織結(jié)構(gòu)與條塊分割的管理模式、僵化的行政運(yùn)行體制和機(jī)制、弱勢(shì)的政治與行政監(jiān)督制度等特殊因素，導(dǎo)致在健康治理領(lǐng)域中出現(xiàn)了中國(guó)式碎片化治理形態(tài)。我國(guó)始終堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和疾病預(yù)防控制體系的改革，且在2003年的非典暴發(fā)后開(kāi)展了長(zhǎng)達(dá)七年的公共衛(wèi)生體系和能力建設(shè)，在禽流感應(yīng)對(duì)和埃博拉疫情抗擊中表現(xiàn)出色。［3］然而，公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革發(fā)展滯后于經(jīng)濟(jì)和其他社會(huì)事業(yè)發(fā)展，公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀與人民日益增長(zhǎng)的健康需要不適應(yīng)的矛盾突出。［4］疾病預(yù)防控制體系改革的相對(duì)滯后，導(dǎo)致了公共衛(wèi)生體系被逐步邊緣化，滯后于醫(yī)療體制改革的整體進(jìn)步，也滯后于國(guó)家整體治理體系和治理能力的現(xiàn)代化進(jìn)程。［5］

從組織理論來(lái)看，公共衛(wèi)生領(lǐng)域存在著組織的功能性差異和結(jié)構(gòu)性差異，導(dǎo)致公共衛(wèi)生治理體系出現(xiàn)碎片化，碎片化被描述為一種沒(méi)有整合的差異狀態(tài)。公共衛(wèi)生涵蓋了傳染病預(yù)防控制、慢性病預(yù)防控制、婦女兒童保健、環(huán)境危險(xiǎn)因素控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、非健康生活方式干預(yù)、精神衛(wèi)生工作、傷害和暴力控制、食品和藥品安全控制、職業(yè)健康與安全控制、其他公共衛(wèi)生問(wèn)題的預(yù)防控制等，在各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的角色與任務(wù)上存在著功能性差異。除了公共衛(wèi)生治理體系組織內(nèi)部的治理機(jī)構(gòu)，許多機(jī)構(gòu)來(lái)自于政府部門(mén)之外，他們必須遵循政府的政策，并與政府相關(guān)的職能部門(mén)形成相互的關(guān)系和協(xié)作，還會(huì)涉及環(huán)境保護(hù)、職業(yè)保護(hù)、教育、社會(huì)服務(wù)等多領(lǐng)域的相關(guān)問(wèn)題，所有這些機(jī)構(gòu)都有不同的正式結(jié)構(gòu)，也有不同的組織文化。這些文化差異關(guān)聯(lián)著組織的不同角色與任務(wù)，它們將塑造不同的職業(yè)態(tài)度與職業(yè)行為，因此在公共衛(wèi)生領(lǐng)域存在著組織的結(jié)構(gòu)性差異。［6］與許多公共產(chǎn)品一樣，公共衛(wèi)生在健康領(lǐng)域的作用與任務(wù)日益增加，專業(yè)化與職業(yè)化的程度也在隨之提高。由于這種功能性的差異，導(dǎo)致涉及公共衛(wèi)生的組織出現(xiàn)日益增長(zhǎng)的結(jié)構(gòu)性差異。根據(jù)組織權(quán)變理論，隨著組織差異的增長(zhǎng)，公共衛(wèi)生的整合需求也會(huì)增長(zhǎng)。另一方面，不同的組織之間還存在責(zé)任的碎片化，這就需要將公共衛(wèi)生治理體系改變?yōu)檎w統(tǒng)一的狀態(tài)，集中各種分散化的國(guó)家治理資源，動(dòng)員多元主體參與公共衛(wèi)生治理，并形成強(qiáng)大的社會(huì)合力，通過(guò)整體性治理彌合碎片化狀態(tài)。

公共衛(wèi)生治理體系碎片化還引發(fā)了另外一個(gè)問(wèn)題，即治理體系對(duì)健康危險(xiǎn)因素的覆蓋不足。隨著對(duì)健康危險(xiǎn)因素認(rèn)知的深入，其外延不斷擴(kuò)展，原來(lái)的健康危險(xiǎn)因素也處在不斷的變化之中，而僵化的碎片化管理體系不能滿足整體覆蓋、深入防控的要求。

經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)啟示我們：要實(shí)現(xiàn)全民健康和高質(zhì)量發(fā)展，需要改進(jìn)和整合現(xiàn)有的公共衛(wèi)生治理體系。只有在戰(zhàn)略高度上對(duì)公共衛(wèi)生的應(yīng)然狀態(tài)進(jìn)行重新定位，并在此基礎(chǔ)上從整體性治理的視角健全適宜的公共衛(wèi)生治理體系，解決功能、結(jié)構(gòu)和責(zé)任的碎片化問(wèn)題，才能在復(fù)雜多變的環(huán)境中發(fā)揮健康風(fēng)險(xiǎn)前瞻治理的堤防作用，更好地應(yīng)對(duì)未來(lái)的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。

二、整體性治理視角下公共衛(wèi)生治理體系的內(nèi)涵闡釋

（一）整體性治理的時(shí)代含義

整體性治理作為二十世紀(jì)后期出現(xiàn)的理論與實(shí)踐，是基于對(duì)傳統(tǒng)官僚主義和新公共管理運(yùn)動(dòng)進(jìn)行的批判之上。隨著風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的到來(lái)，公共治理機(jī)構(gòu)面臨越來(lái)越多的“棘手難題”。棘手難題是指那些跨越了部門(mén)之間的邊界，并且難以通過(guò)單個(gè)的組織解決的問(wèn)題。［7］風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)和棘手難題的治理需要公共治理擺脫線性思維模式，而傳統(tǒng)的官僚體制、市場(chǎng)化模式，甚至網(wǎng)絡(luò)化的治理結(jié)構(gòu)又讓公共治理陷入到碎片化的困境。整體性治理的出現(xiàn)旨在解決公共治理過(guò)程中的碎片化難題，逐漸由跨部門(mén)協(xié)調(diào)與協(xié)作的政府組織形態(tài)這種描述性概念，演變?yōu)橥ㄟ^(guò)協(xié)調(diào)整合的理念及技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)預(yù)期公共治理目標(biāo)的統(tǒng)領(lǐng)性理論。［8］整體性治理是以整體性視角整合公民的需求，以滿足公民需求作為主導(dǎo)理念，即“將個(gè)體的生活事件列為政府治理的優(yōu)先考慮項(xiàng)目，將政府組織的研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到個(gè)體問(wèn)題的解決”。［9］整體性治理理論側(cè)重于政府系統(tǒng)內(nèi)部機(jī)構(gòu)的功能整合，以及政府內(nèi)外機(jī)構(gòu)之間的多主體合作，將橫向部門(mén)結(jié)構(gòu)、縱向?qū)蛹?jí)結(jié)構(gòu)與內(nèi)外多主體結(jié)構(gòu)有機(jī)聯(lián)結(jié)起來(lái)，在理論上建構(gòu)出一個(gè)三維立體的整體性治理框架。

整體性治理所蘊(yùn)含的以人為本、服務(wù)需求的理念，與中國(guó)共產(chǎn)黨全心全意為人民服務(wù)的宗旨相契合，與推進(jìn)服務(wù)型政府建設(shè)的目標(biāo)相吻合，為理論的本土化提供了價(jià)值理念上的相融性。整體性治理所倡導(dǎo)的以整合為創(chuàng)新服務(wù)供給方式的行動(dòng)指南，能有效解決官僚制組織架構(gòu)中的條塊矛盾和部門(mén)分割現(xiàn)象，通過(guò)優(yōu)化“需求-服務(wù)”之間的行動(dòng)路徑來(lái)提升整體治理效能。［10］整體性治理是以協(xié)調(diào)和整合為核心理念。協(xié)調(diào)主要是為了消除不同組織間的矛盾和問(wèn)題，解決認(rèn)識(shí)上的問(wèn)題；整合要求不同治理主體以及政府內(nèi)部各部門(mén)能夠從全局考慮，以結(jié)果為導(dǎo)向達(dá)成行動(dòng)上的一致，解決行動(dòng)上的問(wèn)題。［11］

隨著近年來(lái)學(xué)術(shù)界的持續(xù)關(guān)注和研究，整體性治理的對(duì)象和概念在中國(guó)本土的背景下不斷得以拓展，逐漸成為一種分析各種跨界治理難題的理論工具。整體性治理針對(duì)健康城市、城市公共危機(jī)治理、跨流域環(huán)境污染治理、城市群府際關(guān)系協(xié)調(diào)等城市跨界性社會(huì)治理問(wèn)題都進(jìn)行了有效回應(yīng)，且提供了新的治理模式與策略。作為面向二十一世紀(jì)的公共治理模式，借助現(xiàn)代科技來(lái)提升治理效率和效能是整體性治理對(duì)時(shí)代要求的回應(yīng)。

與健康相關(guān)的系統(tǒng)性社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)日趨常態(tài)化和復(fù)雜化，健康治理能力和健康治理體系已成為國(guó)家綜合實(shí)力的重要構(gòu)成。2016年8月，習(xí)近平在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出：“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康。要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位?！贝蠼】涤^念是健康價(jià)值的認(rèn)知飛躍，大大超越了疾病防治的傳統(tǒng)范疇，要求我們深刻認(rèn)識(shí)到我國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程以及生態(tài)環(huán)境、生活方式變化背景下，多種健康因素交織疊加的復(fù)雜局面，主動(dòng)適應(yīng)新形勢(shì)新挑戰(zhàn)，關(guān)注生命全周期、健康全過(guò)程。中國(guó)共產(chǎn)黨第十九次全國(guó)代表大會(huì)作出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”的重大決策，將維護(hù)人民健康提升到國(guó)家戰(zhàn)略的高度。因此，在新的指導(dǎo)思想、新的健康觀指引下，健康治理體系有了新的時(shí)代含義，融入了整體性治理的理念，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了傳統(tǒng)衛(wèi)生事業(yè)的范疇，成為與各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展都密切相關(guān)的新概念，也成為衡量各項(xiàng)事業(yè)是否成功的重要標(biāo)準(zhǔn)。在健康中國(guó)戰(zhàn)略下由疾病治療全面向健康促進(jìn)發(fā)展，從健康影響因素的廣泛性、社會(huì)性、整體性出發(fā)進(jìn)行綜合治理，無(wú)疑是健康觀和相應(yīng)政策的優(yōu)化。公共衛(wèi)生治理體系作為健康治理體系的重要組成部分，健康治理體系概念的擴(kuò)展使得公共衛(wèi)生治理體系的概念也隨之發(fā)生了深刻的變化。

（二）整體性治理視角下公共衛(wèi)生治理體系的內(nèi)涵

在整體性治理的語(yǔ)境下，公共衛(wèi)生治理體系的碎片化并不是公共衛(wèi)生政策內(nèi)容本身所造成的，而是由制定公共衛(wèi)生政策的部門(mén)以及公共衛(wèi)生服務(wù)供給體制的分散化所導(dǎo)致的。將政策機(jī)械地合并來(lái)實(shí)現(xiàn)政策的一致性已經(jīng)不能滿足時(shí)代的要求，而進(jìn)行整體性治理已經(jīng)成為全球公共服務(wù)改革的基本共識(shí)。整體性治理的協(xié)調(diào)和整合的目標(biāo)是為公眾提供滿足其需要的、無(wú)縫隙的公共衛(wèi)生服務(wù)，全方位全周期地關(guān)注健康狀況和健康需要，提高全民健康水平與生命質(zhì)量，確保社會(huì)穩(wěn)定與發(fā)展。

因此，公共衛(wèi)生整體性治理的核心要義是關(guān)注與健康相關(guān)的所有健康因素，特別是健康危險(xiǎn)因素對(duì)個(gè)體和群體健康的影響①健康因素包括健康危險(xiǎn)因素和健康促進(jìn)因素兩方面。公共衛(wèi)生體系的任務(wù)是控制健康危險(xiǎn)因素，推廣健康促進(jìn)因素，二者同等重要。本文為敘述方便，只對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行描述。事實(shí)上，健康促進(jìn)因素具有兩面性，其存在對(duì)健康有利，缺位則不利，因此在某種程度上也可以認(rèn)為其缺位就轉(zhuǎn)換為健康危險(xiǎn)因素。。健康危險(xiǎn)因素是指根據(jù)流行病學(xué)資料認(rèn)為與健康及其相關(guān)狀態(tài)有關(guān)聯(lián)，并有重要預(yù)防意義的一些個(gè)人行為或生活方式特征、環(huán)境暴露或一些先天性或遺傳性特征等［12］。2009年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了名為 《全球健康危險(xiǎn)因素——主要健康危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的死亡率和疾病負(fù)擔(dān)》的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告，報(bào)告中明確將健康危險(xiǎn)因素定義為：一種增加不良健康后果發(fā)生概率的因素［13］。雖然在定義表述上各不相同，但都是在強(qiáng)調(diào)健康危險(xiǎn)因素的多源性和普遍性。

健康危險(xiǎn)因素并不是一成不變的，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，疾病譜和死因譜的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，健康危險(xiǎn)因素也在發(fā)生變化。比如，疫苗和抗生素的出現(xiàn)，使傳染病從人類的主要健康危險(xiǎn)因素降為次要危險(xiǎn)因素，腫瘤和慢性病對(duì)健康的威脅更大。而從2003年的非典以來(lái)，世界各地出現(xiàn)的高致病性禽流感、埃博拉病毒、MERS病毒，以及2020年的新冠肺炎病毒，這些傳染病引發(fā)了重大的公共衛(wèi)生突發(fā)事件，又提示我們需要將傳染病再次納入健康危險(xiǎn)因素研究的視野。

另一方面，社會(huì)和心理因素作為健康危險(xiǎn)因素對(duì)人類的威脅持續(xù)增加，越來(lái)越引起人們的關(guān)注。有學(xué)者提出健康社會(huì)化的概念，指出健康并非僅僅是指不生病，與健康相關(guān)的還涉及各種生理的、心理的和社會(huì)的因素［14］。比如，因?yàn)楦邚?qiáng)度競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致的心理壓力、不合理的作息時(shí)間安排、大規(guī)模遷徙導(dǎo)致的危機(jī)感和無(wú)助感，這些社會(huì)因素會(huì)直接或間接地?fù)p害人們的健康，健康危險(xiǎn)因素社會(huì)化的傾向越來(lái)越明顯。

公共衛(wèi)生關(guān)注的內(nèi)容很廣泛，隨著時(shí)代變遷和健康理念的發(fā)展，公共衛(wèi)生被賦予了更加豐富的內(nèi)涵和外延。John Last于1999年對(duì)公共衛(wèi)生的定義最為簡(jiǎn)明：公共衛(wèi)生是社會(huì)為保護(hù)和促進(jìn)民眾健康而采取的行動(dòng)［15］。公共衛(wèi)生是以保障公眾健康與健康公平為導(dǎo)向的公共事業(yè)，由政府主導(dǎo)、社會(huì)協(xié)同、全體社會(huì)成員參與共享，運(yùn)用與健康相關(guān)的理論與方法，預(yù)防和控制疾病與傷殘，降低和消除健康風(fēng)險(xiǎn)，改善和促進(jìn)人的生理、心理健康及社會(huì)適應(yīng)能力，以提高全民健康水平與生命質(zhì)量、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定與發(fā)展。［16］因此，公共衛(wèi)生的本質(zhì)就是要盡可能地消除影響全人群的各種健康危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病的發(fā)生，提高國(guó)民健康水平。［17］公共衛(wèi)生體系是一個(gè)國(guó)家(地區(qū)）為了公眾健康由政府主導(dǎo)，相關(guān)部門(mén)、專業(yè)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織等各盡其責(zé)、協(xié)作聯(lián)動(dòng)，綜合運(yùn)用法律規(guī)制、組織保障、管理機(jī)制、資源配置、技術(shù)支撐等措施，向全社會(huì)提供適宜的公共衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)整體。維護(hù)公共衛(wèi)生體系有效運(yùn)行是政府的責(zé)任。［18］

具體來(lái)說(shuō)，肩負(fù)著實(shí)現(xiàn)“全民健康”使命的公共衛(wèi)生治理體系的內(nèi)涵是：要以提高人民群眾健康水平為根本出發(fā)點(diǎn)，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的衛(wèi)生方針，堅(jiān)持在黨的領(lǐng)導(dǎo)下，按照公共衛(wèi)生發(fā)展規(guī)律，通過(guò)法制體制、機(jī)制建設(shè)，將目前人類已知的健康危險(xiǎn)因素的知識(shí)全面地在人群中進(jìn)行普及，并為人們控制這些因素提供指導(dǎo)和幫助，通過(guò)法律的、行政的、教育的各種途徑，采用教育引導(dǎo)和強(qiáng)制相結(jié)合的方法，盡可能地消除各種健康危險(xiǎn)因素的不良影響，從根本上提高人民群眾的健康水平。公共衛(wèi)生還要借助現(xiàn)代科技和科學(xué)研究提升治理效率和品質(zhì)，不斷探索未知的健康危險(xiǎn)因素，拓展人類健康知識(shí)和提高防控水平，并為隨時(shí)可能暴發(fā)的公共衛(wèi)生突發(fā)事件做好應(yīng)對(duì)的準(zhǔn)備。

（三）整體性公共衛(wèi)生治理體系建設(shè)應(yīng)滿足整體覆蓋健康危險(xiǎn)因素的要求

整體性治理視角下的公共衛(wèi)生治理體系，應(yīng)該全面覆蓋對(duì)健康危險(xiǎn)因素的研究與干預(yù)，不僅僅局限于病原體、有毒有害物質(zhì)和個(gè)體不良生活習(xí)慣，還要覆蓋社會(huì)和心理因素所影響的范圍。吸煙、酗酒、熬夜、暴飲暴食這些看似個(gè)體化的不良行為背后有復(fù)雜的社會(huì)心理因素，進(jìn)一步探尋原因可能會(huì)追溯到各種工作、社會(huì)、人際關(guān)系壓力，再進(jìn)一步深究就會(huì)看到各種社會(huì)制度、企業(yè)制度在背后的作用。公共衛(wèi)生的任務(wù)就是要對(duì)健康因果鏈條進(jìn)行探究，并從源頭為制度決策者提出健康改良建議，甚至是強(qiáng)制要求改進(jìn)，從因果鏈的首端為個(gè)體提供健康維持建議，形成對(duì)健康危險(xiǎn)因素的全過(guò)程控制。然而，目前公共衛(wèi)生所能干預(yù)的更多是健康因果鏈條的終端，源頭控制力度嚴(yán)重不足，甚至在某些領(lǐng)域還是空白。

因此，公共衛(wèi)生治理體系改進(jìn)應(yīng)朝著整體性治理的方向努力：在目前經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平允許的情況下，將公共衛(wèi)生工作的關(guān)口大幅前移，努力做到健康危險(xiǎn)因素存在于哪里，公共衛(wèi)生的觸角就延伸到哪里，將公共衛(wèi)生的影響力從傳統(tǒng)衛(wèi)生領(lǐng)域擴(kuò)展到所有可能影響人們健康的整體領(lǐng)域中去。通過(guò)提高公共衛(wèi)生體系在政府職能體系中的層級(jí)，并調(diào)整公共衛(wèi)生工作重點(diǎn)、工作方式，破除碎片化，擴(kuò)展整體性公共衛(wèi)生影響力的范圍。

三、趨于整體性治理的公共衛(wèi)生治理體系運(yùn)行邏輯闡釋

維護(hù)公眾健康的公共衛(wèi)生治理體系有效運(yùn)行是政府的責(zé)任，而體系能否有效運(yùn)行，取決于能否圍繞共同目標(biāo)，與所在地區(qū)的自然環(huán)境、資源稟賦、政治經(jīng)濟(jì)、歷史文化、社會(huì)制度、技術(shù)水平與核心價(jià)值觀等深度匹配；取決于政府、相關(guān)部門(mén)、專業(yè)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織等能否有效協(xié)調(diào)、有機(jī)整合；取決于能否堅(jiān)持“預(yù)防為主”的健康策略，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和持續(xù)優(yōu)化。

趨于整體性治理的公共衛(wèi)生治理體系需要圍繞提升公眾健康水平這一目標(biāo)，基于政府組織內(nèi)外環(huán)境和公眾的健康需求以彌合碎片化裂痕，對(duì)開(kāi)展研究和干預(yù)健康危險(xiǎn)因素中職能相近、業(yè)務(wù)范圍重疊的部門(mén)進(jìn)行整合和綜合設(shè)置，形成由政府主導(dǎo)，相關(guān)部門(mén)、專業(yè)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織等各盡其責(zé)、協(xié)作聯(lián)動(dòng)，向全社會(huì)提供適宜的公共衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)整體，減少或避免政府組織部門(mén)間、機(jī)構(gòu)間的矛盾和沖突，以降低運(yùn)行成本和提高運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)治理體系整體高效運(yùn)轉(zhuǎn)。其運(yùn)行邏輯應(yīng)該是圍繞提升健康水平的目標(biāo)，按照對(duì)健康危險(xiǎn)因素“監(jiān)測(cè)-干預(yù)-應(yīng)急-治療”的基本流程，通過(guò)對(duì)健康危險(xiǎn)因素開(kāi)展科學(xué)研究為各個(gè)流程提供技術(shù)支持，包含以下五個(gè)方面的整體性治理子系統(tǒng)。

（一）健康危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)

監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)就像公共衛(wèi)生體系中的感覺(jué)器官，需要敏感地、全面地發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素的存在和威脅程度，并及時(shí)將信息反饋給管理機(jī)構(gòu)和大眾［9］。我國(guó)已經(jīng)建立了全世界最大的傳染病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，各種監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)遍布于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，建立了最快捷的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)體系，形成了敏感的、在全國(guó)能上下聯(lián)動(dòng)的疫情報(bào)告系統(tǒng)。同時(shí)也建立了龐大的環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、安全生產(chǎn)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)生活環(huán)境和工作環(huán)境中的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

但從整體性治理角度，目前我國(guó)對(duì)健康危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)預(yù)警報(bào)告系統(tǒng)仍然存在不足，結(jié)合此次新冠肺炎疫情應(yīng)對(duì)情況來(lái)分析。第一，健康危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)機(jī)制未理順，對(duì)“癥狀監(jiān)測(cè)”和“疾病監(jiān)測(cè)”沒(méi)有進(jìn)行區(qū)分。從此次新冠疫情來(lái)看，現(xiàn)有的傳染病直報(bào)系統(tǒng)并不負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)新發(fā)傳染病，只要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告甲類、乙類傳染病，對(duì)丙類傳染病只監(jiān)測(cè)不報(bào)告。而對(duì)于新發(fā)傳染病而言，“癥狀監(jiān)測(cè)”顯然比“疾病監(jiān)測(cè)”更重要。第二，很多健康危險(xiǎn)因素沒(méi)有納入監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。特別是在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中所制定的公共政策、工作規(guī)程所引發(fā)的行為方式，同時(shí)也有由社會(huì)生活中形成的各種風(fēng)俗習(xí)慣所產(chǎn)生的社會(huì)-心理作用導(dǎo)致的健康危險(xiǎn)因素，監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)顯然無(wú)法實(shí)現(xiàn)全覆蓋。第三，預(yù)警信息上報(bào)和發(fā)布機(jī)制不健全，導(dǎo)致預(yù)警信息不能及時(shí)發(fā)布。疾病預(yù)防控制中心不是政府機(jī)構(gòu)，沒(méi)有行政權(quán)，只負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)和防控，不負(fù)責(zé)發(fā)布疫情，上報(bào)信息和啟動(dòng)預(yù)案需要經(jīng)過(guò)特定的行政流程，會(huì)導(dǎo)致疫情防控延誤。

（二）健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)系統(tǒng)

健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)應(yīng)分兩個(gè)步驟：第一步是通過(guò)健康教育進(jìn)行知識(shí)普及，通過(guò)各種途徑不斷將健康知識(shí)傳播給廣大群眾；第二步是行為干預(yù)，專業(yè)機(jī)構(gòu)為減少健康危險(xiǎn)因素的影響，對(duì)個(gè)體采取健康工作和生活方式提供專業(yè)指導(dǎo)和幫助，讓他們更好地維護(hù)健康和行為的養(yǎng)成。之所以要強(qiáng)調(diào)提供專業(yè)指導(dǎo)和幫助，是因?yàn)楣ぷ鲏毫Α⑷穗H關(guān)系、社會(huì)支持等因素并不是個(gè)人能夠解決的，必須從公共政策、組織和群體層面為個(gè)體提供支持，才能有效控制這些因素對(duì)健康的危害。

一直以來(lái)，我國(guó)的健康教育工作停留在知識(shí)推廣層面，行為干預(yù)效果不佳。這與公共衛(wèi)生體制自身的缺陷有密切聯(lián)系，傳統(tǒng)公共衛(wèi)生部門(mén)沒(méi)有權(quán)力和能力去干預(yù)衛(wèi)生系統(tǒng)之外的事務(wù)，比如干預(yù)工廠任務(wù)派發(fā)單、干預(yù)企業(yè)加班制度、關(guān)注邊緣人群（失業(yè)者、遭受重創(chuàng)者、罪犯、貧困者等）心理健康，而這些因素與人群的健康水平密切相關(guān)。此次新冠肺炎疫情的防控充分說(shuō)明，改變?nèi)巳旱男袨榉绞?，比如“不聚集、不串門(mén)、戴口罩、勤洗手”等，可以起到有效切斷傳染病傳播途徑的作用。因此，從大健康的觀念出發(fā)，必須擴(kuò)展公共衛(wèi)生在傳統(tǒng)衛(wèi)生領(lǐng)域之外的影響力，從而強(qiáng)化公共衛(wèi)生體系的健康危險(xiǎn)因素控制能力和健康促進(jìn)能力。

（三）對(duì)不可控因素引起的公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急系統(tǒng)

傳染病、自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、社會(huì)安全事件等突發(fā)事件都可能會(huì)引發(fā)公共衛(wèi)生事件，因此需要做好由于不可控因素引起的公共衛(wèi)生突發(fā)事件的準(zhǔn)備，即公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)建設(shè)。公共衛(wèi)生應(yīng)急過(guò)程是“應(yīng)急準(zhǔn)備-監(jiān)測(cè)預(yù)警-應(yīng)急處置-恢復(fù)重建”，與整體公共衛(wèi)生的運(yùn)行邏輯大體類似，特別是在監(jiān)測(cè)預(yù)警過(guò)程中，會(huì)與一般性公共衛(wèi)生工作有交叉。但公共衛(wèi)生應(yīng)急也具有與其他公共衛(wèi)生工作不同之處，主要體現(xiàn)在應(yīng)急準(zhǔn)備方面。公共衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，既包括醫(yī)療衛(wèi)生資源的儲(chǔ)備、衛(wèi)生應(yīng)急人才的培養(yǎng)，還包括對(duì)應(yīng)急預(yù)案系統(tǒng)的管理、應(yīng)急決策指揮系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)急演練等，所以公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)著重放在應(yīng)急準(zhǔn)備和應(yīng)急處置環(huán)節(jié)。

公共衛(wèi)生應(yīng)急工作是傳統(tǒng)疾病控制系統(tǒng)的本職工作之一，在2003年的非典和2008年的 “5·12”汶川地震以后經(jīng)過(guò)十多年的建設(shè)，國(guó)家對(duì)應(yīng)急體系進(jìn)行了大量投入，制度逐步健全，能力大幅提升，但在此次新冠肺炎疫情應(yīng)對(duì)中仍暴露出很多問(wèn)題。主要問(wèn)題在于疾病預(yù)防控制行政職能設(shè)置分散，衛(wèi)生健康行政部門(mén)的疾控和應(yīng)急等職能分散在疾控局、醫(yī)政醫(yī)管局、應(yīng)急辦等多個(gè)部門(mén)，對(duì)防控細(xì)節(jié)問(wèn)題缺少統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。在以往的應(yīng)急系統(tǒng)建設(shè)中過(guò)分關(guān)注細(xì)節(jié)上的能力建設(shè)，忽視了整體能力的評(píng)估和系統(tǒng)提升，致使疫情發(fā)生后各個(gè)局部無(wú)法聯(lián)系成一個(gè)有機(jī)整體。比如，監(jiān)測(cè)能力雖然比較高，但上報(bào)機(jī)制不全；對(duì)疫情走向的研判雖然具有科學(xué)性、權(quán)威性，但無(wú)法將專家意見(jiàn)順暢地傳達(dá)到?jīng)Q策指揮中心等。因此，公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)仍需要進(jìn)一步完善和改進(jìn)，抓緊補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力和水平。

（四）對(duì)健康危險(xiǎn)因素引發(fā)疾病進(jìn)行治療的醫(yī)療系統(tǒng)

在整個(gè)健康治理體系中，疾病治療是最后一環(huán)，是在對(duì)健康危險(xiǎn)因素控制失敗或出現(xiàn)不可控因素時(shí)最后的防線。生老病死是自然現(xiàn)象，屬于不可控因素。即便對(duì)于可控因素，無(wú)論前置的預(yù)防工作做得多么完美，醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)提高健康水平的作用仍然是必不可少的，大力提高醫(yī)療救治能力無(wú)可厚非。但在“唯GDP論”和“政治晉升錦標(biāo)賽”邏輯下產(chǎn)生的“重治療輕預(yù)防”價(jià)值取向，其結(jié)果是導(dǎo)致決定體系運(yùn)轉(zhuǎn)效率的人才、資金兩大資源要素在公共衛(wèi)生和醫(yī)療體系之間的嚴(yán)重失衡，最后兩者之間的裂痕愈發(fā)深化。醫(yī)療與公共衛(wèi)生，這兩個(gè)本應(yīng)共存共榮的衛(wèi)生體系實(shí)際上在新醫(yī)改中成為了一對(duì)矛盾共同體，導(dǎo)致疾控機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防控救治分工協(xié)作機(jī)制不健全。

因此，在資源有限的條件下，不能一味發(fā)展醫(yī)療而忽視前端的預(yù)防，需要有人、有機(jī)構(gòu)、有制度對(duì)資源在醫(yī)療和衛(wèi)生二者之間的平衡做出科學(xué)評(píng)估，使醫(yī)療衛(wèi)生體系整體性平衡發(fā)展。從推進(jìn)國(guó)家治理體系現(xiàn)代化的視角來(lái)看，中國(guó)的各個(gè)城市目前都還缺乏一套健全的公共衛(wèi)生防疫體系、傳染病防范體系、ICU重癥隔離資源管理體系。構(gòu)建預(yù)防型公共衛(wèi)生防疫體系是百年大計(jì)，具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的投資效益。從社會(huì)經(jīng)濟(jì)全局的高度來(lái)看，需要重新審視公共衛(wèi)生體系建設(shè)的定位和價(jià)值，而衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部首先要做的是破解“裂痕修復(fù)”難題，修復(fù)公共衛(wèi)生和醫(yī)療體系之間的裂痕。

（五）針對(duì)健康危險(xiǎn)因素開(kāi)展科學(xué)研究的支持系統(tǒng)

2020年3月2日，習(xí)近平在北京考察新冠肺炎防控科研攻關(guān)工作時(shí)強(qiáng)調(diào)，人類同疾病較量最有力的武器就是科學(xué)技術(shù)，人類戰(zhàn)勝大災(zāi)大疫離不開(kāi)科學(xué)發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新?？茖W(xué)研究是擴(kuò)展人類對(duì)健康認(rèn)知的主陣地，公共衛(wèi)生的進(jìn)步無(wú)一不是伴隨著科學(xué)研究的發(fā)展。這次新冠肺炎疫情中，對(duì)病毒基因序列的研究、流行病學(xué)特征的研究、病毒核酸檢測(cè)試劑研發(fā)、特效藥和疫苗的開(kāi)發(fā)研制等科研活動(dòng)，對(duì)控制疫情都起到了關(guān)鍵性作用。

科學(xué)研究不僅肩負(fù)著對(duì)疾病和健康危險(xiǎn)因素的研究任務(wù)，而且對(duì)提升“監(jiān)測(cè)-干預(yù)-應(yīng)急-治療”流程的科學(xué)化程度也能起到關(guān)鍵作用。社會(huì)學(xué)、管理學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)，對(duì)優(yōu)化公共衛(wèi)生體系、提高公共衛(wèi)生資源利用效率都有至關(guān)重要的作用，是公共衛(wèi)生體系建設(shè)的重要支撐，因此必須強(qiáng)化公共衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)的科學(xué)研究。為了讓科學(xué)研究成果更貼近公共衛(wèi)生體系建設(shè)的現(xiàn)實(shí)需要，應(yīng)對(duì)大健康觀指導(dǎo)下的科研方向進(jìn)行全盤(pán)規(guī)劃，找到 “監(jiān)測(cè)-干預(yù)-應(yīng)急-治療”流程中的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，開(kāi)展系統(tǒng)性和有針對(duì)性的科學(xué)研究。

四、基于整體性治理的公共衛(wèi)生治理體系構(gòu)建路徑

基于上述整體性治理視角下公共衛(wèi)生治理體系的運(yùn)行邏輯分析，構(gòu)建三位一體的公共衛(wèi)生治理體系新框架。三位一體即“目標(biāo)定位-系統(tǒng)結(jié)構(gòu)-現(xiàn)實(shí)操作”，通過(guò)整體性的目標(biāo)定位，在系統(tǒng)結(jié)構(gòu)內(nèi)提升公共衛(wèi)生治理體系的運(yùn)行效率，通過(guò)法制建設(shè)、體制改革、機(jī)制優(yōu)化來(lái)實(shí)現(xiàn)諸多因素的統(tǒng)一目標(biāo)，包括防控和救治的統(tǒng)一、衛(wèi)生和醫(yī)療的統(tǒng)一、體系內(nèi)外資源的統(tǒng)一、專業(yè)建設(shè)和大眾參與的統(tǒng)一、經(jīng)濟(jì)效率和社會(huì)效益的統(tǒng)一等。

第一，加強(qiáng)公共衛(wèi)生領(lǐng)域法制建設(shè)。針對(duì)公共衛(wèi)生母法進(jìn)行研究和立法，體現(xiàn)大健康的理念和要求，明確公共衛(wèi)生在我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)事業(yè)發(fā)展中的法律地位，確定各級(jí)政府在健康中國(guó)建設(shè)和貫徹預(yù)防為主方針中的法定責(zé)任，盡快修訂完善相關(guān)法規(guī)的實(shí)施細(xì)則和各項(xiàng)規(guī)章。

第二，推進(jìn)公共衛(wèi)生治理機(jī)構(gòu)改革與建設(shè)。明確公共衛(wèi)生治理體系是以對(duì)健康危險(xiǎn)因素全面整體覆蓋為目標(biāo)，基于這樣的理念，對(duì)公共衛(wèi)生治理體系進(jìn)行整體性改革。按照健康危險(xiǎn)因素“監(jiān)測(cè)-干預(yù)-應(yīng)急-治療”的邏輯進(jìn)行機(jī)構(gòu)設(shè)置和職能分配，將現(xiàn)有的與健康危險(xiǎn)因素治理有關(guān)職能部門(mén)進(jìn)行整合，包括環(huán)境保護(hù)、食品藥品監(jiān)管、疾病控制、安全生產(chǎn)、各級(jí)公立醫(yī)院、各種與衛(wèi)生相關(guān)的研究機(jī)構(gòu)等，最終形成一個(gè)功能統(tǒng)一、完備協(xié)調(diào)的整體治理體系。

第三，優(yōu)化公共衛(wèi)生治理體系運(yùn)行機(jī)制。整體性公共衛(wèi)生治理體系的目標(biāo)非常明確，就是要控制各種健康危險(xiǎn)因素對(duì)人群健康的影響。由于當(dāng)前我國(guó)政府在各領(lǐng)域的運(yùn)行中起到主導(dǎo)作用，所以公共衛(wèi)生治理體系運(yùn)行機(jī)制最核心的問(wèn)題在于理順政府內(nèi)部關(guān)系，構(gòu)建順暢的工作協(xié)調(diào)機(jī)制。需要以對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行“監(jiān)測(cè)-干預(yù)-應(yīng)急-治療”的邏輯為主線，對(duì)各部門(mén)進(jìn)行職能分工，建立順暢的運(yùn)行機(jī)制。強(qiáng)化聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制這一多部門(mén)高效協(xié)調(diào)的模式，實(shí)現(xiàn)平戰(zhàn)結(jié)合，將其轉(zhuǎn)化為“健康中國(guó)”建設(shè)的常規(guī)方式。

第四，完善公共衛(wèi)生治理考核管理辦法。將建設(shè)公共衛(wèi)生治理體系的相關(guān)目標(biāo)納入各級(jí)政府年度工作目標(biāo)管理，納入黨委政府重要議事日程及督政、績(jī)效考核范疇，整合各地社會(huì)資源，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有資源規(guī)模效應(yīng)，建立和完善功能互補(bǔ)、協(xié)作密切、責(zé)權(quán)清晰、與現(xiàn)代化國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的新時(shí)代公共衛(wèi)生治理體系，為人民群眾提供全方位全周期、優(yōu)質(zhì)高效的公共衛(wèi)生服務(wù)。