（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外科，浙江 寧波 315000）

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一[1-3]。手術(shù)切除是治療結(jié)直腸癌最主要的方式[4-6]。開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷較大、患者術(shù)后恢復(fù)較慢等不足。自從首例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)于20世紀(jì)90年代開展以來，發(fā)表于《柳葉刀》、《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》等權(quán)威期刊的研究表明，腹腔鏡腫瘤根治術(shù)治療結(jié)直腸癌能得到較好的短期結(jié)局及腫瘤學(xué)結(jié)局（病理結(jié)果、隨訪期間的腫瘤復(fù)發(fā)率、總體生存率及無瘤生存率），可以達(dá)到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)類似的治療效果[7-12]。因此，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療之中。結(jié)腸脾曲癌在臨床上不多見[13-15]。由于結(jié)腸脾曲癌發(fā)生率較低，且腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌難度較大，腹腔鏡手術(shù)比較開放手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的研究不多，有3篇論著[16-18]。這3篇論著中，1篇僅涉及短期結(jié)局[18]，2篇研究比較腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的長期結(jié)局[16-17]，然而這兩項(xiàng)研究存在樣本量較小、隨訪時(shí)間較短的缺點(diǎn)。本研究采用傾向評(píng)分配比法（propensity score matching，PSM）比較腹腔鏡與開腹結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的長期結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月－2017年1月共有124例符合下述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)腸脾曲癌患者于本院行根治性手術(shù)。將病理類型為直腸腺癌、治療前的臨床分期為T1-3N0-2M0、未切除其他臟器以及資料完整的患者納入本研究。將行急診手術(shù)、僅行探查術(shù)和未行根治性切除術(shù)的患者排除在外。

1.2 研究方法

依據(jù)患者的手術(shù)方式，將患者分為腹腔鏡組（行腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)）和開放組（行開腹結(jié)腸切除術(shù)）。通過R 語言軟件采用PSM，依據(jù)年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、臨床分期及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)。對(duì)腹腔鏡組和開放組患者進(jìn)行1 ∶1 匹配，最終兩組各有48例患者納入本研究。本研究回顧性地比較兩組患者的術(shù)前一般資料、短期及長期結(jié)局。兩組患者的術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。腹腔鏡手術(shù)過程：患者采用氣管插管全身麻醉，先切開乙狀結(jié)腸系膜中線側(cè)，擴(kuò)展Toldt's 間隙，顯露腸系膜下神經(jīng)從及處理腸系膜下動(dòng)脈，行保留腸系膜下動(dòng)脈的淋巴結(jié)清掃，然后根部離斷腸系膜下靜脈；游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸后外側(cè)，游離直腸上段后外側(cè)；游離結(jié)腸脾曲，最后取出標(biāo)本及吻合。開放組采取相同的手術(shù)原則。具體手術(shù)細(xì)節(jié)參見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[16]。

表1 兩組患者臨床資料比較Table1 Comparison of clinical data between the two groups

1.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度采用瑞士學(xué)者CLAVIEN等[19]于2009年提出的Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，輕微并發(fā)癥定義為1級(jí)和2級(jí)，嚴(yán)重并發(fā)癥定義為3、4級(jí)和5級(jí)?；颊叱鲈汉缶o予隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)（正態(tài)分布）或Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)（偏態(tài)分布）；分類資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 方法計(jì)算生存率，采用Log-rank檢驗(yàn)比較生存率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后資料比較

腹腔鏡組有4例患者中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者術(shù)中及術(shù)后30 d的死亡數(shù)為0。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開放組，術(shù)中失血量少于開放組，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間短于開放組，術(shù)后住院天數(shù)少于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后30 d 并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者病理資料（TNM分期、腫瘤分化狀態(tài)和切緣狀態(tài)等）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2和3。

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較

腹腔鏡組與開放組的中位隨訪時(shí)間分別為44和48個(gè)月，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪期間，腹腔鏡組與開放組各有11和13例患者死亡。腹腔鏡組與開放組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率、5年總體生存率及5年無瘤生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4、圖1和2。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后資料比較Table2 Comparison of surgical outcomes between the two groups

表3 兩組患者病理結(jié)果比較Table3 Comparison of pathological data between the two groups

表4 兩組患者隨訪結(jié)果比較例Table4 Comparison of follow-up data between the two groups n

圖1 兩組患者總體生存率比較Fig.1 Comparison of overall survival rate between the two groups

圖2 兩組患者無瘤生存率比較Fig.2 Comparison of disease-free survival rate between the two groups

3 討論

結(jié)腸脾曲癌在臨床上不多見，且腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌難度較大。因此，既往的大型隨機(jī)、臨床對(duì)照試驗(yàn)為了確保研究的順利進(jìn)行，往往將結(jié)腸脾曲癌排除在外[7-11]。據(jù)筆者檢索PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘、知網(wǎng)、萬方和維普等數(shù)據(jù)庫，目前有3篇論著報(bào)道腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的療效比較[16-18]。1篇報(bào)道由日本學(xué)者NAKASHIMA 撰寫，該篇報(bào)道納入了55例結(jié)腸脾曲癌患者，其中33例患者行腹腔鏡手術(shù)，22例患者行開腹手術(shù)，該報(bào)道表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌具有術(shù)中失血量少、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，然而并未比較長期結(jié)局[18]。1篇韓國學(xué)者KIM等[16]的研究表明，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌可取得與開腹手術(shù)類似的長期結(jié)局，然而該研究[16]的樣本量較小，腹腔鏡組僅33例患者，開放組僅18例患者。1篇由日本學(xué)者OKUDA等[17]報(bào)道，該報(bào)道表明，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌可取得與開腹手術(shù)類似的長期結(jié)局。本研究比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌長期結(jié)局，結(jié)果表明，腹腔鏡組與開放組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率、5年總體生存率及5年無瘤生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

既往的研究中[16-18]，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的平均術(shù)中出血量在150～300 ml，本研究中術(shù)中出血量平均為134.25 ml，且腹腔鏡組的平均手術(shù)時(shí)間要長于開放組，與既往結(jié)果[16-18]類似。其原因在于：腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌操作較為復(fù)雜。筆者相信，隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)及醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)時(shí)間將會(huì)有所縮短。

既往的研究[16-18]中，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的并發(fā)癥發(fā)生率為10%～20%。常見的并發(fā)癥包括吻合口瘺、腸梗阻等。有研究表明，行腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較開腹手術(shù)較低[18]，而有研究卻表明兩者類似[16-17]。本研究中，術(shù)后30 d 并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率兩者相當(dāng)。其原因在于各個(gè)文獻(xiàn)對(duì)并發(fā)癥的定義不盡 相同[16-18]。

目前，有兩項(xiàng)研究比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的長期結(jié)局[16-17]。這兩項(xiàng)研究中，腹腔鏡與開腹手術(shù)的5年總體生存率和5年無瘤生存率均類 似[16-17]。本研究中，腹腔鏡與開腹手術(shù)的5年總體生存率和5年無瘤生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本研究是單中心研究結(jié)果，故筆者將其與發(fā)表于權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊上的腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的長期結(jié) 局[20-25]比較，發(fā)現(xiàn)結(jié)局類似。

目前，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的優(yōu)劣性比較尚無高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。雖然前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是目前評(píng)價(jià)某一治療方法臨床療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際應(yīng)用中，由于受研究對(duì)象、時(shí)間、經(jīng)費(fèi)以及倫理學(xué)等因素的制約，往往面臨較大困難。而PSM 有效利用了臨床實(shí)踐中的觀察性數(shù)據(jù)，有效降低觀察性研究中的混雜偏倚和選擇性偏倚，獲得類似前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的效果，被普遍認(rèn)為是一類非常實(shí)用、新穎且具有公信力的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。近年來，越來越多的學(xué)者將PSM 這一研究方法應(yīng)用于肺癌、胃癌等領(lǐng)域，但其在結(jié)腸脾曲癌的研究較少。本研究采用PSM的方法，最大程度地降低了回顧性研究的偏倚缺陷，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸脾曲癌患者的腫瘤學(xué)安全性。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌可以取得與開放手術(shù)類似的長期結(jié)局。