朱冬梅 張家雄 劉貽尚

廣東省佛山市中醫(yī)院放射介入科，廣東佛山 528000

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是很常見的周圍血管疾病，指血液在下肢深靜脈血管內(nèi)不正常凝結(jié)，常見于下肢，若無及時診斷和管理，可能出現(xiàn)下肢腫脹、皮膚硬化、疼痛、甚至潰瘍等血栓后綜合征。血栓栓子一旦脫落，可隨血流堵塞肺動脈主干或分支從而出現(xiàn)肺栓塞，增加患者的致殘率和致死率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)[1]。

下肢DVT 發(fā)生的原因主要為血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷、靜脈滯緩等[2]。老年下肢骨折手術(shù)患者由于高齡，長期制動，伴隨疾病等因素容易發(fā)生下肢DVT[3]。早期護(hù)理在預(yù)防下肢骨折術(shù)后患者DVT 發(fā)揮重要作用[4]，但常規(guī)護(hù)理模式下患者依從性較低，導(dǎo)致總體效果欠佳[5]。綜合護(hù)理在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，還包括健康宣教、心理護(hù)理、飲食管理、早期康復(fù)訓(xùn)練措施，能減緩患者的心理壓力，提高患者的依從性，可有效預(yù)防下肢DVT[6]。本研究通過對老年下肢骨折手術(shù)患者綜合護(hù)理，探討其對預(yù)防DVT的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選取2017年6月～2018年6月我院收治的老年下肢骨折患者167例，按照隨機(jī)信封法分成綜合護(hù)理組（n=85）和常規(guī)護(hù)理組（n=82）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65歲；②致傷原因為跌倒；③根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生診斷為下肢骨折（包括髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)及股骨、脛骨、腓骨等骨折）且需手術(shù)治療；④病情穩(wěn)定，不危及生命；⑤具有一定的文化教育水平，能理解和完成相關(guān)調(diào)查和評分；⑥患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙；②3個月內(nèi)使用華法林等抗凝藥物；③對本研究治療方案懷有疑慮，不愿意簽署知情同意書患者。

兩組的性別、年齡、糖尿病、高血脂、長時間固定體位、吸煙等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

護(hù)理小組由我院放射科的4名護(hù)士組成。4名護(hù)士在本院骨科從事臨床工作超過2年，在本研究開始前接受了1個月老年骨折手術(shù)患者預(yù)防DVT 護(hù)理培訓(xùn)并通過了考核，確保護(hù)士護(hù)理干預(yù)的質(zhì)量。

兩組均接受相同方法治療（包括口服抗凝治療），住院治療期間（2周）常規(guī)護(hù)理組給予一般護(hù)理措施，抬高患肢、按摩下肢等機(jī)械干預(yù)以加速靜脈回流，觀察患者下肢顏色改變、詢問下肢疼痛情況、每日測量患者大腿和小腿最粗周徑了解是否存在血栓后綜合征的癥狀，囑咐患者早期進(jìn)行下肢主動和被動運動等[7]。

綜合護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)。護(hù)理內(nèi)容包括健康宣教、心理護(hù)理、飲食管理、早期康復(fù)訓(xùn)練等[8-9]，具體措施如下。①健康宣教：對患者及家屬進(jìn)行老年骨折手術(shù)患者預(yù)防DVT的相關(guān)知識宣教，發(fā)放宣傳小冊子并用淺顯的語言講解DVT的原因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療方法，使患者和家屬意識到DVT的危險及防治的重要性，提高患者保健意識和醫(yī)囑依從性.②心理護(hù)理：由于恐懼手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛，患者會出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，影響治療效果[9]。術(shù)前護(hù)理人員增加巡查頻次，耐心介紹治療成功的案例以增強患者康復(fù)的信心，及時發(fā)現(xiàn)和疏導(dǎo)患者的負(fù)面情緒。術(shù)中動作輕柔，嚴(yán)格規(guī)范行為和語言。術(shù)后引導(dǎo)患者正確對待疼痛，詢問康復(fù)情況；③飲食管理：向患者及家屬講解飲食管理的重要性，并在患者及家屬共同參與下，為患者制定合理可實施的清淡食譜，注意低鹽、低脂、低糖、高纖維素、高蛋白，多飲水，以降低血液粘稠度[10]，保證大便通暢，可根據(jù)患者自身狀況適當(dāng)調(diào)整。④早期康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情的恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，講解主動和被動訓(xùn)練動作要領(lǐng)，并示范標(biāo)準(zhǔn)動作，2次/d，注意循序漸進(jìn)。

表1 兩組一般資料的比較

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①下肢DVT的發(fā)生率。下肢DVT的診斷主要依靠Wells 臨床評分、血D-二聚體檢測和彩色多普勒超聲檢查[11-12]。選取有3年以上臨床經(jīng)驗的介入科醫(yī)生和超聲科醫(yī)生各1名，共同根據(jù)DVT 診斷流程診斷兩組是否有下肢DVT。根據(jù)患者的病史及臨床表現(xiàn)對下肢骨折術(shù)后患者發(fā)生DVT的可能性進(jìn)行評估，Wells 分?jǐn)?shù)越高，DVT 可能性越大。當(dāng)Wells 評分為低度可能性時，進(jìn)行血D-二聚體檢測，陰性則排除血栓，陽性結(jié)果需進(jìn)一步彩色多普勒超聲檢查。當(dāng)Wells 評分為中、高度可能性時，首選彩色多普勒超聲檢查[12]。經(jīng)彩色多普勒超聲檢查提示靜脈血栓栓塞征象[13]，診斷為下肢DVT。②心理狀況評估。在患者入院和出院當(dāng)天，采用焦慮自評量表（SAS）進(jìn)行患者護(hù)理前后心理狀況的評價[14]。SAS是了解患者焦慮癥狀的自評工具。包括20個項目，每項共有4 級評分，其中1 分為沒有或很少時間，4 分為絕大部分或全部時間，分?jǐn)?shù)越高，癥狀出現(xiàn)的頻率越高。將20個項目得分相加得原始分，再乘以1.25 取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分越高，患者焦慮癥狀越嚴(yán)重。③護(hù)理滿意度。在患者出院當(dāng)天，采用《患者對護(hù)理工作滿意度第三方調(diào)查表》[15]中“與護(hù)理相關(guān)”的指標(biāo)構(gòu)成的問卷進(jìn)行患者護(hù)理滿意度評價。該調(diào)查問卷包括護(hù)理管理、服務(wù)態(tài)度、健康教育、護(hù)理技術(shù)和生活護(hù)理5個區(qū)域，共11個項目，采用百分制?；颊吒鶕?jù)實際情況對每項進(jìn)行評分，非常滿意為90～100 分，滿意為75～89 分，一般為60～74 分，不滿意＜60 分。將每項評分按照比重相加得到每個區(qū)域的評分，每個區(qū)域的評分按比重相加得到綜合滿意度評分，即綜合滿意度評分[15-16]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT 發(fā)生率的比較

常規(guī)護(hù)理組護(hù)理后出現(xiàn)10例DVT，其中7例為無癥狀性DVT，3例為癥狀性DVT，總發(fā)生率為12.20%（10/82）。綜合護(hù)理組僅有2例DVT，2例均為無癥狀性DVT。綜合護(hù)理組DVY 發(fā)生率為2.35%（2/85），低于常規(guī)護(hù)理組的12.20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.68，P=0.031）。

2.2 兩組護(hù)理前后SAS評分的比較

護(hù)理前，兩組SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，綜合護(hù)理組SAS評分低于護(hù)理前及常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。常規(guī)護(hù)理組護(hù)理后SAS評分與護(hù)理前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組護(hù)理前后SAS評分的比較（分，±s）

表2 兩組護(hù)理前后SAS評分的比較（分，±s）

組別例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值綜合護(hù)理組常規(guī)護(hù)理組t值P值85 82 52.32±10.70 55.34±9.67 0.96 0.740 37.50±5.36 48.96±7.29 5.12 0.023 8.48 2.86<0.001 0.420

2.3 兩組護(hù)理滿意度的比較

綜合護(hù)理組護(hù)理滿意度評分高于常規(guī)護(hù)理組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），主要體現(xiàn)在健康教育、生活護(hù)理及服務(wù)態(tài)度上，兩組護(hù)理管理和護(hù)理技術(shù)滿意度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理滿意度評分的比較（分，±s）

表3 兩組護(hù)理滿意度評分的比較（分，±s）

組別 護(hù)理管理 護(hù)理技術(shù) 健康教育 生活護(hù)理 服務(wù)態(tài)度綜合護(hù)理組（n=85）常規(guī)護(hù)理組（n=82）t值P值85.52±7.99 84.29±5.37 0.23 0.842 83.59±10.75 85.72±4.78 1.96 0.284 90.42±8.27 75.22±8.53 14.61<0.001 91.55±4.48 80.47±12.35 10.49<0.001 88.78±8.53 76.31±9.29 12.30<0.001

3 討論

本研究選取老年下肢骨折患者167例，常規(guī)護(hù)理組給予常規(guī)預(yù)防DVT 護(hù)理，綜合護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予包括健康宣教、心理護(hù)理、飲食管理、早期康復(fù)訓(xùn)練的綜合護(hù)理干預(yù)，比較兩組DVT 發(fā)生率、心理狀態(tài)評估和護(hù)理總滿意度，結(jié)果顯示綜合護(hù)理在臨床應(yīng)用有一定的優(yōu)勢，能有效降低DVT的發(fā)生率，同時緩解患者的焦慮情緒，更為患者所接受。

近年來，綜合護(hù)理模式逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理中，以提高護(hù)理質(zhì)量與患者滿意度。陳小花等[17]研究顯示，實施個性化護(hù)理方案，能減輕患者的術(shù)后疼痛，改善其生活質(zhì)量，同時促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。宋瑩[18]研究綜合護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防下肢骨折患者術(shù)后并發(fā)DVT的發(fā)生率，縮短住院時間；申圳等[19]研究顯示，人性化護(hù)理在老年下肢骨折患者手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用效果顯著；莊麗慧[20]研究顯示，早期康復(fù)護(hù)理能降低患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時間，提高患者對護(hù)理工作的滿意度；潘娜等[21]研究顯示，老年下肢骨折手術(shù)患者特殊護(hù)理，能降低術(shù)后DVT 及相關(guān)癥狀的發(fā)生率，提升護(hù)理滿意度，更利于患者的術(shù)后恢復(fù)。與本研究結(jié)果一致，綜合護(hù)理在臨床得到廣泛應(yīng)用并取得了良好的護(hù)理效果。

老年下肢骨折患者的綜合護(hù)理以患者為中心的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，不僅要求整體提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，還要求根據(jù)患者的情況提供完整的護(hù)理方案。完整的護(hù)理方案需要做好健康宣教工作，使患者及家屬意識到DVT的危險性和護(hù)理的必要性，樹立良好的健康意識，從而提高醫(yī)囑依從性；關(guān)注患者的心里狀態(tài)變化，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧；合理飲食干預(yù)，控制血糖血脂，戒煙戒酒，保持大便通暢，以達(dá)到更好的治療效果[22]。

綜上所述，綜合護(hù)理能有效地預(yù)防老年下肢骨折患者DVT的發(fā)生，并改善患者的焦慮情緒，提高患者對護(hù)理的滿意度。