熊 英 楊 爽

1.遼寧省撫順市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，遼寧撫順 113000；2.遼寧省撫順市中心醫(yī)院護理部，遼寧撫順 113000

先天性心臟病是小兒常見病，由于患兒年齡小、體重輕，行體外循環(huán)時，可能造成肺血管通透性增加，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，加大術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生風險，如給予患兒機械通氣治療，還可能由呼吸機輔助通氣造成萎縮肺泡發(fā)生周期性陷閉，造成剪切力損傷，并引發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎而影響患兒的預后[1-2]。由于小兒復雜先天性心臟病的手術(shù)操作比較復雜，可能會造成術(shù)中低體溫的發(fā)生[3-4]，而低體溫對先天性心臟病患兒的損害非常大，因而臨床認為，術(shù)中體溫保護非常重要的。本研究對34例小兒復雜先天性心臟病術(shù)患兒實施復合式保溫護理，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2016年12月我院診治的68例先天性心臟病患兒。納入標準：經(jīng)冠脈造影確診為先天性心臟病，行小兒復雜先天性心臟病手術(shù)治療，研究取得患兒家屬同意，簽訂知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。排除標準：患有凝血功能障礙、手術(shù)禁忌證、麻醉藥物過敏患兒。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各34例。對照組中，男19例，女15例；年齡1～5歲，平均（3.1±1.5）歲；體重8～27 kg，平均（15.3±3.8）kg；原發(fā)病癥：房間隔缺損6例，室間隔缺損10例，動脈導管未閉11例，肺動脈狹窄4例，法洛四聯(lián)癥3例。觀察組中，男18例，女16例；年齡1～6歲，平均（3.0±1.3）歲；體重8～29 kg，平均（15.2±4.1）kg；原發(fā)病癥：房間隔缺損5例，室間隔缺損11例，動脈導管未閉12例，肺動脈狹窄3例，法洛四聯(lián)癥3例。兩組的年齡、性別、體重、原發(fā)病癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組實施常規(guī)護理，給予患兒持續(xù)心電監(jiān)護，檢測其生命體征指標的改變情況，給予呼吸機輔助呼吸，設(shè)定模式為SIMV-PCV 模式，潮氣量為6～8 ml/kg，每隔6 h 做1次血氣分析，如果氧合指數(shù)<200，可行肺復張治療。給予患兒常規(guī)保溫處理，調(diào)節(jié)室溫，保持在22～24℃，同時注意患者肢體的保溫。觀察組實施復合式保溫護理。采取體腔外保溫聯(lián)合體腔內(nèi)直接加熱的復合式保溫的護理方法，注意提高患兒自身體抗力，加強患兒的心理護理，做好術(shù)前訪視，盡量減少患兒的心理應(yīng)激反應(yīng)，必要時給予患兒適當?shù)哪z體溶液擴容。在體腔外保溫中，室溫在患兒入室前調(diào)到23℃，患兒進出手術(shù)室中，要做好保溫處理，天冷時可在病號服外面加蓋外套，可用預熱好的棉被蓋好，行無菌消毒室，可將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)到24～28℃，盡量減少肢體暴露，在非手術(shù)區(qū)的暴露部位包裹加溫到38℃的棉手套、棉褲腿套。體腔內(nèi)直接加熱時，手術(shù)所用的沖洗液和輸注液術(shù)前使用恒溫箱保溫，保證用時液體溫度在36.5～37℃，使用輸液增溫器將沖洗液溫度控制在32～34℃，輸注液體時盡量使用小瓶裝，在1 h 輸注完畢。加強體溫監(jiān)測，每隔15 min，給予體溫測量，準確掌握患兒體溫的改變情況，保證術(shù)中患兒中心體溫在36℃以上，同時觀察患兒全身狀況和肢體末端血運情況，發(fā)現(xiàn)異常時，及時給予對癥處理，以保證手術(shù)安全。

1.3 觀察指標

圍術(shù)期體溫（手術(shù)30、60、90 min、手術(shù)結(jié)束時），圍術(shù)期心率（手術(shù)30、60、90 min 及手術(shù)結(jié)束時），圍術(shù)期平均動脈壓（手術(shù)30、60、90 min及手術(shù)結(jié)束時），圍術(shù)期舒適度（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級），并發(fā)癥（切口感染、寒戰(zhàn)、肺炎、出血）。

1.4 評價標準

圍術(shù)期舒適度的評定標準[5]：Ⅰ級：無不適感；Ⅱ級：輕度不適，有輕度肢體末端微涼，但能忍受；Ⅲ級：中度不適，冷感較重，心情輕微煩躁；Ⅳ級：嚴重不適，感覺異常寒冷，心情煩燥。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期體溫的比較

對照組手術(shù)30、60、90 min 及手術(shù)結(jié)束時體溫低于手術(shù)開始時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)30、60、90 min 及結(jié)束時體溫高于手術(shù)開始時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)30、60、90 min及結(jié)束時體溫高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組圍術(shù)期體溫的比較（℃，±s）

表1 兩組圍術(shù)期體溫的比較（℃，±s）

與本組手術(shù)開始時比較，aP<0.05

組別例數(shù) 手術(shù)開始時手術(shù)30 min手術(shù)60 min手術(shù)90 min手術(shù)結(jié)束時對照組觀察組t值P值34 34 36.9±0.4 36.8±0.3 0.271 0.735 36.4±0.6a 37.1±0.5a 3.192 0.000 36.2±0.7a 37.2±0.6a 3.276 0.000 36.1±0.5a 37.3±0.4a 3.332 0.000 36.0±0.8a 37.0±0.7a 3.289 0.000

2.2 兩組圍術(shù)期心率的比較

對照組手術(shù)30、60、90 min 及手術(shù)結(jié)束時心率低于手術(shù)開始時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)30、60、90 min 及手術(shù)結(jié)束時心率低于手術(shù)開始時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)30、60、90 min 及手術(shù)結(jié)束時心率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組圍術(shù)期心率的比較（次/min，±s）

表2 兩組圍術(shù)期心率的比較（次/min，±s）

與本組手術(shù)開始時比較，aP<0.05

組別例數(shù) 手術(shù)開始時手術(shù)30 min手術(shù)60 min手術(shù)90 min手術(shù)結(jié)束時對照組觀察組t值P值34 34 143.1±2.8 143.4±3.6 0.125 0.871 137.8±4.0a 131.2±3.9a 3.426 0.000 134.2±3.5a 126.9±3.2a 3.634 0.000 131.0±2.6a 124.3±4.1a 3.564 0.000 127.9±2.8a 120.5±3.7a 3.583 0.000

2.3 兩組圍術(shù)期平均動脈壓的比較

手術(shù)中，兩組平均動脈壓均有不同程度降低（P<0.05）。觀察組手術(shù)30、60、90 min 及手術(shù)結(jié)束時平均動脈壓高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組圍術(shù)期平均動脈壓的比較（mmHg，±s）

表3 兩組圍術(shù)期平均動脈壓的比較（mmHg，±s）

與本組手術(shù)開始時比較，aP<0.05

組別例數(shù) 手術(shù)開始時手術(shù)30 min手術(shù)60 min手術(shù)90 min手術(shù)結(jié)束時對照組觀察組t值P值34 34 65.2±1.9 65.1±2.0 0.153 0.842 59.7±1.8a 64.8±1.7a 3.847 0.000 59.2±1.6a 64.3±2.1a 3.782 0.000 58.6±1.7a 64.1±1.8a 3.938 0.000 57.3±1.5a 63.8±1.4a 4.052 0.000

2.4 兩組圍術(shù)期舒適度的比較

觀察組圍術(shù)期舒適度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組圍術(shù)期舒適度的比較[n（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表5）。

表5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

圍術(shù)期低體溫是麻醉和外科常見并發(fā)癥，是指人體在麻醉和手術(shù)期出現(xiàn)的非控制性體溫下降的情況。研究顯示[6-7]，在實施外科手術(shù)的患者中，50%～70%可發(fā)生輕度低體溫。圍術(shù)期低體溫可降低機體免疫能力，減少機體血流量，增加手術(shù)風險，同時圍術(shù)期低體溫還可能導致寒戰(zhàn)的發(fā)生，使機體耗氧量增加，同時加重心臟負荷，增加手術(shù)治療難度，還加大心律失常發(fā)生風險，而中心體溫大幅降低后，可導致手術(shù)相關(guān)出血風險增加，直接影響患者的預后狀況，因而有效處理圍術(shù)期低體溫，有重要的臨床價值[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，復合式保溫護理可提高復雜先心術(shù)患兒圍術(shù)期安全性，并穩(wěn)定血流動力學指標，分析如下：保溫是一個有效循環(huán)的過程，術(shù)前，對環(huán)境進行預熱是非常必要的，該措施可減少機體散熱，同時復合式保溫護理可顯著增加患兒的舒適度，應(yīng)用效果非常好[10-11]。小兒復雜先心術(shù)要使用沖洗液，而體腔內(nèi)加溫措施，尤其是術(shù)前對沖洗液和輸注液體主動加溫可減少體溫波動，能有效防止術(shù)中低體溫的發(fā)生，由于體液溫度會隨著時間延長而逐漸下降，如不能有效加溫，可能引發(fā)局部痙攣，采用輸液增溫器控制沖洗液溫度的效果較好，安全性更高。

梁雪華[12]研究顯示，復合保溫措施能有效預防術(shù)中大量液體腹腔沖洗引起的患者體溫下降，利于患者康復，提高手術(shù)療效及護理質(zhì)量。楊燕萍等[13]研究顯示，使用復合保溫護理措施在人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中能維持老年患者體溫在正常范圍內(nèi)，有效遏制低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生。王夢娜等[14]研究顯示，復合保溫措施可有效降低經(jīng)T 管竇道膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療膽管難取性殘余結(jié)石術(shù)中低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，提高患者舒適度，值得臨床推廣。周璃等[15]研究顯示，復合保溫模式在ECMO 輔助肺移植術(shù)中能有效維持患者體溫穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，對手術(shù)室護理工作有指導意義，保障了ECMO 輔助肺移植術(shù)的安全性。

綜上述所，復合式保溫護理可提高復雜先心術(shù)患兒圍術(shù)期安全性，穩(wěn)定血流動力學指標，值得臨床推廣使用。但本研究也存在一定的弊端，樣本量較少，要進一步擴大樣本量再探討。復合式保溫護理是否為復雜先心術(shù)患兒圍術(shù)期保溫的最佳方案，仍有待進一步研究。