郭 芳 宋青潔 衣麗麗

大連市婦幼保健院手術(shù)室，遼寧大連 116033

剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥為醫(yī)源性種植，雖然較少見，但對患者造成較大負(fù)面影響，主要種植過程可能為術(shù)中胎盤娩出過程[1]，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜相關(guān)組織碎片散落并遺留于腹壁切口部位，因子宮內(nèi)膜組織有一定的種植與侵蝕性，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜醫(yī)源性種植[2]。目前醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)相關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥仍未引起足夠認(rèn)識。以往研究提示，術(shù)中腹壁切口未實(shí)施有效保護(hù)，破除胎膜羊水涌出中未及時有效負(fù)壓吸引[3]，針對胎盤娩出過程中清理宮腔紗布未能做好有效隔離，以及子宮縫針與縫線重復(fù)利用，未及時更換手套與吸引器頭等，均是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜組織種植的危險因素[4]。做好剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防工作，提高醫(yī)務(wù)人員整體防范意識，嚴(yán)格手術(shù)操作，做好保護(hù)切口，加強(qiáng)術(shù)中手術(shù)用物管理等，以上各環(huán)節(jié)均與器械護(hù)士相關(guān)[5]。加強(qiáng)手術(shù)器械護(hù)士工作能力培養(yǎng)，提高其認(rèn)知度，對降低剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位的發(fā)生有積極意義，本研究總結(jié)近年相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年9月我院收治的80例子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組前與產(chǎn)婦及監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。年齡18?30歲，既往體健。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙，合并產(chǎn)褥期感染，免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，精神障礙，皮試過敏者，病理妊娠者等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。觀察組中，年齡18?30歲，平均（24.5±1.3）歲；孕齡37?42周，平均（39.2±0.3）周；手術(shù)時間30?120 min，平均（56.4±3.4）min。對照組中，年齡18?30歲，平均（24.4±1.4）歲；孕齡37?42周，平均（39.3±0.4）周；手術(shù)時間30?120 min，平均（73.2±5.4）min。兩組的年齡、孕齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組實(shí)施常規(guī)器械護(hù)士配合，主要根據(jù)臺上醫(yī)師需求配合及傳遞器械為主；觀察組實(shí)施針對性護(hù)理，具體措施如下。①對上臺的剖宮產(chǎn)器械護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)，并做好術(shù)前準(zhǔn)備，上臺后將手術(shù)器械根據(jù)手術(shù)關(guān)腹時機(jī)分為兩組，并提前備好部分干凈器械及治療巾，以便關(guān)腹時使用，其中對關(guān)閉腹腔前器械建議放置器械臺左側(cè)，關(guān)閉腹膜后器械放置器械臺右側(cè)，做好隔離，盡量避免關(guān)腹前接觸。②對器械進(jìn)行常規(guī)消毒工作，切開腹壁后，為主刀醫(yī)師傳遞兩塊紗墊做好切口保護(hù)，在宮腔切開后，將手術(shù)刀及時回收，且再次使用更換刀片。③切開胎膜前，器械護(hù)士將負(fù)壓吸引裝置備好，其中包括胎兒吸引器與母體吸引器，并做好區(qū)分，打開胎膜后，配合醫(yī)師進(jìn)行羊水負(fù)壓吸引。④胎兒娩出后，對臺上醫(yī)師傳遞組織鉗便于充分取出胎盤，隨后將胎盤直接放在隔離治療盤中，并傳遞兩塊干紗布以便再次清理宮腔，取出紗布時器械護(hù)士使用鑷子夾取，并將其放置在專門治療盤內(nèi)，做好隔離。將術(shù)前預(yù)留的兩塊治療巾鋪于腹壁切口處，加強(qiáng)術(shù)野干燥無菌處理。⑤關(guān)閉子宮時傳遞專門子宮縫合線，并及時將縫合針線及紗布回收，注意對子宮切口擦拭時關(guān)注紗布留置腹盆腔。⑥關(guān)腹及關(guān)腹后與巡同護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物，必要時為術(shù)者更換手套。⑦關(guān)閉腹部筋膜后，協(xié)助患者用生理鹽水對切口反復(fù)沖洗，注意更換吸引器頭，及時更換紗布，縫合腹部切口前用乙醇清洗切口邊緣皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪6個月，比較手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后隨訪6個月腹、盆腔疼痛數(shù)字評分（NRS），兩組術(shù)后隨訪明確子宮內(nèi)膜異位癥臨床癥狀及確診情況。疼痛NRS 評分：以0 分為無痛，10 分為劇痛，分值越高提示疼痛越明顯；子宮內(nèi)膜異位癥診斷：以超聲結(jié)合臨床癥狀擬診，病理組織活檢確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者，轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)后住院時間（d）術(shù)中出血量（ml）觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值56.4±3.4 73.2±5.4 26.327 0.000 2.1±0.3 3.4±0.5 22.295 0.000 243.2±34.1 435.4±46.5 33.332 0.000

2.2 兩組術(shù)后隨訪6個月腹、盆腔NRS 評分的比較

觀察組出院時、術(shù)后1、6個月的NRS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后隨訪6個月腹、盆腔NRS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后隨訪6個月腹、盆腔NRS 評分的比較（分，±s）

組別 出院時 術(shù)后1個月術(shù)后6個月觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值1.2±0.5 2.5±0.3 22.295 0.000 0.4±0.1 3.4±0.4 72.761 0.000 0.2±0.1 4.3±0.7 57.973 0.000

2.3 兩組術(shù)后隨訪腹痛、下腹下墜、子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后腹痛、下腹下墜發(fā)生率低于對照組，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后隨訪腹痛、下腹下墜、子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥可導(dǎo)致產(chǎn)婦反復(fù)腹痛、下腹墜脹、月經(jīng)不調(diào)、性交痛、痛經(jīng)，引起不孕癥的發(fā)生[6]。本病有一定的發(fā)病率，其屬良性病變，但有一定的侵襲與種植趨勢，且治療效果不理想，屬于嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量的婦科疾病[7]。屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因剖宮產(chǎn)中腹壁切口子宮內(nèi)膜出現(xiàn)種植而導(dǎo)致子宮異位癥的發(fā)生，尤其是隨著“二孩”政策開放，剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率明顯升高[8]，雖本病對產(chǎn)婦生命安全不造成威脅，但對其生活質(zhì)量造成極大影響，給產(chǎn)婦帶來較大生理痛苦，故應(yīng)引起重視[9]。對導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥危險因素研究發(fā)現(xiàn)，多項(xiàng)與手術(shù)器械護(hù)士相關(guān)[10]，故加強(qiáng)對器械護(hù)士培訓(xùn)，對降低剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率有一定價值[11]。

本研究觀察組進(jìn)行針對性護(hù)理，相對于常規(guī)護(hù)理，比較兩組手術(shù)指標(biāo)，觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05）。提示剖宮產(chǎn)術(shù)中器械護(hù)士針對性護(hù)理干預(yù)，可顯著縮短手術(shù)時間及術(shù)后住院時間，減少術(shù)中出血。另外對術(shù)后隨訪6個月腹部盆腔NRS 評分情況，觀察組出院時、術(shù)后1個月及術(shù)后6個月，其腹部盆腔NRS 評分均低于對照組（P<0.05）。提示剖宮產(chǎn)術(shù)中器械護(hù)士針對性護(hù)理干預(yù)，對降低術(shù)后產(chǎn)婦疼痛有一定價值，可能與減少術(shù)后并發(fā)癥尤其是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生有相關(guān)性。最后對兩組術(shù)后隨訪明確子宮內(nèi)膜異位癥臨床癥狀及確診情況比較，術(shù)后觀察組出現(xiàn)腹痛、下腹下墜等子宮內(nèi)膜異位癥臨床癥狀發(fā)生率低于對照組，同時確診病例數(shù)低于對照組（P<0.05）。提示剖宮產(chǎn)術(shù)中器械護(hù)士針對性護(hù)理干預(yù)，對減少術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生有重要意義。

針對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防，觀察組實(shí)施針對器械護(hù)士的重點(diǎn)干預(yù)，首先要求器械護(hù)士保障器械、物品準(zhǔn)備充分，擺放整齊有序[12]，器械護(hù)士鋪置無菌臺時，做好關(guān)腹膜前后器械的區(qū)分，必要時鋪設(shè)橡膠防水布，尤其是關(guān)腹膜時做好切口保護(hù)，防止羊水及血液污染腹部切口[13]。在打開子宮肌層前針對手術(shù)切口，通過大腹墊加強(qiáng)切口保護(hù)，預(yù)防子宮內(nèi)膜組織隨羊水與血液涌出而造成的污染及腹部切口種植[14]。術(shù)中一旦無菌巾被浸潤應(yīng)及時更換。同時在打開子宮肌層時，更換專用器械，進(jìn)行子宮肌層止血、胎盤剝離、取出及宮腔內(nèi)擦拭等操作[15]，隨后將相關(guān)器械隔離，對所有接觸過子宮內(nèi)膜器械，均應(yīng)在關(guān)閉腹膜時做好隔離工作[16]。在關(guān)閉子宮肌層時，在手術(shù)切口雙側(cè)及下方，覆蓋清潔無菌單，加強(qiáng)保護(hù)[17]。通過以上器械護(hù)士相關(guān)工作，有效的減少了剖宮產(chǎn)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率[18]。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)的器械護(hù)士進(jìn)行有效護(hù)理培訓(xùn)，可縮短手術(shù)時間及產(chǎn)婦住院時間，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率。