王 靜 王田田 榮風(fēng)菊 康麗娜 丁瑩瑩▲

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院骨外二科，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院一分院手術(shù)室，黑龍江牡丹江 157000；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院采血室，黑龍江牡丹江 157000

股骨粗隆間骨折為骨外科領(lǐng)域多發(fā)性病理類型，由直接外力撞擊或間接外力（下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時強(qiáng)力內(nèi)收或外展）系列反應(yīng)誘導(dǎo)所致[1]。臨床以相關(guān)功能障礙、腫脹、顯著疼痛和壓痛等為主要病理特征，患者多表現(xiàn)為皮下淤血、下肢短縮外旋（90°）嚴(yán)重畸形、局部血腫等癥狀，有較高并發(fā)癥發(fā)生率，如人工關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓等[2-3]，使健康水平顯著下降。因本病病情嚴(yán)重、病程進(jìn)展迅速，加之手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激性刺激，患者身心負(fù)擔(dān)沉重，而良好的生理、心理狀態(tài)是保障日后康復(fù)的前提。故術(shù)后應(yīng)重視護(hù)理工作的開展，是保持患者情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)其主觀能動性和遵醫(yī)依從的關(guān)鍵[4]，可為手術(shù)質(zhì)量提高打下良好基礎(chǔ)。本研究對所選股骨粗隆間骨折病例，積極開展術(shù)后康復(fù)護(hù)理，取得了理想效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2017年4月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的200例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（100例）和觀察組（100例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)指南[5]；患者在知情同意書上署名。本研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神障礙者；有嚴(yán)重感染疾病者；存在溝通障礙；依從性差者；不同意接受治療者。對照組中，男47例，女53例；年齡55?88歲，平均（65.39±11.25）歲；患病部位：41例右側(cè)，59例左側(cè)；致傷原因：46例交通傷，54例跌傷。觀察組中，男48例，女52例；年齡54?89歲，平均（65.41±11.26）歲；患病部位：42例右側(cè)，58例左側(cè)；致傷原因：45例交通傷，55例跌傷。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者先行骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療，隨后再分別接受不同的護(hù)理措施。對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括病房護(hù)理，健康宣教，飲食指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予康復(fù)護(hù)理，具體措施如下。①心理疏導(dǎo)：盡量幫助患者緩解負(fù)面情緒，充分給予患者支持，便于提高患者的積極性[6]；回答患者疑惑的問題；向患者講述一些成功案例；讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心；提高患者的安全感。②康復(fù)護(hù)理：a.康復(fù)訓(xùn)練開始前。先系統(tǒng)告知患者術(shù)后康復(fù)的優(yōu)勢及目的和內(nèi)容等，提高患者對康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知程度，讓患者有一個全面的認(rèn)知，待取得患者的接受和認(rèn)可，也有利于為接下來的康復(fù)訓(xùn)練做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作。b.術(shù)后1～3 d。患者可能有些疼痛感，護(hù)理人員可給予外敷活血化瘀藥物消腫、止痛或適量的鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛感。待患者疼痛感有所緩解或消失后，開展以下患肢伸縮功能訓(xùn)練：選擇上肢或下肢的關(guān)節(jié)背屈[7]，盡可能的緊繃住連接部位，持續(xù)10 s 后放松，如此循環(huán)收緊-放松步驟，5?6次/d，每組3?5 min。轉(zhuǎn)動關(guān)節(jié)[8]：動作不要太大，以免牽扯到腹部，每組動作進(jìn)行3～4次，一個動作保持6?8 s。該訓(xùn)練動作遵循“循序漸進(jìn)”的原則，切勿急躁，若患者有疲憊之態(tài)，則提醒患者適當(dāng)休息一段時間，根據(jù)患者的具體情況再對運動時間、強(qiáng)度和幅度進(jìn)行調(diào)整。c.術(shù)后4～7 d。經(jīng)適當(dāng)關(guān)節(jié)活動后，可給予一定程度的肌力訓(xùn)練。同時該階段患者胃腸功能也開始恢復(fù)，應(yīng)及時補充能量和營養(yǎng)。上肢骨折患者行站立或坐姿進(jìn)行患者關(guān)節(jié)曲直和橫向擺動訓(xùn)練，可以實際情況增加內(nèi)旋-外旋訓(xùn)練；而下肢患者可長時間在床上移位訓(xùn)練，以枕頭或健肢為支撐點，進(jìn)行縮腿、踢腿或橫向擺動等，同時增加一定的內(nèi)外旋訓(xùn)練。外展訓(xùn)練[9]：主要針對下肢的訓(xùn)練，以一步到位為主要目標(biāo)，同時適當(dāng)增加阻力性訓(xùn)練，反復(fù)3?4次/d。d.術(shù)后8～15 d。偏向于強(qiáng)化關(guān)節(jié)和肌力的活動度，方式為加大關(guān)節(jié)屈曲幅度。關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練：向家屬告知掌握抗阻訓(xùn)練的方法，患者在家屬的陪伴之下展開一對一的抗阻訓(xùn)練（20 次/組，4 組/d），待患者適應(yīng)后，再增加阻力的強(qiáng)度，直到感到四肢疼痛和出汗為止。主動屈曲訓(xùn)練[10]：（20 次/組，4 組/d），加大屈曲幅度和力度。抬高患肢訓(xùn)練（10 次/組）：緊繃且繃直四肢，上肢或下肢指尖均朝下，抬起后再落下，動作幅度不必太大，重復(fù)5 組，適應(yīng)后，適當(dāng)增強(qiáng)幅度，直到出汗為止。e.術(shù)后16 d～3個月。該階段以鞏固為宜，并能自主開始活動或步態(tài)訓(xùn)練，對上肢骨折患者，可集中訓(xùn)練和練習(xí)其生活活動能力[11]，包括刷牙洗臉、用餐或更衣等方面，以增強(qiáng)患者掛接的靈活度；而對下肢骨折患者，則主要通過訓(xùn)練步態(tài)為主，其中包括上下樓訓(xùn)練（在上樓時，先健側(cè)再患側(cè)。下樓時則先將雙拐置于上方臺階，邁患側(cè)后健側(cè)跟上，每天反復(fù)訓(xùn)練8?10 次）、拄拐行走練習(xí)（將雙拐向前移，患者重心越過中心點，邁健側(cè)過拐線20 cm 后，患側(cè)跟上，循環(huán)練習(xí)，每次5?10 min，每天3?4次）和腳踏車訓(xùn)練（雙腿以空踩自行車方式訓(xùn)練，20?30 次/組，10 組/d）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)情況（術(shù)中出血量、手術(shù)時間）、住院時間，并發(fā)癥發(fā)生情況、髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris）。其中并發(fā)癥主要包括切口感染、人工關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓、感染；Harris 評分即評價髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，總分100 分，結(jié)果分為4個等級，其中優(yōu)：90?100 分；良：80?89 分；一般：70?79 分，差：0?69 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況與住院時間的比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)與住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)情況與住院時間的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況與住院時間的比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）住院時間（d）觀察組對照組t值P值100 100 120.51±11.23 123.14±4.85 2.15 0.03 41.56±3.02 43.01±6.09 2.13 0.03 5.55±2.45 6.63±3.37 2.59 0.01

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組Harris 評分的比較

觀察組Harris 評分為（92.36±2.45）分，高于對照組的（89.57±3.12）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.03，P<0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折常見于臨床，其在全身骨折所占比重為3%～4%[12]，股骨粗隆間骨折集中在高齡人群，該疾病誘發(fā)機(jī)制與患者生理性退行性病變、關(guān)節(jié)功能活動、骨質(zhì)疏松、患肢過度負(fù)荷與被動承重等有一定的關(guān)聯(lián)。筆者所在醫(yī)院也使用過非骨水泥型的人工股骨頭置換術(shù)試圖提高患者預(yù)后情況，雖在短時間內(nèi)患者的預(yù)后能得到明顯的恢復(fù)，但由于老年患者骨折后很長一段時間都要臥病在床，造成發(fā)生修復(fù)骨組織能力和骨質(zhì)疏松的情況時有發(fā)生，而自20世紀(jì)后期開始，國內(nèi)外更加傾向于用骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療此類患者，同樣患者可獲得很好的臨床效果，但術(shù)后要給予有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，以此來避免發(fā)生并發(fā)癥的可能。在術(shù)后使用康復(fù)護(hù)理后，能有效改善患者預(yù)后。

有效的護(hù)理在臨床治療后的護(hù)理過程中起到?jīng)Q定性的作用，并占據(jù)著重要地位，有著廣泛的適用范圍，目前已從常規(guī)護(hù)理中衍生出多種不同的護(hù)理方法，如整體護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、綜合護(hù)理、針對性護(hù)理、集束化護(hù)理等，針對不同的疾病，都可從中選擇相符合護(hù)理方法，當(dāng)然使用的護(hù)理方法不同，在實際臨床投入使用期間所起到的效果和最后顯現(xiàn)的結(jié)果也是不一致的。以往使用的傳統(tǒng)護(hù)理在某種層面上來說，有一定的局限性，如不重視患者的合理要求，忽略患者情緒變化，護(hù)理人員工作態(tài)度較差等[13]，故而需要在基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)與強(qiáng)化。

對眾多患者來說，康復(fù)護(hù)理在整個過程中占據(jù)著十分重要的地位，雖然它無法改變因疾病對患者機(jī)體造成的損傷，但通過幫助患者積極鍛煉，加快促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)，從而擺脫來自疾病的干擾，并重新開始正常的日常生活和工作[14]，提高生活質(zhì)量，接受康復(fù)護(hù)理的患者必須自身意識到康復(fù)護(hù)理的好處和盡早恢復(fù)帶來的益處，盡早改變或適應(yīng)全新的生活方式。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)與住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示臨床效果是否優(yōu)越與應(yīng)用骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)有關(guān)，骨水泥有十分牢固的固定機(jī)械作用，可維持穩(wěn)定人工關(guān)節(jié)的效果，縮短住院時間和臥床時間，廣泛應(yīng)用于臨床。本研究中主要采用康復(fù)護(hù)理的方法以改善患者預(yù)后。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。提示患者臨床效果的改善很大程度上是因為康復(fù)護(hù)理期間采用的心理疏導(dǎo)起到了關(guān)鍵作用，使患者在接受治療與護(hù)理中，保持積極向上的心態(tài)，配合醫(yī)護(hù)人員的操作，穩(wěn)定患者情緒。觀察組Harris 評分高于對照組（P<0.05），提示術(shù)后康復(fù)護(hù)理的優(yōu)越性。早期有效的康復(fù)訓(xùn)練能保證患者肢體功能方面的恢復(fù)，根據(jù)實際情況增加運動力度，保證血液良好循環(huán)，利于術(shù)后患肢疼痛緩解，并抑制下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥的形成。但需要注意的是，由于患者個人差異的問題，在予以康復(fù)護(hù)理時，主要目的還是將康復(fù)運動所帶來的疼痛降低，切忌機(jī)械行事，應(yīng)循序漸進(jìn)，保證達(dá)到康復(fù)護(hù)理的最佳臨床效果。與關(guān)瑞麗等[15]研究結(jié)果一致，在其研究中對30例患者進(jìn)行骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)并在術(shù)后給予的康復(fù)護(hù)理操作，對其并發(fā)癥與功能恢復(fù)也進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，無并發(fā)癥情況發(fā)生，隨訪結(jié)果良好且Harris 評分顯著提高。這說明術(shù)后采取有效康復(fù)護(hù)理不失為一種有效的輔助措施。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折采用骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)預(yù)后得以改善，同時術(shù)后有效康復(fù)護(hù)理使效果更佳。