于品仙 林麗娟 王 竹

廣東省湛江中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 524045

隨著胸外科微創(chuàng)手術的普及與推廣，為了更好地方便手術操作和提供最佳的手術操作空間，目前單肺隔離和單肺通氣是胸外科手術中最重要的麻醉手段，而較好完成肺隔離最常用的裝置是雙腔支氣管導管（double lumen endobronchial tube，DLT），DLT 放置是胸部手術需要肺隔離的金標準[1]。但由于DLT的固有形狀、造型、管徑大和用于DLT 放置的剛性探針，在插管過程中可能會出現(xiàn)危及生命的氣管支氣管破裂的并發(fā)癥，其比傳統(tǒng)的氣管插管所面臨的風險更大更復雜，特別是在困難氣道插管中的應用管理方面。DLT 插管涉及三個步驟[2]：①喉部暴露；②將管輸送到聲門中；③將管推進到適當?shù)闹髦夤苤?。肺隔離對于幾乎所有胸外科手術都是必不可少的，實現(xiàn)肺隔離最重要的一步是準確定位肺隔離裝置，然而DLT 通過盲插的最佳定位成功率較低[1]，而且喉嚨疼痛和聲音嘶啞等氣管插管后常見的術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。因此，探討一種安全有效的DLT 放置方法很有必要，對提高手術安全性和促進患者術后快速康復有著至關重要的意義。本研究通過分析比較不同插管方法引導DLT 在預測困難氣道患者胸外科手術麻醉插管中的應用效果，旨在為胸外科手術前評估為困難氣道的患者選擇一種更好的插管方法，從而快速安全地完成單肺隔離及DLT的精準定位，保證單肺通氣的質量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月?2018年12月在我院行胸外科手術麻醉前預測評估為困難氣道的69例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為A組（23例）、B組（23例）和C組（23例）。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理學會批準及認可，所有患者均簽定知情同意書。A組中，年齡43?77歲，平均（60.43±8.05）歲；男10例，女13例；ASA Ⅰ級10例，ASA Ⅱ級13例；Mallampati Ⅲ級9例，Mallampati Ⅳ級14例。B組中，年齡42?76歲，平均（60.56±8.41）歲；男9例，女14例；ASAⅠ級11例，ASA Ⅱ級12例；Mallampati Ⅲ級11例，Mallampati Ⅳ級12例。C組中，年齡40?79歲，平均（60.60±8.75）歲；男11例，女12例；ASA Ⅰ級12例，ASA Ⅱ級11例；Mallampati Ⅲ級10例，MallampatiⅣ級13例。三組患者的年齡、性別、ASA 分級及Mallampati 分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準 ①三組患者均由同一經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師完成插管操作；②麻醉ASA 分級為Ⅰ?Ⅱ級；③氣道困難程度的Mallampati 分級為Ⅲ?Ⅳ級。

1.1.2 排除標準 ①伴有其他重大疾病，如嚴重凝血功能障礙、心肌梗死和腦梗死等；②口腔腫瘤、縱隔腫瘤、主動脈弓腫瘤或頸部腫瘤；③氣道結構異常；④氣道狹窄或氣道腫瘤等；⑤張口度<3 cm。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備及麻醉誘導 患者入室后建立靜脈通道，輸注復方氯化鈉溶液，常規(guī)監(jiān)測患者的無創(chuàng)血壓、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等。麻醉誘導前15 min，先緩慢泵注右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20133331，生產(chǎn)批號：20150312）1 μg/kg，麻醉誘導開始時，依次給于丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，生產(chǎn)批號：5A170310）2.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20123332，生產(chǎn)批號：A21181102]0.2 mg/kg、枸椽酸舒芬太尼（人福醫(yī)藥集團股份公司，國藥準字H20054171，生產(chǎn)批號：1180204）0.4 μg/kg、右美托咪定泵注量改為0.4 μg/（kg·h），待肌松效果完善及BIS值降到60 后，行支氣管內插管，插管后監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。

1.2.2 A組 氣管插管方法采用直接喉鏡下插管，具體如下。左手持彎喉鏡，將彎喉鏡片輕柔放入口中，利用光線折射原理，見到會厭后，將彎喉鏡片置于會厭谷并向前上方提起，暴露聲門，插入Robertshaw型DLT，插管時遠端彎曲的凹面先向前，當DLT 尖端通過喉部后，繼續(xù)喉鏡暴露，同時撤出管芯并將導管旋轉90°，使DLT 能夠進入擬要放置的支氣管。當DLT 到達正確位置（即DLT 下面套囊的上面正好位于隆突分叉的下方）時，身高170 cm的男女患者的平均插管深度為29 cm，身高每增加或減少10 cm，導管深度增加或減少1 cm。DLT 定位的方法采用聽診法，即給氣管和支氣管套囊充氣，給予正壓通氣，如果DLT的位置放置正確，則雙側呼吸音正常，夾閉一側導管后，同側呼吸音消失，對側呼吸音正常；胸廓的運動與呼吸音保持一致，通氣側肺的順應性正常，沒有漏氣。必要時予以胸部X線片或纖維光導支氣管鏡確定DLT的位置。

1.2.3 B組 氣管插管方法采用可視喉鏡下插管，具體如下。左手持可視喉鏡，將可視喉鏡片輕柔放入口中，通過可視喉鏡的小屏幕可以清晰看見聲門的位置和情況，插入DLT，入管方法及定位方法如同A組。

1.2.4 C組 氣管插管方法采用纖維支氣管鏡下插管，具體如下。插管時，先將DLT 套入纖維光鏡的鏡體，并滑至其近端，在牙墊的保護下插入纖維光鏡。在目鏡的窺視下調節(jié)方向控制桿找到會厭、聲門、氣管環(huán)甚至隆突，將光鏡送至擬要放置DLT的支氣管內并把持鏡體，將DLT 沿光鏡向前徐徐推進，在接近聲門前，旋轉DLT 保持遠端彎曲的凹面先向前，當DLT 尖端通過喉部后將導管旋轉90°，令DLT 與光鏡遠端一致繼續(xù)滑動，直到DLT的位置放置正確。同時可通過目鏡窺視下調節(jié)DLT位置。一旦DLT 就位，一手穩(wěn)住DLT 同時另一手拔除光鏡并固定DLT。

1.2.5 插管成功后麻醉維持 三組均予以泵入右美托咪定注射液0.3?0.4 μg/（kg·h）+丙泊酚4?8 mg/（kg·h）+吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，生產(chǎn)批號：18011931）2%維持。

1.3 觀察指標

①記錄三組患者的插管時間（即以喉鏡或纖維支氣管鏡進入口腔至DLT 定位滿意所需時間）、一次性插管成功率、術中低氧血癥發(fā)生率、術中DLT 移位率及插管后并發(fā)癥（咽喉疼痛、聲音嘶啞、牙齒松動和口腔黏膜損傷）發(fā)生情況。②記錄三組患者麻醉前（T0）、麻醉誘導后即刻（T1）、插管后即刻（T2）、插管后1 min（T3）及插管后5 min（T4）血流動力學指標的變化，如平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者插管時間、一次性插管成功率、術中低氧血癥發(fā)生率、術中DLT 移位率及插管后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

C組患者的插管時間短于A組和B組，一次性插管成功率高于A組，術中低氧血癥的發(fā)生率低于A組，術中DLT 移位率低于A組和B組，插管后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組患者的插管時間短于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組患者插管后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 三組患者各時點血流動力學指標的比較

三組患者的MAP和HR 在T0、T1時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。C組患者的MAP 在T2、T3、T4時均低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；C組患者的HR 在T2時低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；三組患者T3、T4時的HR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；B組患者的MAP 在T2、T4時均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組患者的HR 在T2時低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組患者T1、T2、T3時的MAP 與T0比較，T1、T2、T3、T4時的HR 與T0比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組患者T1、T4時的MAP 與T0比較，T1、T2、T4時的HR 與T0比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；C組患者T1、T2、T3、T4時的MAP 與T0比較，T1、T2、T4時的HR 與T0比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表1 三組患者插管時間、一次性插管成功率、術中低氧血癥發(fā)生率、術中DLT 移位率及插管后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

表2 三組患者各時點血流動力學指標的比較（±s）

表2 三組患者各時點血流動力學指標的比較（±s）

與同組T0比較，#P<0.05；與A組同時間點比較，*P<0.05；與B組同時間點比較，※P<0.05

組別 MAP（mmHg）T0T1T2T3T4HR（次/min）T0T1T2T3T4A組（n=23）B組（n=23）C組（n=23）F值P值88.82±6.13 89.60±5.54 87.78±7.34 0.474 0.625 75.86±4.71#74.82±3.84#76.17±3.96#0.654 0.523 102.73±9.25#93.82±11.07*83.13±3.38#*※30.279<0.001 94.43±4.93#92.78±9.71 79.47±2.19#*※37.562<0.001 88.65±3.79 84.65±6.85#*75.95±4.22#*※36.685<0.001 73.86±4.87 73.13±4.53 72.13±4.18 0.850 0.432 53.91±3.90#55.17±3.76#54.43±3.32#0.684 0.508 101.34±8.44#91.21±10.32#*81.86±7.21#*※28.483<0.001 72.04±4.35#72.65±5.15 71.43±4.77 0.374 0.689 64.26±4.09#64.47±4.06#65.00±4.53#0.185 0.832

3 討論

許多胸腔內手術需要手術肺的最佳塌陷以便于手術暴露，從而減少手術操作對肺的機械損傷。因在胸外科手術中，保證健側肺有效的通氣、避免術中低氧血癥的發(fā)生，是麻醉對單肺通氣管理的重點，根據(jù)DLT的特點，可以有效實現(xiàn)單肺通氣和隔離，目前已廣泛應用于胸外科手術，如包括相對簡單的氣胸手術、肺葉切除術、胸主動脈瘤、食管手術和肺栓子切除術等[4]。在實施胸外科麻醉期間，臨床上遇到困難氣道的發(fā)生率為1%?20%[5]，DLT 插管在困難氣道插管上比較具有挑戰(zhàn)性，是由于DLT 質地堅硬、外徑大，并且對氣管和主干支氣管創(chuàng)傷的風險程度也會增加[6]。為此，給麻醉前預測為困難氣道的患者選擇合適的插管方法，可以提高患者的手術安全性和促進患者術后快速康復。有研究指出[7]，在氣管插管或支氣管內插管中突然發(fā)生的血流動力學改變，會更容易導致心肌缺血、腦梗死、心律失常，甚至是猝死。麻醉誘導和插管期間上呼吸道的刺激幅度取決于插管持續(xù)時間和喉鏡檢查時施加在舌上的力度。因此，探尋一種能在預測困難氣道患者中快速安全建立單肺隔離及DLT的精準定位，且能減少血流動力學波動帶來的嚴重并發(fā)癥的插管方法，是臨床麻醉醫(yī)生對困難氣道的管理工作所面臨的巨大挑戰(zhàn)。

目前DLT 放置是胸外科手術肺隔離的金標準[1]。精準的DLT 定位是胸腔手術中有效肺隔離的先決條件[8]，在大多數(shù)胸外科手術期間需要完成單肺通氣以通過塌陷肺部來促進手術可視化和更好地暴露手術術野，而DLT是單肺通氣最常用的裝置。但是DLT 插管可能會因其直徑較大而難以置于氣道困難的患者中，這也可能會增加潛在創(chuàng)傷的風險[9]。本研究探討了直接喉鏡、可視喉鏡及纖維支氣管鏡三種插管方法引導DLT 在預測困難氣道患者胸外科手術麻醉插管中的應用效果，結果顯示，纖維支氣管鏡組在預防術中低氧血癥及術中DLT的移位發(fā)生率明顯低于直接喉鏡組和可視喉鏡組（P<0.05），這可能與纖維支氣管鏡能在氣管及支氣管內的可視化有關，纖維支氣管鏡對DLT 精準定位率較高，從而保證DLT 能精確插入合適的深度。DLT的良好定位在插管操作期間扮演著重要的角色，因其能有效地避免術中低氧血癥和DLT移位的發(fā)生。對于DLT的定位，傳統(tǒng)的方法是采用聽診法，由于其具有無創(chuàng)傷性，在評估兩肺通氣分布的方法中得到了普遍的應用，但越來越多的證據(jù)表明，在評估DLT位置時，采用聽診的方法，其準確性不高，這是因為聽診是由固定的研究人員和固定的聽診器進行的，且呼吸音的評估很容易受到許多因素的影響，如來自對側肺呼吸音的聲音、手術室的環(huán)境、手術室內的噪音和操作者的生理狀態(tài)等，聽診過程中具有一定的盲目性和主觀性[8，10]。

其次，DLT 移位問題也不容忽視，Byun 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，當患者的位置從仰臥位改為側臥位時，DLT的移位經(jīng)常發(fā)生，而且DLT的移位可導致單肺通氣失敗或甚至單肺通氣時出現(xiàn)嚴重的低氧血癥。因此，為防止DLT的移位，可以在插管完成后使用膠帶、管保持器或管架，從而將氣管插管牢固地固定在患者身上，可以最大限度地降低胸外科手術中側向定位時DLT 移位的風險。此外，也有學者研究發(fā)現(xiàn)，插管的深度與當患者的位置從仰臥位改為側臥位時，DLT 發(fā)生移位有關，DLT 移位可能會增加缺氧的風險并危及手術[9，12]。本研究結果還提示，與直接喉鏡、可視喉鏡相比，纖維支氣管鏡組在困難氣道患者中的插管時間更短，一次性插管成功率更高，插管后出現(xiàn)咽喉疼痛、聲音嘶啞、牙齒松動和口腔黏膜損傷相關并發(fā)癥的發(fā)生率更低，這與其能在口腔、聲帶、氣管及支氣管插管全程中的可視化有關，因其不需要反復移動DLT 以調整DLT 管端的位置來定位，從而可以有效地避免聲帶和氣道的損傷，明顯提高了困難氣道患者DLT 插管的安全性和操作難度。

困難氣道患者的DLT 插管一直是麻醉管理工作難點，是因為DLT的精準放置在技術上更具挑戰(zhàn)性，且容易引起較大血流動力學的紊亂和創(chuàng)傷。有研究表明[13]，行DLT 插管的患者的血壓或HR的即時激增與插管期間管尖與支氣管壁的突然接觸有關，術中高血壓或低血壓和心動過速的發(fā)作可能使患者術后容易出現(xiàn)心腦血管方面的并發(fā)癥，包括腦梗死或心肌梗死的風險增加。在直接喉鏡檢查和氣管插管期間或之后是難以避免會出現(xiàn)血流動力學的波動。這是因為在使用喉鏡的氣管內插管中，刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)增加了血漿兒茶酚胺的濃度，從而誘導諸如心動過速、高血壓和心律失常等方面的并發(fā)癥，甚至會導致心肌缺血、左心室衰竭或腦出血的發(fā)生[14]。因此，在困難氣道插管中保持最大血流動力學的穩(wěn)定性是麻醉管理的主要目標之一。面對氣管插管強烈刺激各種口腔器官、氣管和支氣管引起的血流動力學波動，麻醉誘導并不能完全消除[15]。但本研究發(fā)現(xiàn)，可以通過改善DLT的插管方法、操作技巧以及插管成功后麻醉維持的方法來減少氣管插管的相關反應，從而減少血流動力學波動的幅度。本研究結果顯示，在插管時三組患者的MAP和HR 均出現(xiàn)明顯升高，但纖維支氣管鏡組的MAP和HR 升高幅度較小，明顯優(yōu)于直接喉鏡組和可視喉鏡組（P<0.05），這可能是因為喉鏡刺激了口腔和氣管中的交感神經(jīng)，從而釋放出較多的兒茶酚胺，導致了患者的MAP和HR 升高。還有研究表明，單肺通氣在胸外科手術中可能會引起嚴重的全身炎癥反應，但應用右美托咪定可以降低此類風險，是因為右美托咪定是一種具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有保持呼吸功能的能力和抗炎的作用[16-17]，本研究在麻醉誘導及麻醉維持中均應用了右美托咪定，患者的MAP、HR 在插管前及插管后波動的幅度明顯減小，國內石偉等[18]研究也發(fā)現(xiàn)，右美托咪定應用于胸外科手術可有效抑制拔管期應激反應，維持血流動力學平穩(wěn)，減輕嗆咳反應，提高術后鎮(zhèn)痛質量。此外，國內沈嗣龍等[19-20]研究也提出右美托咪定輔助用于困難氣道纖支鏡插管可有效降低心血管事件發(fā)生風險，提高鎮(zhèn)靜效果，并有助于預防咽喉疼痛發(fā)生。

綜上所述，纖維支氣管鏡直視引導DLT 在預測困難氣道患者胸外科手術麻醉插管中的應用是安全可行的，可以縮短插管時間，降低插管后并發(fā)癥的發(fā)生率，引起血流動力學波動的輻度小，能較好地完成單肺隔離及DLT的精準定位，保證單肺通氣的質量，降低術中低氧血癥的發(fā)生率，值得臨床在胸外科手術中的推廣和應用。