梁 磊 王澤學(xué)

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院胸外科，遼寧沈陽(yáng) 110000

多發(fā)肋骨骨折是指機(jī)體在遭受外部作用下發(fā)生的多根（≥3根）肋骨骨折。正常情況下，在肋骨的支撐作用下，使得機(jī)體維持健康的胸廓形態(tài)，在發(fā)生多發(fā)肋骨骨折后，胸廓形態(tài)改變，在原有的劇烈骨折疼痛基礎(chǔ)上，引起患者的呼吸困難、血?dú)庑氐龋黾踊颊叩木戎坞y度[1]。臨床普遍認(rèn)為，多發(fā)肋骨骨折應(yīng)該采取內(nèi)固定手術(shù)治療，以防止胸壁、胸廓的軟化[2]。目前臨床常用的內(nèi)固定材料有可吸收金屬材料（如可吸收肋骨釘）及不可吸收金屬材料（如克氏針、鋼絲、爪形肋骨接骨板、鎳鈦環(huán)抱式接骨器、肋骨鎖定鈦板等），其中鎳鈦環(huán)抱式接骨器是多發(fā)肋骨骨折的典型固定材料，肋骨鎖定鈦板是近年來(lái)推廣應(yīng)用的新型材料。有學(xué)者認(rèn)為[3]，鎳鈦環(huán)抱式接骨器治療多發(fā)肋骨骨折的效果是可以肯定的，但是就傷口長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛等指標(biāo)的控制能力而言，效果均不如預(yù)成型肋骨鎖定鈦板，并認(rèn)可預(yù)成型肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定的作用。本研究選取我院收治的200例多發(fā)肋骨骨折患者作為研究對(duì)象，旨在探討不同內(nèi)固定方式對(duì)多發(fā)肋骨骨折患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月?2019年2月我院收治的200例多發(fā)肋骨骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)分段隨機(jī)化原則將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各100例。觀察組中，男68例，女32例；年齡20?64歲，平均（40.01±3.25）歲；骨折肋骨數(shù)量3?9根，平均（5.00±1.02）根；受傷原因：高處墜落傷20例，撞擊傷11例，交通事故10例，其他59例。對(duì)照組中，男65例，女35例；年齡19?65歲，平均（41.00±3.03）歲；骨折肋骨數(shù)量3?10根，平均（5.13±1.00）根；受傷原因：高處墜落傷21例，撞擊傷15例，交通事故11例，其他53例。兩組患者的性別、年齡、骨折肋骨數(shù)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 確診肋骨骨折根數(shù)≥3根；②均有明顯的骨折胸痛；③均接受內(nèi)固定手術(shù)治療；④患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有血管、神經(jīng)損傷；②有肋骨骨折病史；③有認(rèn)知障礙、精神疾病等；④伴心、肺功能不全。

1.2 方法

所有患者均完成相關(guān)的術(shù)前檢查，明確骨折肋骨情況。對(duì)照組患者給予鎳鈦環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定?；颊呷「┡P位，麻醉后，依據(jù)胸部CT 結(jié)果標(biāo)志骨折位置，設(shè)計(jì)手術(shù)切口；逐層分離肌肉、筋膜，顯露骨折斷端，清除斷端骨渣及骨折端的軟組織；進(jìn)行鎳鈦環(huán)抱式接骨器的選擇，并置于無(wú)菌生理鹽水（溫度0?5℃）中浸泡5 min，將固定器圍繞骨折部位放置；用持骨鉗持續(xù)加壓，同時(shí)注意觀察臨近肋骨表面情況；施壓完成后，以無(wú)菌生理鹽水（溫度為45℃）進(jìn)行均勻濕敷，觀察鎳鈦環(huán)抱式接骨器形狀恢復(fù)程度，以環(huán)抱骨折部位為準(zhǔn)[4-5]。

觀察組患者則給予肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定。準(zhǔn)備強(qiáng)生公司生產(chǎn)的肋骨內(nèi)固定系統(tǒng)，保證外包裝完整，經(jīng)過(guò)可靠的消毒處理；患者全身麻醉后，依據(jù)骨折位置選擇恰當(dāng)?shù)那锌冢缫赶?、脊柱旁、肋間等，并恰當(dāng)?shù)卦O(shè)計(jì)切口長(zhǎng)度；在做手術(shù)切口時(shí)，避免切斷肌肉，對(duì)胸壁間肌肉間隙進(jìn)行逐層分離，直至肋骨骨折部位；對(duì)骨折端進(jìn)行清理，解除骨質(zhì)殘端對(duì)周?chē)K器、肋間血管、神經(jīng)的威脅，清除骨渣，骨折端復(fù)位；根據(jù)患者骨折肋骨左右位置、排序，進(jìn)行鈦板的選擇；評(píng)估患者骨折肋骨的彎度、曲度，將鈦制肋骨板以三維塑形器進(jìn)行精準(zhǔn)塑形，塑形后的鈦板完全貼附于肋骨骨折位置，用壓板鉗進(jìn)行固定；以動(dòng)力系統(tǒng)（限深骨鉆等）在肋骨表面鉆孔，自鎖鈦釘在孔洞處擰緊、固定[6]。兩組患者在完成骨折固定后，均在胸壁肌肉間放置引流管，術(shù)后均接受統(tǒng)一的術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前及治療后24、48 h的視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。用VAS 對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，以10 分為滿分，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛越嚴(yán)重。并發(fā)癥主要包括植入物移位、植入物斷裂、胸腔積液等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療后24、48 h VAS評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后24、48 h，兩組患者的VAS評(píng)分均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間的比較

觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 兩組患者治療前及治療后24、48 h VAS評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前及治療后24、48 h VAS評(píng)分的比較（分，±s）

組別例數(shù) 治療前 治療后24h 治療后48 h t 治療后24h與P 治療后24h 與治療前比較值治療前比較值觀察組對(duì)照組t值P值100 100 7.36±1.01 7.40±1.12 0.265 0.791 5.20±0.63 6.05±0.58 9.926 0.000 3.72±0.41 4.32±0.45 9.856 0.000 18.145 10.704 0.000 0.000 t 治療后48 h 與治療前比較值33.393 25.517 P 治療后48 h 與治療前比較值0.000 0.000

表2 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間的比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組t值P值100 100 32.36±8.69 78.94±7.61 40.325 0.000 13.74±3.25 14.02±3.10 0.623 0.534

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

多發(fā)肋骨骨折后通常需要進(jìn)行骨折肋骨的固定，以緩解胸痛癥狀，控制并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床多發(fā)肋骨骨折固定方法較多，包括外固定（厚敷料固定包扎等）、手術(shù)內(nèi)固定等，其中外固定雖然能達(dá)到一定的效果，但是骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥較多，胸廓相關(guān)功能恢復(fù)較慢。內(nèi)固定直接通過(guò)手術(shù)解決骨折端異位問(wèn)題，針對(duì)性固定效果好，利于患者術(shù)后進(jìn)行早期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，因此更為常用[7]。內(nèi)固定的材料選擇關(guān)系著內(nèi)固定手術(shù)的質(zhì)量，材料評(píng)價(jià)內(nèi)容包括生物相容性、抗腐蝕性等。目前，臨床常用的多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)材料有鋼絲、鋼板、螺釘、髓內(nèi)釘、環(huán)抱式接骨器、肋骨鎖定鈦板等。肋骨內(nèi)固定材料大致可分為化學(xué)合成類(lèi)及金屬制品類(lèi)。前者典型代表材料為可吸收髓內(nèi)釘，最大優(yōu)點(diǎn)在于材料可自行吸收，免除了取出固定物的二次手術(shù)，缺點(diǎn)在于可吸收髓內(nèi)釘對(duì)骨折端的固定效果較差，對(duì)于多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定效果更不佳。后者顧名思義為各種金屬制成的材料，均是通過(guò)外科手術(shù)暴露骨折端后，對(duì)金屬材料進(jìn)行收緊，以固定、捆綁等形式完成骨折部位的固定，優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，固定效果可靠，缺點(diǎn)在于術(shù)中有損傷骨皮質(zhì)血運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)周?chē)窠?jīng)可造成誤傷，引起慢性胸痛，因肋骨是有彎曲度的，金屬材料難以完全貼合肋骨，并發(fā)癥較多[8-9]。

多發(fā)肋骨骨折的處理方法較多，但是隨著人們對(duì)于生活質(zhì)量的要求提高，勢(shì)必需要選擇一種既能有效地進(jìn)行肋骨內(nèi)固定，又能最大程度上控制術(shù)后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生的內(nèi)固定方式。隨著醫(yī)療技術(shù)及相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前濉⒖晌展莾?nèi)固定系統(tǒng)、環(huán)抱器接骨器、肋骨鎖定鈦板（預(yù)成型）等改良后的新型材料越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，因材料特性不同，對(duì)于多發(fā)肋骨骨折的作用效果不一[10]。環(huán)抱器是既往較常應(yīng)用的內(nèi)固定材料，對(duì)設(shè)置好的形狀有較強(qiáng)的記憶能力，抗腐蝕能力強(qiáng)，不易被電解，與機(jī)體的生物相容性佳，能安全地進(jìn)行人體植入，在骨折端進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)位。本研究對(duì)照組患者應(yīng)用的環(huán)抱接骨器為鎳鈦環(huán)抱式接骨器，該材料的生物學(xué)性能得到臨床諸多專(zhuān)家的證明[11]，鎳鈦的彈性模量約為不銹鋼的1/4，其抗扭彎能力強(qiáng)，能減輕作用部位的應(yīng)力遮擋，保證了骨皮質(zhì)的血供，促進(jìn)骨折端的穩(wěn)定性康復(fù)。鎳鈦環(huán)抱式接骨器的環(huán)抱臂對(duì)骨折端的碎骨塊有持續(xù)加壓效果，能將固定碎骨片進(jìn)行復(fù)位環(huán)抱，利于骨痂的形成。但是在實(shí)際操作中可引起血管、肋骨上下緣神經(jīng)、骨膜等的損傷，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較大，且環(huán)抱器對(duì)肋骨的緊縮作用可引起胸壁局部麻木及疼痛，還需要采取二次手術(shù)將環(huán)抱器取出，進(jìn)一步增加了患者的手術(shù)創(chuàng)傷。鎳鈦環(huán)抱式接骨器臨床應(yīng)用逐漸減少的另一重要原因在于該類(lèi)材料價(jià)格昂貴，部分患者難以承擔(dān)[12]。

在2018年11月上海舉行的中國(guó)首屆肋骨骨折高峰論壇中，提出了多發(fā)肋骨骨折患者疼痛程度與肺功能之間的關(guān)系，認(rèn)為當(dāng)VAS評(píng)分在5?6 分時(shí)，患者的肺功能下降更為明顯，因此積極控制疼痛程度是必要的[13]。近年來(lái)，肋骨內(nèi)固定系統(tǒng)逐漸被各大醫(yī)院所接受，“材料包” 內(nèi)包含著高質(zhì)量的鈦制肋骨鎖定板、自鎖定鈦釘、髓內(nèi)板等，均經(jīng)過(guò)陽(yáng)極氧化處理，該材料的生物相容性毋庸置疑，對(duì)各位置的骨折肋骨均能進(jìn)行良好的內(nèi)固定。手術(shù)可通過(guò)微創(chuàng)方式進(jìn)行，進(jìn)一步減輕了患者的手術(shù)創(chuàng)傷。在放置鈦板過(guò)程中，無(wú)需進(jìn)行肋間神經(jīng)、血管的剝離，極大地減輕了因牽拉神經(jīng)引起的術(shù)后不適，避免了肋間神經(jīng)痛，且不需要二次手術(shù)取出植入物[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示了肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定與鎳鈦環(huán)抱式接骨器均能有效地進(jìn)行骨折端內(nèi)固定，使得患者術(shù)后能夠盡快接受相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，順利出院。但觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），提示鎳鈦環(huán)抱式接骨器植入中有較大概率造成血管損傷，引起術(shù)中出血增多，不利于患者的預(yù)后。在術(shù)后的疼痛程度分析中，兩組患者后24、48 h的VAS評(píng)分均低于本組治療前（P<0.05），提示對(duì)肋骨多發(fā)性骨折患者可采用手術(shù)內(nèi)固定進(jìn)行干預(yù)，以矯正骨折端的異常結(jié)構(gòu)，恢復(fù)骨折創(chuàng)面的正常生物學(xué)環(huán)境，為骨痂的形成提供良好條件，并避免了骨折端對(duì)周?chē)M織、血管、神經(jīng)等的損害，緩解患者疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），提示肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定較鎳鈦環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定對(duì)骨折端的穩(wěn)定效果更好，鈦板僅牢靠的貼附于肋骨上，對(duì)肋骨并未形成緊壓環(huán)抱力，符合機(jī)體的生理解剖，減輕了患者術(shù)后因早期活動(dòng)引起的骨折疼痛[15]，對(duì)被肩胛骨覆蓋的骨折肋骨及脊柱旁肋骨均能有效貼合，以橋式連接方式將胸骨并軟肋骨骨折進(jìn)行有效固定，而鎳鈦環(huán)抱式接骨器在以上部位的內(nèi)固定中仍有一定局限，限制了內(nèi)固定效果，不利于疼痛的控制[16]。在治療安全性方面，肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定實(shí)施過(guò)程中，對(duì)患者胸腔內(nèi)創(chuàng)傷較小，骨折端的有效吻合及固定，降低了對(duì)胸腔內(nèi)臟器的損傷，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P>0.05）。

綜上所述，相較鎳鈦環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定，肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定應(yīng)用于多發(fā)肋骨骨折患者中，能明顯緩解患者疼痛、減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用推廣。