鄒 涌 鞏照華 葉伯健 羅杰波

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院綜合外科，廣東佛山 528061

十二指腸潰瘍，其為消化系統(tǒng)病癥，于臨床較為多見[1]，易產(chǎn)生并發(fā)癥，多以穿孔為主要并發(fā)癥表現(xiàn)形式[2]。在收治此類疾病患者時需及時進行救治，若貽誤最佳治療時機，可對患者生命安全造成嚴重影響[3]。手術為其治療的主要方式，摒棄以往傳統(tǒng)開腹手術，緊隨腹腔鏡器械更新?lián)Q代及操作技能的精益求精，腹腔鏡修補術加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術于目前得到廣泛采用，在治療十二指腸潰瘍穿孔中可取得優(yōu)異效果[4]。其中，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術是選擇性迷走神經(jīng)切斷術一種改進術式，手術效果表現(xiàn)更佳[5]?；诖?，本研究選取本院收治的60例十二指腸潰瘍穿孔患者為研究對象，采取單雙號編號法將其分作對照組與觀察組作驗證分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月?2018年1月我院收治的60例十二指腸潰瘍穿孔為研究對象，納入標準：①符合十二指腸潰瘍穿孔診斷標準[6]且經(jīng)本院確診為十二指腸潰瘍穿孔患者；②年齡在20?60歲；③經(jīng)征詢同意并簽署相關同意書，家屬享有知情權。排除標準：腹腔鏡手術禁忌證患者。采取單雙號編號法將其分作對照組與觀察組。觀察組：男17例，女13例；年齡23?55歲；平均（38.8±1.5）歲；病程0.6?9.0年；平均（4.2±0.5）年。對照組：男18例，女12例；年齡24?57歲；平均（38.9±1.3）歲；病程0.7?10.0年；平均（4.4±0.4）年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

全體患者均行術前檢查，涵蓋心電圖、肝腎功能、胸透及血常規(guī)等。于術前插胃管、尿管，對水電解質(zhì)紊亂進行糾正，并使用抗生素預防感染。

對照組采用腹腔鏡修補術。其具體操作步驟為：取患者仰臥位，作氣管插管全麻后使用常規(guī)四孔法構(gòu)建人工氣腹，于患者肚臍下緣進行穿刺，壓力維持在10?15 mmHg。構(gòu)建氣腹完畢后置入腹腔鏡，先依靠腹腔鏡對腹腔進行探查，并運用吸引器清洗腔內(nèi)膿液、滲液，徹底清除膿苔。經(jīng)明確診斷出具體穿孔位置后進行穿孔修補。采用2-0 可吸收線間斷“8”字縫合，2?4 針后關閉穿孔，用大網(wǎng)膜進行覆蓋，并于穿孔處打結(jié)固定，腹腔內(nèi)用生理鹽水作完全沖洗。

觀察組行腹腔鏡修補術加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術，腹腔鏡修補術具體操作步驟同對照組，另加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術。其具體操作步驟為：在幽門7 cm 處切斷胃網(wǎng)膜右血管中的Rosait 神經(jīng)，將胃小彎胃壁加以分離，予以迷走神經(jīng)胃前支切斷處理。若胃部未充分顯露，應反轉(zhuǎn)胃部，順著后壁小彎貼緊的胃壁分支由上進行分離，將胃后支切開，分離胃壁及小網(wǎng)膜至胃上端進行復位處理。并采用絲線切斷賁門下迷走神經(jīng)，對迷走神經(jīng)前干至胃底分支加以清除，并游離食管。食管及小網(wǎng)膜用細尿管作牽引，切斷結(jié)扎神經(jīng)干、食管周緣軟組織及發(fā)向食管分支。術后兩組患者均實施營養(yǎng)支持、抗感染及禁食。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組臨床療效、手術相關指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效評判標準為：痊愈（臨床體征及癥狀徹底消除）、有效（臨床體征及癥狀大為改善）及無效（臨床體征及癥狀未見好轉(zhuǎn)甚有加重跡象），總有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；手術指標包括：手術時間、術中出血量、術后1年最大酸排出量及住院時間；并發(fā)癥包括盆腔膿腫、腸梗阻及切口感染。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組總有效率為96.7%，高于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組手術相關指標的比較

兩組手術時間及術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術后1年最大酸排出量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組手術相關指標的比較（±s）

表2 兩組手術相關指標的比較（±s）

組別例數(shù) 手術時間（min）術中出血量（ml）術后1年最大酸排出量（mmol/h）住院時間（d）對照組觀察組t值P值30 30 110.5±9.8 107.4±8.2 1.329 0.189 91.2±28.6 88.4±27.4 0.387 0.700 12.12±2.35 10.16±2.13 3.385 0.001 10.3±2.1 7.2±1.8 6.139 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，低于對照組的26.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

十二指腸潰瘍?yōu)橄啦“Y，尤好發(fā)于青壯年[7]。其致病機理尚未清楚，為醫(yī)學界所大致認同的是：胃酸及胃蛋白酶的腐蝕作用，造成胃腸道壁黏膜防御功能衰減[8]。此外，幽門螺桿菌感染及非甾體類抗炎藥的濫用也應引起極大關注[9]。此類疾病本身無需加以手術治療，但一旦出現(xiàn)相關并發(fā)癥，如潰瘍穿孔，則多采用外科手術進行治療[10]。此前多采用開腹手術進行治療，但手術過后并發(fā)癥情況嚴重，且恢復效果不佳?，F(xiàn)已逐步被腹腔鏡手術所代替，其中，腹腔鏡修補術是目前治療十二指腸潰瘍穿孔主要治療術式，可起到極佳治療效果[11]。不過腹腔鏡修補術仍有不足之處，其在單純進行修補過程中，復發(fā)情況較為突出。為此，在實施腹腔鏡修補術的同時，加用高選擇性迷走神經(jīng)切斷術協(xié)同治療，潰瘍及穿孔可同時進行治療，所取得的療效更為優(yōu)異[12]。

據(jù)有關研究指出[13]：采用腹腔鏡修補術聯(lián)合高選擇性迷走神經(jīng)切斷術治療十二指腸潰瘍，其住院時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率大為降低。本研究結(jié)果顯示：觀察組在療效、手術相關指標及并發(fā)癥情況3 方面均比對照組表現(xiàn)更好，總有效率更高，住院時間更短、術后1年最大酸排出量更低，且并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。與既往研究呈極大的相似性，可見使用腹腔鏡修補術聯(lián)合高選擇性迷走神經(jīng)切斷術治療效果更為卓越?？赡艿脑蛟谟赱14]：胃的完整性得以保存，且保留了其胃電起搏點，因而胃電節(jié)律可保持在最佳狀態(tài)，有助于術后胃腸功能的進一步恢復。不過需注意的是[15]：①鈍性分離網(wǎng)膜前后葉動作應輕微；②迷走神經(jīng)解剖位置要明確掌握；③切斷處理要完全；④分離面縫合方式為間斷漿膜層縫合；⑤術中對胃左動脈切斷時，應避免損傷其周圍的交感神經(jīng)。

綜上所述，運用腹腔鏡修補術聯(lián)合高選擇性迷走神經(jīng)切斷術治療十二指腸潰瘍穿孔，療效確切，具有較高的研究價值，可作推廣應用。