劉奕武

廣東省普寧市人民醫(yī)院胃腸外科，廣東普寧 515300

痔是一種常見的肛腸科疾病，發(fā)病率高，目前已占直腸肛門疾病的80%以上[1-2]。混合痔是發(fā)生于肛門同一方位齒狀線上下，靜脈曲張形成團塊，且無明顯分界、內(nèi)外相連的特殊痔，當(dāng)混合痔梅花狀環(huán)繞肛管一周即為環(huán)狀混合痔。臨床上治療環(huán)狀混合痔的手段以手術(shù)為主，可供選擇的術(shù)式多，但各有特點，臨床上手術(shù)的重點是如何完整的維持肛門的解剖形態(tài)及保護肛門的功能，同時對痔核的去除需徹底，盡可能降低術(shù)后疼痛、肛周水腫、排尿障礙、肛管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)中難以把握，且術(shù)后常存在皮贅殘留、切除不徹底等并發(fā)癥；而超聲刀可充分剝離曲張的痔核，術(shù)中盡可能保留肛門的正常解剖形態(tài)，再結(jié)合皮橋橫向轉(zhuǎn)移，能減少皮贅殘留。為證實該觀點，本研究旨在比較超聲刀加皮橋橫向轉(zhuǎn)移及傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年7月?2019年2月環(huán)狀混合痔患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（45例）和治療組（45例）。對照組中，男30例，女15例；平均年齡（53.72±6.31）歲；平均病程（2.72±0.65）月。觀察組中，男31例，女14例；平均年齡（53.65±6.34）歲；平均病程（2.67±0.59）月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡>18歲；③同意手術(shù)，并愿意參與本研究；④能積極配合各項治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②合并嚴重心腦血管疾??；③嚴重肝腎功能障礙；④存在手術(shù)禁忌證；⑤合并精神疾病，不能配合。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合臨床試驗倫理準(zhǔn)則，且獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備。對照組行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。完善術(shù)前麻醉后，患者擺好膀胱截石位，消毒鋪單，擴肛充分暴露痔核，在肛緣與痔核周圍做垂直的“V”字切口，將剝離的外痔靜脈叢及其內(nèi)痔基底部用彎鉗鉗夾，在內(nèi)痔基底部中心點用7 號線做“8”字結(jié)扎，再將游離痔組織剪除，整潔皮緣止血，充分引流，術(shù)畢。觀察組行超聲刀結(jié)合皮橋橫向轉(zhuǎn)移術(shù)：成功麻醉后，患者擺好膀胱截石位，消毒鋪單，擴肛充分暴露痔核，適當(dāng)向外牽拉痔核，明確痔核間分界線，在切除痔核及所需保留的黏膜橋、皮橋的界限盡可能采用3?5 段分界線。利用超聲刀沿齒狀線做“V”字切口，將內(nèi)外痔下痔核及靜脈叢充分剝離至內(nèi)核頂端，再將已剝離的內(nèi)外痔凝切至肛管，呈現(xiàn)八字形創(chuàng)面。其他位置的痔同法處理。針對較大痔核可做為2個分開處理，使兩切口間黏膜橋≥5 mm，同時保留8?10 mm的皮橋。存在肛門括約肌緊張時，可在截石位5?7 點將內(nèi)括約肌切斷，以減輕術(shù)后肛周水腫及肛門狹窄。將皮橋橫向拉平直至將外痔剝離的創(chuàng)面完全覆蓋，再將冗長皮橋拉平使相鄰的皮橋?qū)险R，使皮橋張力適中，將冗余皮膚剪除，使皮橋縫合平整。在切除相鄰皮橋下組織較多的部位，應(yīng)將皮橋拉平并于外括約肌表明固定，皮橋間充分引流，術(shù)畢。兩組患者術(shù)畢消毒，縫合切口，切口引流，紗布保護切口。術(shù)后2?3 d 內(nèi)流質(zhì)飲食，待排便后進普食，術(shù)前、術(shù)后2 d 預(yù)防性抗感染治療，每日中藥洗浴，5?7 d 后拆線，每日進行切口換藥，直至痊愈。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：比較兩組患者的臨床療效；記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后愈合時間；觀察并記錄術(shù)后肛管狹窄、疼痛、肛周水腫、排尿障礙及外痔皮贅的發(fā)生情況。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：便血、脫出等臨床癥狀消失，痔消失或顯著縮小，即治愈；便血、脫出等癥狀顯著改善，痔縮小，即好轉(zhuǎn)；癥狀、體征與痔均無明顯改善，即無效?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時間比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后愈合時間（d）對照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值35.12±3.12 34.89±3.04 0.308 0.380 42.12±3.12 10.16±2.18 48.962 0.000 21.45±3.01 16.15±1.96 8.604 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組術(shù)后肛管狹窄、術(shù)后疼痛、肛周水腫、排尿障礙、外痔皮贅的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

環(huán)狀混合痔是最為復(fù)雜、嚴重的混合痔，由于其病變范圍大、肛門襯墊下移明顯、肛周組織松弛易斷裂，故明顯增加手術(shù)難度。環(huán)狀混合痔手術(shù)對術(shù)者的操作水平及經(jīng)驗要求極高，術(shù)中若切除過度易導(dǎo)致直腸黏膜外翻、肛周皮膚缺損，術(shù)后甚至可伴有肛管狹窄[5-9]；術(shù)中若切除過少可能導(dǎo)致痔核殘留，不能徹底治愈。因此怎樣選擇一種既有效又能保護肛管解剖結(jié)構(gòu)、維持肛門功能的術(shù)式尤為重要。近年來，超聲刀結(jié)合皮橋橫向轉(zhuǎn)移術(shù)治療環(huán)狀混合痔取得較好的療效，但其結(jié)論有待進一步證實[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)超聲刀結(jié)合皮橋橫向轉(zhuǎn)移治療環(huán)狀混合痔效果肯定，且能促進術(shù)后恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率為100.00%，高于對照組患者的88.89%（P<0.05），提示超聲刀結(jié)合皮橋橫向轉(zhuǎn)移術(shù)治療患者混合痔效果更好。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)針對較大的痔體組織時，往往對痔體組織切除不徹底，部分病患導(dǎo)致炎性外痔，甚至需要再次手術(shù)，因此其總有效率較低。本研究結(jié)果也顯示，兩組患者接受不同手術(shù)方式治療，手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后愈合時間短于對照組（P<0.05）。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)中切口較大，組織損傷較大，導(dǎo)致出血量大、創(chuàng)面愈合時間長，而超聲刀因高頻超聲震蕩，組織內(nèi)水被汽化且在凝固后被切開，能使小血管瞬間止血[12-13]，因此術(shù)中出血量小。由于術(shù)中使用超聲刀能避免術(shù)中煙霧的產(chǎn)生及組織燒焦，術(shù)野清晰，術(shù)中最大地避免組織的損傷，有利于術(shù)后創(chuàng)面的愈合。本研究結(jié)果亦顯示，比較術(shù)后肛管狹窄、術(shù)后疼痛、肛周水腫、排尿障礙、外痔皮贅等并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)受限于術(shù)中切口數(shù)，導(dǎo)致痔體組織切除不徹底，術(shù)后皮贅殘留率高；若術(shù)中為盡可能完全切除痔體，可能出現(xiàn)皮橋保留不足，導(dǎo)致肛管彈性下降，增加肛管狹窄的發(fā)生；由于其術(shù)后切口大、疼痛嚴重，組織損傷較大，極易誘發(fā)肛周水腫。而超聲刀加皮橋橫向轉(zhuǎn)移術(shù)能較大的痔核分開切除、且其術(shù)野清晰，盡可能地減小手術(shù)創(chuàng)面、避免組織損傷，因此，能有效避免術(shù)后疼痛、減輕肛周組織水腫[14]。其在術(shù)中盡可能保留肛管的正常生理結(jié)構(gòu)及功能，當(dāng)存在肛門括約肌緊張時，術(shù)中果斷地切斷內(nèi)括約肌，能有效避免肛管狹窄。術(shù)中較傳統(tǒng)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)對痔體切除較徹底，且能將冗長皮橋拉平使相鄰的皮橋?qū)险R，使皮橋張力適中，將冗余皮膚剪除，使皮橋縫合平整，能避免患者術(shù)后異物感，解除患者排尿障礙，亦降低術(shù)后外痔皮贅的發(fā)生[11，15]。

綜上所述，超聲刀結(jié)合皮橋橫向轉(zhuǎn)移治療環(huán)狀混合痔效果肯定，且能促進術(shù)后恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上值得應(yīng)用。