張家永 郭 進(jìn) 沈 潔 陳玉玲

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，福建福安 355000

脊柱關(guān)節(jié)炎（spondyloarthritis，SpA）是一種以累及脊柱與骶髂關(guān)節(jié)為主的慢性炎癥性自身免疫性疾病，在我國的發(fā)病率為0.3%?0.5%[1]，好發(fā)于青少年男性，有較高的致畸性和致殘性，具體的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。多項(xiàng)臨床研究已經(jīng)證明[2-5]，SpA是一種系統(tǒng)性疾病，除累及脊柱、外周關(guān)節(jié)外，還可累及眼、心血管、肺部、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多個臟器、系統(tǒng)，在臨床工作中觀察到，脊柱關(guān)節(jié)炎患者的尿石癥（urolithiasis）發(fā)生率明顯高于其他疾病患者及普通群體，并且比其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)發(fā)生率更高。本研究通過對照研究探討脊柱關(guān)節(jié)炎患者的人類白細(xì)胞抗原-B27（human leukocyte antigen-B27，HLA-B27）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）指標(biāo)的變化及其對尿石癥發(fā)生的臨床意義，旨在考察HLA-B27、TNF-α、CRP 在SpA患者臨床診斷、預(yù)后評估中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

SpA組研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：SpA組患者均符合國際評估脊柱關(guān)節(jié)炎工作組（Assessment in Spondyloarthri tis International Society，ASAS）推薦的中軸型（2009年）和外周型（2012年）SpA 分類標(biāo)準(zhǔn)。健康體檢組納入標(biāo)準(zhǔn)：均為長期在本市居住的成人健康體檢者。SpA組及健康體檢組排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、肌炎等其他自身免疫性疾病者；②合并心、腦、腎、肝及血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；③合并腫瘤、內(nèi)分泌疾病以及泌尿系感染等疾病者；④孕婦及精神病患者等不能配合檢查者；⑤年齡<16歲或>60歲者。

選取2014年1月?2018年12月在我院住院及門診就診的符合研究條件的196例SpA患者作為SpA組，另選取同期在我院進(jìn)行檢查的200例健康體檢者作為健康對照組。SpA組患者176例，女23例，男153例；年齡18?53歲，平均（28.53±9.16）歲；病程3個月?10年，平均（5.70±1.04）年。健康體檢組200例，女26例，男174例；年齡20?55歲，平均（30.14±8.97）歲。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，研究對象均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

所有研究對象均在空腹8?12 h 采集肘部靜脈血，并將采取的靜脈血置入真空管或血常規(guī)抗凝管內(nèi)，按照檢測要求環(huán)境保存，所有血標(biāo)本檢測均于收集后24h 內(nèi)完成。

1.2.1 血液HLA-B27 檢測 檢測HLA-B27 采用熒光PCR 法；HLA-B27 核酸檢測試劑盒由江蘇默樂生物科技股份有限公司提供，使用儀器為ABI7500 熒光PCR 儀（美國應(yīng)用生物系統(tǒng)公司）。通過臨床試驗(yàn)結(jié)果分析，利用ROC 曲線法最終確定本試劑盒的參考值Ct臨界值為Ct=40。待檢樣品的目的基因和內(nèi)標(biāo)基因均顯示典型S型擴(kuò)增曲線和Ct值時，判定為HLA-B27陽性；待檢樣品目的基因不顯示Ct值，或呈非典型S型擴(kuò)增曲線，同時內(nèi)標(biāo)檢測到典型S型擴(kuò)增曲線和Ct值時，判定為HLA-B27 陰性。所有操作均嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書及儀器操作手冊要求進(jìn)行。

1.2.2 血液TNF-α 檢測 檢測TNF-α 采用化學(xué)發(fā)光法，正常參考值為<8.1 pg/ml；TNF-α 測定試劑盒由SIEMENS醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限公司提供，儀器使用IMMULITE 1000分析儀檢測；嚴(yán)格按說明書及操作手冊規(guī)程完成檢測。

1.2.3 血液CRP 檢測 CRP 采用干式免疫熒光法測定，正常參考范圍為0?10 mg/L；試劑由基蛋生物科技股份有限公司提供的Getein1600 配套試劑盒，使用Getein1600 熒光免疫定量分析儀（基蛋生物科技股份有限公司）進(jìn)行檢測，嚴(yán)格按說明書操作。

1.2.4 泌尿系結(jié)石檢測 由于影像檢測局限性，為減少漏診，受檢者均需要在空腹?fàn)顟B(tài)下、排大便后檢查，同時采用泌尿系彩超、腹部立位平片兩種方法檢測，任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)檢測陽性均視為尿石癥陽性。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組研究對象的尿石癥發(fā)生情況，比較SpA組尿石癥（+）患者和SpA組尿石癥（-）患者的HLA-B27 陽性率及TNF-α、CRP 指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對所有連續(xù)變量進(jìn)行單樣本K-S檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，對于正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿石癥陽性率的比較

SpA組患者的尿石癥發(fā)生率為19.89%（35/176），高于健康對照組的3.00%（6/200），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=27.477，P<0.01）。

2.2 SpA組尿石癥（+）與尿石癥（-）患者HLB-B27 陽性率的比較

SpA組尿石癥（+）患者的HLA-B27 陽性率為82.86%（29/35），高于SpA組尿石癥（-）患者的60.99%（86/141），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.919，P<0.05）。

2.3 SpA組尿石癥（+）與尿石癥（-）患者炎癥指標(biāo)的比較

SpA組尿石癥（+）患者的TNF-α、CRP 水平均高于SpA組尿石癥（-）患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 SpA組尿石癥（+）與尿石癥（-）患者炎癥指標(biāo)的比較（±s）

表1 SpA組尿石癥（+）與尿石癥（-）患者炎癥指標(biāo)的比較（±s）

項(xiàng)目例數(shù)TNF-α（pg/ml）CRP（mg/L）尿石癥（+）尿石癥（-）t值P值35 141 37.62±7.64 16.58±3.12 10.512<0.05 31.08±4.32 12.52±2.26 9.852<0.05

3 討論

20世紀(jì)70年代以前，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究者及臨床工作者均認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特殊類型，被稱為“中軸型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”或“類風(fēng)濕脊柱炎”等，隨著研究深入及技術(shù)進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)兩者在病因、病理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療效果及疾病預(yù)后等各個方面均存在明顯差別，并且，類風(fēng)濕因子的檢出率較低，因此，提出了“血清陰性SpA（seronegative spondyloarthritis）”這一大類疾病。SpA是一種以肌腱、韌帶附著點(diǎn)炎癥為主要病理基礎(chǔ)的慢性炎癥性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為脊柱和骶髂關(guān)節(jié)等部位疼痛、僵硬感，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、活動障礙，從而喪失運(yùn)動功能，發(fā)病后期典型的X線片表現(xiàn)為脊柱呈“竹節(jié)樣”改變、骶髂關(guān)節(jié)融合。

SpA的發(fā)病與遺傳、感染、環(huán)境、免疫等多種因素密切相關(guān)，病理生理機(jī)制復(fù)雜，在其發(fā)生發(fā)展過程中，HLA-B27 及TNF-α、白介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL-6、IL-7、IL-23 等炎癥介質(zhì)起到很大的作用。在遺傳因素中，HLA-B27 與SpA 關(guān)系最密切，尤其與SpA中軸型（強(qiáng)直性脊柱炎）患者的相關(guān)性達(dá)90%[6]。HLAB27是人類第6 號染色體HLA 基因B 座上的一個等位基因表達(dá)產(chǎn)物，為顯性遺傳，是一種免疫遺傳標(biāo)記抗原，在免疫系統(tǒng)中主要負(fù)責(zé)細(xì)胞間的相互識別，誘導(dǎo)免疫反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答。HLA-B27的生理功能是攜帶遞呈的細(xì)菌多肽，有助于病原微生物的清除；但HLA-B27 分子亦可以和一些自身肽段結(jié)合，形成復(fù)合體在自身細(xì)胞膜上表達(dá)后，能被相應(yīng)的CD8+T 淋巴細(xì)胞識別，而導(dǎo)致T 細(xì)胞對自身靶細(xì)胞的殺傷，造成組織變性、器官受損[6]。SpA患者除了脊柱、骶髂及關(guān)節(jié)病變外，亦可出現(xiàn)不同程度的眼、口腔、腸道、肺、心血管、泌尿系統(tǒng)及肌肉損害，目前研究發(fā)現(xiàn)，HLAB27 抗原與多種器官和系統(tǒng)的炎性改變及部分感染性疾病有不同程度的相關(guān)[7]。

本研究結(jié)果顯示，SpA組的尿石癥發(fā)生率為19.89%（35/176），高于健康對照組的3.00%（6/200），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），提示SpA患者發(fā)生尿石癥的風(fēng)險明顯高于健康人群。近年來，國外也有學(xué)者[8-12]發(fā)現(xiàn)類似臨床現(xiàn)象，在調(diào)整性別和年齡干擾因素后，與正常人群相比，SpA患者的尿石癥發(fā)生率明顯升高，并提出尿石癥可作為SpA的一個關(guān)節(jié)外臨床表現(xiàn)，對SpA的早期診斷及早期干預(yù)、治療有重要的指導(dǎo)意義。

HLA-B27 抗原在SpA的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，若SpA 與尿石癥具有相關(guān)性，提示HLA-B27 在尿石癥的形成機(jī)制中可能有促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，SpA組尿石癥（+）患者的HLB-B27 陽性率（82.86%）高于尿石癥（-）患者（60.99%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示SpA患者尿石癥的發(fā)生可能與HLA-B27 成正相關(guān)。SpA 疾病活動一方面造成骨小梁丟失，出現(xiàn)骨量減低和骨質(zhì)疏松；另一方面可致炎癥部位異常鈣化、新骨生成（病理性成骨），最終會引起脊柱及外周關(guān)節(jié)的骨性強(qiáng)直，導(dǎo)致患者活動功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是致殘的主要原因，亦是與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理的重要區(qū)別之處，炎癥不僅造成骨質(zhì)侵蝕，而且引起炎癥后纖維修復(fù)、鈣化[13]。筆者認(rèn)為，該發(fā)病機(jī)制亦可能是導(dǎo)致SpA患者尿石癥高發(fā)的一個重要原因。

TNF-α是一種具有殺傷腫瘤細(xì)胞能力的促炎細(xì)胞因子，由活化的單核-巨噬細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞產(chǎn)生，在體內(nèi)炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)等一系列病理生理過程中發(fā)揮重要作用?；A(chǔ)與臨床研究[14]已證實(shí)，SpA患者血清、滑膜、關(guān)節(jié)液中均有TNF-α的持續(xù)高表達(dá)，介導(dǎo)了骨、關(guān)節(jié)、滑膜等組織的病理性損傷。TNF-α被認(rèn)為是引發(fā)SpA 炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因子，對關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展起到了重要作用。近年來Jones 等[15]利用抗TNF-α 藥物治療SpA，效果確切，也驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。CRP 為一種急性時相反應(yīng)蛋白，通過與補(bǔ)體Clq的結(jié)合激活補(bǔ)體，與Fc 受體結(jié)合介導(dǎo)吞噬細(xì)胞對免疫復(fù)合物以及凋亡的細(xì)胞碎片進(jìn)行清除，同時可刺激單核細(xì)胞，參與調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)及免疫反應(yīng)；是反映疾病活動性及炎癥組織損傷程度的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，SpA組尿石癥（+）患者的TNF-α、CRP水平均高于尿石癥（-）患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示SpA患者尿石癥的發(fā)生與CRP、TNF-α 等炎癥介質(zhì)亦有明顯相關(guān)性，TNF-α、CRP 等炎癥指標(biāo)水平有助于提供SpA患者尿石癥的預(yù)警作用。

綜上所述，HLA-B27 抗原不僅在SpA患者的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，而且HLA-B27 在尿石癥的形成機(jī)制中可能有促進(jìn)作用；同時，炎癥指標(biāo)TNF-α、CRP 對SpA患者尿石癥的發(fā)生有一定預(yù)測作用，有助于臨床中早期預(yù)警、及時發(fā)現(xiàn)，從而采取及時、有針對性的干預(yù)措施起到積極作用。因此，建議在SpA患者的隨訪和慢病管理中增加上述指標(biāo)評估尿石癥發(fā)生風(fēng)險，對提高患者生活質(zhì)量、減輕痛苦、改善不良預(yù)后具有重要的意義，有利于減輕和延緩患者的腎臟病變進(jìn)程。由于本研究病例數(shù)相對較少，且為單中心、同區(qū)域研究，有待于今后多中心、大樣本隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。