陳美容

廣東省陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東陽江 529500

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的危險度很高，是一種異位妊娠，在臨床上也比較少見，主要是患者的孕囊或者胚囊在剖宮產(chǎn)子宮切口處著床，病情嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)腹腔出血、子宮穿孔等問題，如果患者經(jīng)過確診為瘢痕妊娠，需要立刻終止妊娠[1-3]。過去治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要采用刮宮手術(shù)，或者藥物保守治療的方式進(jìn)行治療。由于病情的特殊性，在治療瘢痕妊娠患者的過程中，如果盲目刮宮，容易造成患者大出血，極大地?fù)p傷患者的子宮壁，影響患者日后的生育和生活質(zhì)量[4-7]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)取得良好的效果。為探討腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果，本研究選取我院收治的80例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的患者為研究對象展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月?2018年12月我院收治的80例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的患者為研究對象，將患者按照奇偶數(shù)法隨機(jī)分成對照組和觀察組，每組40例。觀察組中，年齡27?36歲，平均（30.2±1.7）歲；入院時患者的停經(jīng)時間為40?55 d，平均（45.7±5.6）d。對照組中，年齡26?37歲，平均（30.1±1.3）歲；入院時患者的停經(jīng)時間為41?56 d，平均（45.3±5.2）d。兩組患者的年齡、入院時停經(jīng)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B 超檢查顯示，宮腔內(nèi)無妊娠囊；②患者有剖宮產(chǎn)史和停經(jīng)史；③剖宮產(chǎn)瘢痕部位有妊娠囊或者包塊；④陰道不規(guī)則流血；⑤患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他子宮疾病者；②有刮宮史者；③嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全者；④半年內(nèi)有激素服用史者；⑤有精神疾病或者認(rèn)知障礙者；⑥有凝血功能障礙者。

1.2 方法

兩組患者均肌注甲氨蝶呤（海正輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044282，生產(chǎn)批號100138-201505）50 mg。對照組患者采用清宮術(shù)治療?；颊呷〗厥?，進(jìn)行外陰和陰道消毒；使用宮頸鉗固定宮頸上唇，將探針放入子宮的底部，依據(jù)子宮體的方向，評估子宮體積；擴(kuò)張宮頸管，使宮腔吸引器順利通過，放入宮腔吸引器（需在無負(fù)壓的狀態(tài)下）；保持負(fù)壓的狀態(tài)，反復(fù)刮吸；子宮壁變粗糙，在吸瓶內(nèi)可見有出血性泡沫，且子宮縮小，表示已經(jīng)完成清空。

觀察組患者采用腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)治療。操作步驟如下：患者全麻，取膀胱截石位，臀部墊高，將導(dǎo)尿管置入；CO2氣體注入，氣壓設(shè)置為10?12 mmHg；采用三點(diǎn)穿刺法，放置5 mm Trocar；手術(shù)器械置入后，探查上腹部和下腹部在圓韌帶、雙側(cè)附件、髂血管形成的區(qū)域內(nèi)，打開闊韌帶，緩慢進(jìn)入分離鉗，將闊韌帶前后葉分開，游離子宮動脈，使用鈦夾夾閉。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療效果及相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的情況。兩組患者的治療效果分為顯效、有效和無效3個級別，顯效：患者的病灶完全消失，血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復(fù)正常；有效：患者的病灶出現(xiàn)縮小，血β-HCG 恢復(fù)正常；無效：患者的病灶增大，血β-HCG 緩慢下降或者上升?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。相關(guān)手術(shù)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、住院時間、月經(jīng)復(fù)潮時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的治療總有效率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、住院時間、月經(jīng)復(fù)潮時間的比較

觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，住院時間和月經(jīng)復(fù)潮時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、住院時間、月經(jīng)復(fù)潮時間的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中出血量、住院時間、月經(jīng)復(fù)潮時間的比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）住院時間（d）月經(jīng)復(fù)潮時間（周）對照組觀察組t值P值40 40 405.35±20.12 52.02±11.85 78.215 0.001 8.26±1.37 5.43±0.79 8.667 0.001 7.52±0.91 5.15±0.33 7.349 0.001

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠也不斷增加。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可能與子宮切口愈合不良、子宮峽部或者子宮肌層有關(guān)[8-10]。由于一些婦科醫(yī)生和基層醫(yī)生的知識水平不足，對瘢痕妊娠認(rèn)識不夠，導(dǎo)致早期容易出現(xiàn)誤診、診斷困難的問題。在孕早期，由于瘢痕裂隙處孕卵著床，囊腔開始擴(kuò)張，相比正常組織比較薄的子宮瘢痕處，因被擴(kuò)張突破，從而撐破瘢痕，導(dǎo)致子宮破裂，以及腹腔內(nèi)出血。如果胎囊繼續(xù)向?qū)m腔發(fā)育，會出現(xiàn)許多并發(fā)癥，妊娠中晚期和分娩期間都有可能導(dǎo)致晚期流產(chǎn)，或者分娩后無法剝離胎盤，甚至出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。子宮瘢痕妊娠是一種罕見的異位妊娠，容易誤診而延誤病情，彩色多普勒超聲和經(jīng)陰道超聲兩種超聲聯(lián)合檢查可以更全面地了解病情。一經(jīng)確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠應(yīng)立即將妊娠終止?；颊咄枰o急處理，藥物、手術(shù)是常用的治療方法，多種方法的結(jié)合比單一治療具有優(yōu)越性，治療目的為清除妊娠物減少出血，并保留子宮及生育能力，但沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。甲氨蝶呤可以抑制二氫葉酸還原酶含量，抑制四氫葉酸的合成，影響DNA 合成，導(dǎo)致胚胎死亡。但甲氨蝶呤會影響患者的皮膚、胃腸等系統(tǒng)，出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，需要在使用中注意。全身用藥、局部注射甲氨喋呤是公認(rèn)的治療異位妊娠的有效藥物，但β-HCG 恢復(fù)正常一般需4?16周，妊娠物完全吸收需2個月?1年，可能具有治療失敗和肝功能損傷等風(fēng)險。由于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠解剖部位，以及病理生理特征比較特殊，早期處理也有可能出現(xiàn)大出血，如果盲目清宮，或者漏診、誤診，可能發(fā)生大出血、子宮穿孔破裂等，甚至導(dǎo)致子宮切除[11-13]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診療水平不斷提升。治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的方式主要有子宮動脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)、藥物治療等。如果患者出血嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，則使用子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，會嚴(yán)重影響患者的生育功能。子宮動脈結(jié)扎術(shù)通過結(jié)扎子宮動脈主干，從而能夠短時間內(nèi)控制出血，有效減少產(chǎn)后出血的發(fā)生[14-15]。腹腔鏡是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療中的重要工具，使用腹腔鏡手術(shù)視野清晰，有利于手術(shù)的成功。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者進(jìn)行腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎，治療有效率略高于對照組，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)，能夠有效治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

在B 超監(jiān)視下，清宮術(shù)治療主要針對血β-HCG水平升高不明顯或向?qū)m腔內(nèi)生長、局部血流不豐富、絨毛種植較淺、胚囊較小的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，有較大的局限性。腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，有利于保留和保護(hù)子宮[16]。腹腔鏡下治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，可以保證嚴(yán)密縫合子宮瘢痕部位，幫助直觀了解術(shù)前宮內(nèi)的情況，以及術(shù)后修補(bǔ)情況。在腹腔鏡下，能夠快速、準(zhǔn)確地尋找子宮動脈，進(jìn)行子宮動脈結(jié)扎術(shù)。雙側(cè)盡快分離，防止對子宮動靜脈的損傷，進(jìn)而保護(hù)輸尿管。相較于直接行清宮術(shù)，子宮動脈結(jié)扎術(shù)阻斷了子宮動脈主干，從而減少出血量，最大程度地幫助患者保留生理功能，促進(jìn)患者月經(jīng)復(fù)潮，減少患者的住院時間，促進(jìn)患者恢復(fù)。腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)，能夠徹底將瘢痕部位組織和包塊切除，修補(bǔ)子宮，減少對患者的創(chuàng)傷，為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造條件。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量，少對對照組住院時間、月經(jīng)復(fù)潮時間短于對照組（P<0.05），提示腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)能夠有效減少術(shù)中出血量，縮短患者的住院時間以及月經(jīng)復(fù)潮時間。但為確保手術(shù)安全，熟練掌握分離子宮動脈的技巧至關(guān)重要。

綜上所述，瘢痕妊娠患者采用腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)，可以減少患者術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險，縮短住院時間和月經(jīng)復(fù)潮時間，值得臨床應(yīng)用推廣。