陳歲容

廣州市花都區(qū)婦幼保健院（胡忠醫(yī)院）產(chǎn)科，廣東廣州 510800

前置胎盤(pán)指附著在子宮下部的胎盤(pán)，即胎盤(pán)的下緣在妊娠28周后達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口。前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的主要原因之一，也是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦，可分為完全性前置胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)和邊緣性前置胎盤(pán)3 種[1]。雖然對(duì)該病孕婦一般進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩，但仍面臨出血量較多的問(wèn)題[2]。子宮壓迫縫合術(shù)（uterine compression suture，UCS）是目前常用的一種有效止血方式，止血原理是可吸收線縫合捆綁子宮肌層，使子宮處于持續(xù)縱向壓縮狀態(tài)，交織于子宮壁肌纖維間血管被有效擠壓，從而起到止血的作用[3]，但臨床實(shí)踐顯示其成功率仍不理想[4]。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)是較新型的止血術(shù)式，有止血迅速的優(yōu)點(diǎn)，但在前置胎盤(pán)中的應(yīng)用研究還較少，本研究探討UCS 結(jié)合子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)在預(yù)防前置胎盤(pán)并發(fā)產(chǎn)后出血中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月我院收治并行剖宮產(chǎn)的54例前置胎盤(pán)產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)產(chǎn)科超聲影像學(xué)檢查確診前置胎盤(pán)；②接受剖宮產(chǎn)分娩；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；②有凝血功能障礙者；③多胎妊娠者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各27例。。對(duì)照組中，平均年齡（27.88±3.64）歲；平均孕齡（36.23±2.45）周；其中14例為部分型前置胎盤(pán)，13例為中央型前置胎盤(pán)。觀察組中，平均年齡（27.39±2.16）歲；平均孕齡（37.32±2.18）周；其中16例為部分型前置胎盤(pán)，11例為中央型前置胎盤(pán)。兩組的年齡、孕齡和前置胎盤(pán)類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合臨床試驗(yàn)倫理準(zhǔn)則，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。在入組前，已取得產(chǎn)婦及家屬的知情同意。

1.2 研究方法

所有產(chǎn)婦均接受硬膜外麻醉準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)，避免胎盤(pán)粘連和血管擴(kuò)張部位，略高于常規(guī)剖宮產(chǎn)子宮切口。如果子宮下段的前壁被胎盤(pán)廣泛覆蓋，快速取出胎兒后，人工剝離胎盤(pán)，仔細(xì)檢查子宮腔中殘留胎盤(pán)，評(píng)估子宮收縮和與子宮下段胎盤(pán)剝離表面相關(guān)的出血情況。產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)，兩組先進(jìn)行子宮按摩，靜脈注射催產(chǎn)素等基本止血措施。止血無(wú)效時(shí)，對(duì)照組采用UCS（B-Lynch 縫合術(shù)）治療。具體來(lái)說(shuō)，選擇可吸收縫線從子宮切口左下緣下3 cm，切口上緣上3 cm，距側(cè)緣4 cm 處穿入子宮腔。針線穿過(guò)子宮底，在子宮左角4 cm 處壓住子宮底，送至背部。針線沿著前針尖在同一水平位置穿過(guò)后壁進(jìn)入子宮腔；助手用力壓迫，在右側(cè)對(duì)應(yīng)標(biāo)記點(diǎn)使針線穿過(guò)后壁，繞著子宮底進(jìn)入子宮前部；在左側(cè)相應(yīng)點(diǎn)進(jìn)入宮腔，針置于切口右下緣，距前方側(cè)緣3 cm 處，并在剖宮產(chǎn)切口下打結(jié)。觀察30 min 后，常規(guī)閉腹，術(shù)后加強(qiáng)抗感染及促子宮收縮治療。觀察組采用UCS 聯(lián)合子宮動(dòng)脈升支結(jié)扎術(shù)治療。結(jié)扎方法是提起子宮，露出子宮對(duì)側(cè)，打開(kāi)對(duì)側(cè)寬韌帶，在剖宮產(chǎn)切口下2 cm 處找到子宮動(dòng)脈升支，并用1 號(hào)可吸收線結(jié)扎升支。結(jié)扎動(dòng)作緩慢均勻，避免縫線太緊太松。保護(hù)子宮兩側(cè)，盡量避免副損傷；對(duì)側(cè)采用同樣的方法治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①兩組術(shù)中情況：包括出血量、輸血率和手術(shù)時(shí)間。②兩組術(shù)后出血情況：包括術(shù)后2、12和24h出血量。③止血效果比較：術(shù)后陰道出血消失，為顯效；術(shù)后陰道出血量明顯減少或偶有出血，為有效；術(shù)后出血情況不變，為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括產(chǎn)后出血（出血量＞1000 ml）、產(chǎn)褥感染、切口切開(kāi)、貧血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況的比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，輸血率低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)中情況的比較（±s）

表1 兩組術(shù)中情況的比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（ml）輸血[n（%）] 手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組（n=27）觀察組（n=27）t/χ2值P值1297.12±261.46 660.02±97.73 11.860 0.000 9（33.33）2（7.41）5.594 0.018 90.42±6.48 55.19±6.39 20.115 0.000

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間出血情況的比較

兩組術(shù)后12、24h 出血量多于術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2、12和24h 出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間出血情況的比較（ml，±s）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間出血情況的比較（ml，±s）

與本組術(shù)后2 h 比較，*P＜0.05

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24h對(duì)照組（n=27）觀察組（n=27）t值P值44.72±5.83 33.61±2.45 9.129 0.000 144.48±27.29*106.88±30.57*4.768 0.000 260.64±40.38*202.33±38.5*5.427 0.000

2.3 兩組止血效果的比較

觀察組止血總有效率（96.30%）高于對(duì)照組（77.78%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組止血效果的比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

妊娠晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道出血是前置胎盤(pán)的典型臨床表現(xiàn)，出血原因是隨著子宮的增大，胎盤(pán)附著在子宮下段和子宮頸不能相應(yīng)地延長(zhǎng)，導(dǎo)致脫位和分離，引起出血[5]。初期出血量通常不多，隨著子宮下段的不斷延長(zhǎng)，出血常反復(fù)發(fā)生，出血量也在增加[6]。完全前置胎盤(pán)常早出血，妊娠約28周，多反復(fù)出血；邊緣前置胎盤(pán)晚出血，多在妊娠37～40周或分娩后出血，出血量較少[7]。對(duì)部分或邊緣前置胎盤(pán)產(chǎn)婦，胎膜破裂有助于胎先露壓迫胎盤(pán)。如破裂后胎先露迅速下降，可直接壓迫胎盤(pán)止血。由于反復(fù)或大量陰道出血，可發(fā)生母體貧血，貧血程度與出血量成正比，嚴(yán)重出血可發(fā)生休克、胎兒缺氧甚至宮內(nèi)胎兒死亡[8]。

前置胎盤(pán)分娩后，大出血風(fēng)險(xiǎn)很高，在處理時(shí)要更加小心。產(chǎn)后出血的止血方法很多，如紗布填塞、催產(chǎn)素靜滴、血管結(jié)扎、水囊壓迫等[9]。但這些方法不適用前置胎盤(pán)出血的止血。如紗布填充不緊密或不均勻，可能會(huì)發(fā)生隱性出血，從而降低止血效果。此外，紗布如果留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易增加感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。UCS主要對(duì)子宮宮縮乏力，其原理是通過(guò)機(jī)械壓縮子宮肌層來(lái)減少子宮肌層螺旋動(dòng)脈的血流。機(jī)械縫合壓迫能有效減少出血，減緩血流，進(jìn)而顯著減少子宮血供，達(dá)到止血的目的[11]。子宮動(dòng)脈升支結(jié)扎是子宮下段升支結(jié)扎。妊娠期子宮90%的血液供應(yīng)來(lái)自動(dòng)脈，子宮升支結(jié)扎可顯著減少子宮血供，達(dá)到確切止血效果[12]。另一方面，子宮及附件內(nèi)有豐富的吻合支，因此上行支結(jié)扎不會(huì)導(dǎo)致宮體缺血壞死，30～40 min 后，側(cè)枝循環(huán)可建立，不影響子宮血供，也不會(huì)對(duì)產(chǎn)后月經(jīng)及妊娠產(chǎn)生明顯干擾[13]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)聯(lián)合UCS和結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后，觀察組術(shù)中出血量顯著減少，出血量的減少大大減少了其他止血操作，從而縮短了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。止血效果分析顯示，觀察組止血有效率高于對(duì)照組（P<0.05），可以減少陰道流血量，從而較好的避免多種并發(fā)癥的發(fā)生。聯(lián)合止血操作止血更徹底，觀察組產(chǎn)后出血和貧血的風(fēng)險(xiǎn)降低，這也降低了產(chǎn)褥感染率。雖然本研究并未對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)隨訪，但既往相關(guān)研究已顯示，產(chǎn)后半年至1年，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支并不會(huì)影響產(chǎn)婦月經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間，這是因?yàn)榻Y(jié)扎后，髂內(nèi)動(dòng)脈會(huì)很快建立側(cè)枝循環(huán)，不會(huì)影響子宮長(zhǎng)期的血流供應(yīng)[14-15]。

綜上所述，對(duì)前置胎盤(pán)產(chǎn)婦聯(lián)合應(yīng)用UCS和子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎有更顯著的止血效果，能顯著預(yù)防產(chǎn)后出血，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。