陳立剛，王柄南，譚昱，肖育志，馬春濤，郭良

(1.三亞市中醫(yī)院骨科，海南 三亞 572000； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院病理科，廣州 510000)

肱骨近端骨折是指上臂肱骨近肩關(guān)節(jié)一端的骨折，骨折類型比較復(fù)雜，患者多伴有明顯的移位或肩袖受損，但由于人體肱骨近端骨骼、肌肉結(jié)構(gòu)的特殊性，骨折不愈的情況并不多；如果臨床治療不當，極易引起疼痛、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)或關(guān)節(jié)僵硬等嚴重并發(fā)癥，這也是臨床治療的難點之一[1]。目前，根據(jù)肱骨近端骨折的臨床治療效果分析，臨床研究的重點為如何降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨技術(shù)屬于微創(chuàng)治療的一種，對患者軟組織損傷較小，并能最大限度地保留血供及骨膜等，且固定效果相對較好，術(shù)后早期優(yōu)勢顯著，患者可以適度開始功能恢復(fù)鍛煉，且術(shù)后并發(fā)癥較少[3]。隨著3D打印輔助技術(shù)的應(yīng)用，臨床能夠通過模型重建對復(fù)雜骨折患者進行精準定位，使骨折復(fù)位的難度顯著降低，減少或避免術(shù)后畸形的出現(xiàn)[4]。因此，3D打印輔助技術(shù)逐漸應(yīng)用于肱骨近端骨折患者的微創(chuàng)經(jīng)皮接骨治療中，現(xiàn)就肱骨近端骨折的治療進展予以綜述，以為臨床醫(yī)師提供有效的理論指導(dǎo)。

1 肱骨近端骨折的診斷、發(fā)病機制和Neer分型

1.1診斷 隨著我國社會老齡化的逐漸加劇，臨床骨折肱骨近端骨折病例大幅度增加。肱骨近端骨折通常為肱骨外科頸骨折，患者通常存在明顯的外傷史，多見于中老年人，骨折原因為骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨骼質(zhì)量變差，直接暴力或輕微外力均會引發(fā)肱骨近端骨折，臨床表現(xiàn)為肩部腫脹、疼痛，肩關(guān)節(jié)活動功能受限，整個上肢活動功能喪失，嚴重者可以出現(xiàn)上肢的末端血運以及感覺減退，通過X線片或CT檢查能夠明確肱骨近端骨折的嚴重程度。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，肱骨近端骨折可以分為外展型、屈曲型。

在對肱骨近端骨折患者進行臨床診斷的過程中，醫(yī)護人員應(yīng)詳細掌握患者的骨折情況以及其他基本資料等，進而有助于治療方案的確立及有效實施。首先，醫(yī)護人員要在患者入院后，通過溝通和檢查了解患者的既往史、生理狀態(tài)、骨折情況以及是否合并其他嚴重疾病或損傷[5]。根據(jù)臨床資料，準確評估患者的病情，從而確定適合患者的治療方式；此外，治療方案必須考慮患者的生理狀態(tài)、病情嚴重程度和醫(yī)師的專業(yè)水平。其次，在運用影像學(xué)技術(shù)檢查患者肱骨近端骨折嚴重情況時，由于X線平片檢查具有一定的局限性，故為了提高診斷的準確性，也可以借助CT、三維重建、磁共振成像等其他影像學(xué)手段，以獲得更加準確、可靠的診斷結(jié)果[6]。

1.2發(fā)病機制 老年骨質(zhì)疏松患者屬于發(fā)生肱骨近端骨折的高危人群，僅輕微的外傷就有可能引發(fā)骨折。其中，年輕患者出現(xiàn)肱骨近端骨折均因為高能量損傷。這兩種類型的肱骨近端骨折患者治療方式不同，需根據(jù)患者的一般情況及內(nèi)科合并癥來制訂治療方案。肱骨近端骨折在老年骨質(zhì)疏松人群中多見，此類人群跌倒風(fēng)險較高，低鈣飲食、肱骨頸骨質(zhì)量較差等均會增加肱骨近端骨折的發(fā)生風(fēng)險。因治療方法不同，肱骨大結(jié)節(jié)骨折可以作為一個單獨的分類。肱骨小結(jié)節(jié)骨折非常少見，可以單發(fā)，也可以是近端骨折的一部分。針對肱骨近端骨折的治療，目前尚未有統(tǒng)一標準，主要取決于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗。

由于老年患者多伴有骨質(zhì)疏松的情況，因此即便是輕度撞擊也極易導(dǎo)致骨折發(fā)生，往往在肢體外展時導(dǎo)致身體向肢體側(cè)摔倒，進而導(dǎo)致肱骨近端受力傳導(dǎo)誘發(fā)骨折。而對于年輕患者，其骨折大多是暴力所致，同時還伴有其他部位的損傷或由于其肩部關(guān)節(jié)直接受力而導(dǎo)致骨折[7]。一般情況下，肱骨近端骨折無明顯的表面癥狀，但部分患者會出現(xiàn)明顯的痛感和患處腫脹，甚至活動受限[8]。

1.3Neer分型 基于肱骨近端的4個解剖結(jié)構(gòu)將肱骨近端骨折進行分型，稱為Neer分型[8]。該分型主要依靠影像學(xué)X線片分型，但由于患者臨床癥狀存在一定差異，故只能通過一些方法減少分型誤差。

肱骨上端由肱骨頭、肱骨上端和大、小結(jié)節(jié)四部分組成，根據(jù)相互移位的程度，骨折Neer分型[9]可分為6型：①Ⅰ型屬于輕度移位骨折，肱骨上端可能一處或多處骨折，但骨折移位均<1 cm，骨端成角<45°。Ⅰ型骨折患者的軟組織損傷較輕，愈合速度較快，這種沒有明顯骨折移位，仍有軟組織與骨折塊連接的骨折稱為“一部分骨折”。②Ⅱ型屬于肱骨解剖頸骨折，主要為關(guān)節(jié)移位骨折，骨折移位超過1 cm或骨端成角>45°。Ⅱ型骨折患者的肱骨頭血循環(huán)破壞，肱骨頭經(jīng)常出現(xiàn)缺血壞死的癥狀，此類骨折有明顯移位，導(dǎo)致肱骨頭、肱骨干上端分離，因此稱為“二部分骨折”。③Ⅲ型屬于外科頸骨折，主要為骨干移位骨折，骨折移位超過1 cm或骨端成角>45°，其中如果是單一骨干發(fā)生移位，肱骨上端骨塊分為兩部分，稱“二部分骨折”；合并一個肱骨結(jié)節(jié)骨折，肱骨上端骨塊分為三部分，稱“三部分骨折”；合并肱骨2個結(jié)節(jié)骨折，肱骨上端骨塊分為四部分，稱“四部分骨折”。④Ⅳ型屬于肱骨大結(jié)節(jié)骨折，且肱骨大結(jié)節(jié)骨折的移位超過1 cm。⑤Ⅴ型屬于肱骨小結(jié)節(jié)移位骨折或單純肱骨小結(jié)節(jié)撕脫性骨折，且移位超過1 cm。⑥Ⅵ型屬于患者的肱骨上端骨折合并其肱盂關(guān)節(jié)脫位[10]。

2 3D打印技術(shù)與肱骨近端骨折

2.13D打印技術(shù)應(yīng)用趨勢 3D打印技術(shù)于20世紀90年代中期首次出現(xiàn)，屬于快速成型技術(shù)。3D打印的基礎(chǔ)為構(gòu)建數(shù)字模型，利用粉末狀的可黏合材料，進行逐層打印，完成物體的構(gòu)造，又稱為“增材制造”。3D打印技術(shù)是人類社會文明的重大突破，目前已在國際、醫(yī)療、海軍和航空等不同領(lǐng)域取得了巨大成就,改變了人們在生產(chǎn)和生活中的現(xiàn)有觀念和方式，受到人們的普遍關(guān)注。3D打印技術(shù)最早運用于醫(yī)學(xué)是在2012年，美國科學(xué)家用3D打印機，以人體細胞為材料，打印出人造肝臟組織，實現(xiàn)了3D打印技術(shù)醫(yī)療發(fā)展的一大突破[11]；2019年臨床利用快速打印制造出了模擬中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的脊髓支架，幫助脊髓嚴重受損的大鼠恢復(fù)了運動功能[12]；同年4月，以色列特拉維夫大學(xué)的研究人員利用3D打印技術(shù)制造出了一個完整心臟，這個心臟包括細胞、血管、心房和心室的各個部位，實現(xiàn)了3D打印技術(shù)的又一突破[13]。3D打印技術(shù)不僅還原實物的能力極高，還能實現(xiàn)最低打印厚度為0.025 mm。3D打印技術(shù)是一種綜合性的先進技術(shù)，主要包含計算機、機電、激光及材料等。有學(xué)者認為，3D打印技術(shù)能推動社會進入第三次工業(yè)革命，可見3D打印技術(shù)對人類社會發(fā)展的重要性。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，3D打印技術(shù)的應(yīng)用不僅可以實現(xiàn)人體器官的打印，也可以實現(xiàn)人體骨骼的打印，打印的骨骼可以起到支撐功能，在受損骨骼恢復(fù)后，打印骨骼可以自然無害的溶解[14]。因此，3D打印技術(shù)的醫(yī)學(xué)前景廣闊,能有效減輕患者疼痛，具有廣泛的應(yīng)用價值。

2.23D打印技術(shù)輔助方法 醫(yī)護人員在手術(shù)前，用薄層CT對患者的肱骨近端進行掃描，構(gòu)建三維重建解剖學(xué)模型，然后根據(jù)患者檢查結(jié)果和3D等比例模型，對手術(shù)難點和要點進行評估，從而制訂個體化的手術(shù)方案[15]。其次，按照3D打印的模型情況，提前準備適當?shù)墓ぞ?，必要時在手術(shù)前進行模擬手術(shù)、復(fù)位步驟，因此在骨科手術(shù)中運用3D打印技術(shù)具有顯著優(yōu)勢，可以為臨床提供形象化思維方式[16]。3D打印技術(shù)通過制訂等比模型可以提前對患者的內(nèi)固定鋼板預(yù)彎，合理選擇鋼板和螺釘，從而有效縮短微創(chuàng)經(jīng)皮接骨的手術(shù)時間[17]。3D打印技術(shù)能夠使術(shù)者及助手對手術(shù)思路和骨折復(fù)位步驟有立體認識，通過模擬手術(shù)，一方面可以增加手術(shù)的精準度和減少C臂透視，讓患者對自身病情和嚴重程度有所了解，有利于手術(shù)前醫(yī)患有效溝通，從而取得患者的配合；另一方面可以創(chuàng)造骨折復(fù)位及患處愈合的有利條件[18]。但是3D打印技術(shù)需要一定的準備時間，故不適用于急診患者。

3 微創(chuàng)經(jīng)皮接骨技術(shù)與肱骨近端骨折

3.1微創(chuàng)經(jīng)皮接骨技術(shù)的優(yōu)勢 針對肱骨近端骨折，一般采用的方法為保守治療，臨床效果較好，但無法恢復(fù)正常肢體功能。肱骨近端骨折的治療目的是使肩關(guān)節(jié)恢復(fù)無痛，且恢復(fù)正?；顒訝顟B(tài)，強調(diào)了早期進行功能訓(xùn)練、復(fù)位固定良好對預(yù)后的重要性，因此臨床治療的關(guān)鍵為盡量保護患處血運且不剝離骨膜，從而達到促進患處愈合的目的[19]。隨著臨床研究的不斷深入，手術(shù)治療方案逐漸成熟，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定雖然能做到解剖復(fù)位，但手術(shù)切口較大，需要廣泛切開患處組織，并進行骨膜外剝離，術(shù)中出血量較多，甚至影響周圍血運，術(shù)后感染的風(fēng)險較高，極易損傷患者的腋神經(jīng)；同時，骨質(zhì)疏松患者多存在骨強度不夠的現(xiàn)象，由于螺釘把持力不足，無法實現(xiàn)足夠的成角穩(wěn)定性，固定難度較大，所以患者術(shù)后無法進行早期訓(xùn)練[20]。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨技術(shù)是一項新型骨折治療技術(shù)，主要通過骨折兩端的切口建立肌下隧道，復(fù)位后插入鋼板，并用螺釘固定[21]。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨技術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較少，術(shù)后切口比較美觀，能保證患處周圍血運正常，患者術(shù)后能進行早期功能訓(xùn)練，較傳統(tǒng)手術(shù)更有利于骨折的愈合[22]；同時患骨不連、關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險較低，有效提高了患者的滿意度和生活質(zhì)量，但是微創(chuàng)經(jīng)皮接骨手術(shù)必須掌握準確的適應(yīng)證、恰當手術(shù)入路和固定器械[23]。這表明了術(shù)前診斷、病情評估和3D打印模型的重要性，同時臨床治療對手術(shù)者的操作要求也較高[24]。另外，對于那些復(fù)雜性骨折且微創(chuàng)手術(shù)無法達到治療效果的患者，仍需采取切開復(fù)位內(nèi)固定進行治療[25]。

3.2微創(chuàng)經(jīng)皮接骨技術(shù)的手術(shù)入路和內(nèi)固定物選擇 微創(chuàng)經(jīng)皮接骨技術(shù)在手術(shù)時，僅需暴露患處遠、近側(cè)的正常骨骼，不需完全暴露骨折斷端，不需要暴露和剝離患處周圍的軟組織和骨膜，因此可以保護骨折局部的血液循環(huán)，即使是較大的骨折塊，復(fù)位時也需要保護其軟組織蒂[26]。肱骨近端骨折多采用胸三角肌入路作為常規(guī)入路，但為了解剖復(fù)位需要充分剝離肱骨近端的軟組織，復(fù)位后再將鋼板置入，此過程極易損傷旋肱前動脈，因此發(fā)生肱骨頭壞死的風(fēng)險較高[27]。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨技術(shù)采用外側(cè)入路，在患者肩峰下縱向切開三角肌的上部，在遠外側(cè)肱肌和肱橈肌間做遠側(cè)切口，此入路可能損傷腋神經(jīng)，而橈神經(jīng)位于人體肱骨后，在肱骨中段走行，不需要特別暴露橈神經(jīng)，所以此切口插入鋼板的安全性比較高；使用鋼板過長的骨折患者不宜采用此入路，可在分離保護橈神經(jīng)后再行鋼板置入[28]。近年來，手術(shù)操作技術(shù)顯著提升，同時應(yīng)用的固定材料也得到有效改進，目前臨床多采用鎖定加壓接骨板進行內(nèi)固定，其特點為不用加壓固定、不用與骨骼完全貼合，由于不需要將骨膜剝離，所以對骨血供的損傷較小[29]，骨折也不用完全復(fù)位，主要通過鋼板和螺釘來進行成角固定，從而形成內(nèi)支架[30]。此外，鎖定也可以減少螺釘和鋼板多角度固定，提高螺釘?shù)淖チ?，從而有效減少術(shù)后再次移位[31]。

3.3手術(shù)操作要點、注意事項 在手術(shù)安置鋼板時，要先進行X線片和CT等影像學(xué)檢查，并進行三維重建，根據(jù)3D模型充分了解患者的骨折情況和所需的鋼板長度，從而選擇恰當?shù)墓钦廴肼?。術(shù)中必須先通過外展牽引復(fù)位大小結(jié)節(jié)骨折，骨折部位復(fù)位后再通過影像學(xué)檢查確定復(fù)位良好，然后再用交叉克氏針臨時固定，在結(jié)節(jié)溝后緣下方置入鋼板近端，避免與患者肩關(guān)節(jié)部發(fā)生碰撞。即使骨折無法達到滿意的復(fù)位效果，也要保證對位對線良好，置入鋼板時，還要保證患者的肘關(guān)節(jié)屈曲外旋，后傾角35°左右[32]。

4 小 結(jié)

傳統(tǒng)影像學(xué)診斷無法準確判定較復(fù)雜肱骨近端骨折的程度、移位方向等，而3D打印技術(shù)可以重建各種復(fù)雜的骨折模型，立體完整地展現(xiàn)骨折情況。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨治療是目前臨床應(yīng)用較廣泛的微創(chuàng)手術(shù)，不僅具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，不會干擾骨折部位的內(nèi)環(huán)境，有助于保持正常血運，還能保證骨折穩(wěn)定固定，臨床并發(fā)癥發(fā)生率也較低。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨治療聯(lián)合3D打印技術(shù)雖然有助于提高臨床治療效果，但需要手術(shù)者熟悉掌握所有的骨折類型和適應(yīng)證，技術(shù)尚不完全成熟，未來需進一步研究。