鄭晶晶，劉麗君

莆田市第一醫(yī)院 1 重癥醫(yī)學(xué)科，2 心內(nèi)科 （福建莆田 351100）

新型冠狀病毒肺炎是一種新發(fā)傳染性病毒感染性肺炎，有著較強(qiáng)的傳播性，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將新型冠狀病毒肺炎納入乙類傳染病，實(shí)施甲類傳染病防控管理。該病經(jīng)空氣呼吸道飛沫傳播、接觸傳播、氣溶膠傳播，潛伏期1～14 d，且存在無(wú)癥狀攜帶病毒患者，防控難度大[1]。當(dāng)前，臨床尚沒(méi)有特效藥物治療該病患者，主要采取對(duì)癥治療和干預(yù)。靜脈留置針因其留置時(shí)間長(zhǎng)、微創(chuàng)傷等特點(diǎn)，在新型冠狀病毒肺炎患者治療中有著廣泛應(yīng)用。但因醫(yī)院收治患者的置管需求量大，病種復(fù)雜且大多為老年患者、合并癥患者及患兒，為保證輸液治療的安全和順利，避免交叉感染，必須配合積極、針對(duì)的護(hù)理干預(yù)措施。PDCA 循環(huán)是現(xiàn)代企業(yè)廣泛應(yīng)用的一種標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)程化管理模式，包括計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）以及處理（Action）4個(gè)方面，是持續(xù)提升工作質(zhì)量的有效路徑[2]。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，PDCA 循環(huán)模式在臨床護(hù)理中有著良好實(shí)踐，并取得了良好效果。本研究旨在探析PDCA 循環(huán)模式在新型冠狀病毒肺炎患者靜脈留置針輸液護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年2月援鄂負(fù)責(zé)醫(yī)院收治的62例確診新型冠狀病毒肺炎患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)癥狀、肺部CT 及核酸檢測(cè)等檢查確診為新型冠狀病毒肺炎，并符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床表現(xiàn)為低熱、干咳、乏力等，個(gè)別患者伴有惡心、嘔吐。其中男37例，女25例；年齡30～78歲，平均（54.6±2.6）歲；病程8～17 d，平均（10.7±2.8）d；輕癥44例，重癥18例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均行靜脈留置針輸液治療，并配合PDCA 循環(huán)模式護(hù)理干預(yù)，護(hù)理措施如下。

1.2.1 計(jì)劃（P）

組建護(hù)理質(zhì)控小組，各組護(hù)理組長(zhǎng)根據(jù)所在醫(yī)院的情況，結(jié)合新型冠狀病毒肺炎患者靜脈留置針輸液護(hù)理中存在的問(wèn)題，分析并制定持續(xù)性改進(jìn)方案。一要了解和掌握靜脈穿刺中自我防護(hù)的要點(diǎn)，以及特殊狀態(tài)下留置針穿刺的方法和技巧；二要制定規(guī)范、安全的靜脈留置針操作方法，對(duì)本科室護(hù)士開(kāi)展新型冠狀病毒肺炎防護(hù)及留置針穿刺的專題培訓(xùn)并通過(guò)考核；三要做好臨床宣教工作，向患者詳細(xì)介紹留置針的優(yōu)點(diǎn)、重要性及操作過(guò)程，以取得患者及其家屬的認(rèn)同和配合；四要分析留置針留置過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因，以便應(yīng)用一次性靜脈留置針（美國(guó) BD 公司，Y 型），18～24 G，3貼膜。

1.2.2 執(zhí)行（D）

置管前，組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》《新型冠狀病毒感染防控中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引》（試行）、穿脫防護(hù)服及手衛(wèi)生等相關(guān)要求和流程[4-5]，以減少醫(yī)療耗材的損耗，做好自我防護(hù)，置管輸液醫(yī)護(hù)人員必須穿戴完整防護(hù)設(shè)備，并定期更換；責(zé)任護(hù)士實(shí)施三級(jí)防護(hù)，穿隔離衣，佩戴N95口罩、護(hù)目鏡、一次性帽子、穿鞋套及三層膠手套，口罩、帽子4 h 更換1次；同時(shí)，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

置管及輸液中，由于新型冠狀病毒肺炎的傳染性極強(qiáng)，患者需被隔離，且無(wú)親屬探視，所以患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、孤獨(dú)感，并反復(fù)詢問(wèn)病情，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)查房和對(duì)講機(jī)開(kāi)展心理疏導(dǎo)，以緩解患者的不良情緒，向患者說(shuō)明留置針的重要性及留置方法，解答患者的疑問(wèn)，增強(qiáng)患者的治療信心，提高患者的依從性，使其更好地配合留置針操作。留置針大小規(guī)格需依據(jù)患者病情、年齡以及血管等情況選用，一般是18～24 G 等型號(hào)。老年患者在不影響輸液速度的前提下，盡量選較細(xì)小、短的留置針，因小號(hào)留置針進(jìn)入血管后漂浮于血管中，可減少機(jī)械性摩擦和對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，從而減少置管相關(guān)靜脈炎的發(fā)生，延長(zhǎng)留置時(shí)間；選擇相對(duì)粗、直、彈性好、不易滑動(dòng)、易固定的血管，并避開(kāi)靜脈瓣、關(guān)節(jié)位，可采取離心方向穿刺。由于穿戴多種防護(hù)服，護(hù)理人員行動(dòng)不方便，因而需克服困難，選擇最佳穿刺方法，對(duì)選定穿刺位常規(guī)消毒，消毒范圍在8 cm 以上，距穿刺點(diǎn)10～15 cm 處扎止血帶，讓患者肢體遠(yuǎn)端靜脈充盈是達(dá)最佳刺成功狀態(tài)的關(guān)鍵[6]。消毒穿刺部位后旋轉(zhuǎn)松動(dòng)留置針外套管，連接輸液裝置，使留置針內(nèi)的空氣排盡后以15°～30°進(jìn)針，見(jiàn)回血后降低穿刺角度，沿血管進(jìn)針1～2 mm，讓外套管尖端全部進(jìn)入血管，用高舉平臺(tái)法將膠帶中間位置粘貼在引流管路的正中，并360°包繞導(dǎo)管后使導(dǎo)管高于皮膚0.5 cm，再將兩邊的膠帶粘貼于兩邊的皮膚以固定針芯，易于穿刺成功，右手送管套直至外套管剩0.5 cm 拔出針芯，于置管敷料上注明日期時(shí)間。

留置后，責(zé)任護(hù)士在患者輸液期間加強(qiáng)巡訪，做好健康宣教[7-8]；掌握正確的穿刺方法，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，用無(wú)菌膠布固定，隔日更換膠貼1次，每周更換2次肝素帽；密切觀察患者穿刺部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，包括穿刺局部是否有紅、腫、熱等情況，并觀察套管針是否通暢，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，立即拔針，正確處理穿刺局部，以減輕患者痛苦。

1.2.3 檢查（C）

完善新型冠狀病毒肺炎靜脈留置針的留置相關(guān)管理制度，將靜脈治療管理工具選擇納入新型冠狀病毒肺炎臨床護(hù)理質(zhì)控管理常規(guī)項(xiàng)目，制訂靜脈留置針應(yīng)用情況檢查表，在常規(guī)護(hù)理質(zhì)控查房中抽查護(hù)士特殊狀態(tài)下靜脈留置針操作情況，以及導(dǎo)管維護(hù)等情況是否符合導(dǎo)管維護(hù)要求。

1.2.4 處理（A）

每2天開(kāi)展1次座談會(huì)，對(duì)每月的工作進(jìn)行總結(jié)，分析新型冠狀病毒肺炎病房工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，并提出改進(jìn)對(duì)策，將特殊環(huán)境下靜脈留置針成功經(jīng)驗(yàn)形成一定標(biāo)準(zhǔn)，作為留置針質(zhì)控依據(jù)。

2 結(jié)果

62例患者的靜脈留置針均是一次穿刺成功，穿刺成功率為100%；留置期間，非計(jì)劃性拔出2例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥；每次留置時(shí)間為95～112 h，平均（103.55±4.16）h；整個(gè)治療期間，未出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感染。

3 討論

在新型冠狀病毒肺炎疫情面前，醫(yī)院是防疫戰(zhàn)斗的一線，也是收治患者的主要場(chǎng)所，存在較大的感染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員作為疫情防控工作直接參與人員，在臨床診療中做好規(guī)范防護(hù)、強(qiáng)化護(hù)理，既可保護(hù)自己，也可減少交叉感染的發(fā)生，確保臨床治療安全性和有效性[9]。研究報(bào)道[10-11]，在臨床護(hù)理工作中開(kāi)展PDCA 循環(huán)護(hù)理，可有效強(qiáng)化科室護(hù)士的優(yōu)質(zhì)護(hù)理執(zhí)行能力，使得臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)更為明確，有效踐行以人為本的服務(wù)理念，為患者提供優(yōu)質(zhì)、針對(duì)的護(hù)理。

針對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征和醫(yī)護(hù)人員工作環(huán)境的特殊性，在靜脈留置針輸液護(hù)理中開(kāi)展PDCA 護(hù)理，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決置管及輸液期間的護(hù)理問(wèn)題，確保護(hù)理質(zhì)量。PDCA 循環(huán)護(hù)理中，計(jì)劃階段首先分析新型冠狀病毒肺炎患者治療存在的問(wèn)題以及原因，再根據(jù)留置針輸液治療護(hù)理實(shí)際制定改進(jìn)方案和工作目標(biāo)，最后對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制；實(shí)施階段嚴(yán)格按照既定工作計(jì)劃執(zhí)行，對(duì)護(hù)理工作開(kāi)展質(zhì)量控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決護(hù)理中的問(wèn)題；檢查階段主要檢查工作計(jì)劃執(zhí)行及目標(biāo)達(dá)成情況，重視并采納科室護(hù)士提出的建設(shè)性意見(jiàn)，并改進(jìn)和完善護(hù)理計(jì)劃；處理階段主要對(duì)前3個(gè)階段實(shí)施取得的成效、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和仍存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和總結(jié)，依照改進(jìn)意見(jiàn)對(duì)下個(gè)循環(huán)管理計(jì)劃、目標(biāo)進(jìn)行分析和明確，以便持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量[12]。本研究中62例新型冠狀病毒肺炎患者靜脈留置針均一次穿刺成功，非計(jì)劃性拔出2例，但均得到及時(shí)處理，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，留置針留置時(shí)間為（103.55±4.16）h，未出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感染。

綜上所述，在新型冠狀病毒肺炎患者靜脈留置針輸液中進(jìn)行PDCA 循環(huán)護(hù)理，能夠?qū)崿F(xiàn)良好的穿刺效果，提高一次穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染。

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