龐翠軍，張崢嶸，韋詠，謝紅寧，張劍鋒，羅杰峰

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疾病與健康管理中心，南寧 530007)

改革開放以來，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人民群眾的生活方式也發(fā)生了顯著改變，以糖尿病、心腦血管疾病和惡性腫瘤為代表的慢性病患病率逐年遞增。慢性病對患者生活質(zhì)量的影響巨大，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)的壓力不斷增加。目前慢性病尚無法治愈，無論發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，慢性病對人民群眾健康的危害均不容忽視。綜合世界各國在防控慢性病中的經(jīng)驗(yàn)，對慢性病進(jìn)行合理有效的管理，能有效降低慢性病患病率，并控制或延緩慢性病的進(jìn)展。2017年，我國《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》提出，要以促健康、轉(zhuǎn)模式、強(qiáng)基層、重保障為著力點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，以預(yù)防為主和健康促進(jìn)為重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)以治病為中心向以健康為中心的發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變?！肮步ü蚕?，全民健康”是我國《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中的戰(zhàn)略主題，其以人民健康為核心[1]。因此，疾病管理是全民健康管理的主要策略之一。

1 疾病與健康管理的理念

“民惟邦本，本固邦寧”，隨著生活水平的提高，人們的健康需求不斷提升。民生與民心相連，人民的健康問題是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人一直關(guān)注的民生工作。2015年，中共十八屆五中全會提出“健康中國”的國家戰(zhàn)略，為我國廣大人民群眾的“健康夢”勾勒出美好的發(fā)展圖景。廣西壯族自治區(qū)緊跟國家步伐，在區(qū)黨委十屆六次全會上提出了“健康廣西”建設(shè)的目標(biāo)要求，并于2017年4月26日結(jié)合我區(qū)實(shí)際，印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)健康廣西建設(shè)的決定》及《“健康廣西2030”規(guī)劃》，并在全區(qū)貫徹落實(shí)。

2 慢性病管理

2.1國內(nèi)慢性病管理的現(xiàn)狀 我國慢性非傳染性疾病的防控技術(shù)和服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展尚處于起步階段[2]。針對慢性病患病率不斷升高、人口老齡化進(jìn)程加快的形勢，我國采取由上到下的層層覆蓋模式，加大了社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)力度，形成了由疾病預(yù)防與控制中心負(fù)責(zé)慢性病管理、由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)慢性病管理執(zhí)行的慢性病防控體系。隨著我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的日益完善，社區(qū)慢性病管理模式日益成熟，社區(qū)慢性病的防治由社區(qū)醫(yī)師、護(hù)理人員、康復(fù)師和健康管理人員共同負(fù)責(zé)。在慢性病管理中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用舉足輕重，是公認(rèn)的有效控制慢性病的舉措。但我國社區(qū)慢性病管理對居民健康的貢獻(xiàn)尚未達(dá)到預(yù)期效果，主要存在以下問題：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚未達(dá)到市場機(jī)制的要求，表現(xiàn)為服務(wù)內(nèi)容和形式單一，仍以常見病的初步診斷、基本治療為主，尚未提供社區(qū)群眾需要的針對慢性病特點(diǎn)制訂的特色化優(yōu)質(zhì)服務(wù)[3]。②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大型醫(yī)院尚未建立起有效的聯(lián)動(dòng)模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系尚不完善，雙向轉(zhuǎn)診合作關(guān)系運(yùn)行欠流暢，在實(shí)際運(yùn)作中，部分與醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心往往以上轉(zhuǎn)為主，下轉(zhuǎn)患者少。另外，由于居民固有的就醫(yī)觀念，對大型綜合醫(yī)院更加信任，更愿意選擇大型綜合醫(yī)院就診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏競爭力，大量慢性病患者均集中在大型綜合醫(yī)院。③缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員工作積極性受挫，工作熱情不足，影響健康管理和疾病管理服務(wù)質(zhì)量。慢性病管理需要長期監(jiān)測和跟蹤管理，工作量大，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的健康管理服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足大量居民的健康需求。充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在慢性病管理中的作用，改變居民健康觀念及就醫(yī)選擇是解決上述問題的關(guān)鍵，亦是未來慢性病管理工作的巨大挑戰(zhàn)。

2.2現(xiàn)有主要慢性病管理模式

2.2.1慢性病護(hù)理模式(chronic care model，CCM) 21世紀(jì)初，西雅圖的內(nèi)科醫(yī)師Wagner EH意識到初級保健中急性病治療模式的局限性，設(shè)想了一種能夠更好地服務(wù)于慢性病患者的新方法，即CCM[4]。CCM徹底改變了以往的門診就診模式，重新定義了醫(yī)護(hù)人員的角色，建立了真正的團(tuán)隊(duì)合作，包括對患者信息及電子病歷等進(jìn)行信息化管理。CCM為提供更好的慢性病護(hù)理服務(wù)建立了六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)療系統(tǒng)、服務(wù)提供系統(tǒng)設(shè)計(jì)、社區(qū)資源、決策支持、臨床信息系統(tǒng)、自我管理支持[5]。但某些大型衛(wèi)生保健體系經(jīng)過多年嘗試，仍難以全面實(shí)施[6]。

2.2.2群組管理模式 群組管理是指將相同或不同疾病的患者個(gè)體以及醫(yī)療資源利用率較高的個(gè)體組織在一起，由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員對個(gè)體實(shí)施診療和健康教育的疾病管理模式，是一種集個(gè)體化治療、診療與管理、群體健康教育為一體的創(chuàng)新模式[7]。群組管理主要有兩種基本模式，一種以醫(yī)師為中心，另一種以患者為中心[8]，改變了傳統(tǒng)的疾病診療模式，既有利于開展慢性病診療，亦有助于提高慢性病管理效率[1]。

2.2.3過渡期護(hù)理模式 (transitional care model，TCM) TCM由Naylor MD及其團(tuán)隊(duì)開發(fā)[9]，目前已被美國知名的健康計(jì)劃和衛(wèi)生系統(tǒng)采用，以降低高危老年患者的可避免住院率。在TCM中，患者出院后，護(hù)士繼續(xù)對患者進(jìn)行健康護(hù)理及指導(dǎo)，保證了醫(yī)療照護(hù)的延續(xù)性，有助于提高患者的健康狀況，有利于患者康復(fù)。TCM是一個(gè)跨學(xué)科模式，涉及醫(yī)師、護(hù)士、社工、出院規(guī)劃師、藥劑師和衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的其他成員。TCM的最終目標(biāo)是提高患者的自我護(hù)理能力和看護(hù)者的護(hù)理水平，強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作的相互協(xié)調(diào)和持續(xù)性，預(yù)防和避免并發(fā)癥，倡導(dǎo)由患者、家庭看護(hù)者和醫(yī)師共同參與的臨床治療和管理。TCM可為常見的急性病和慢性病高危老年患者提供全面的院內(nèi)計(jì)劃和家庭隨訪。

3 公立醫(yī)院在慢性病管理中的地位和作用

公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、學(xué)科齊全、診療水平高、信息化程度高，在人才和技術(shù)方面具有明顯優(yōu)勢。此外，人民群眾對公立醫(yī)院的信任度較高，慢性病患者更易于接受公立醫(yī)院的疾病與健康管理。公立醫(yī)院積極承擔(dān)疾病管理和健康管理的職責(zé)是公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)，也是適應(yīng)醫(yī)療改革政策的正確選擇[10]。

4 慢性病管理在廣西的探索

4.1廣西首家全民健康管理示范醫(yī)院簽約 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院作為中國民族衛(wèi)生協(xié)會健康管理專業(yè)委員會、廣西醫(yī)院協(xié)會疾病與健康管理專業(yè)委員會、廣西醫(yī)師協(xié)會健康促進(jìn)醫(yī)師分會的主委單位，緊跟國家“大健康、健康廣西”的理念，積極承擔(dān)健康管理職責(zé)，于2017年簽約成為中國醫(yī)院協(xié)會廣西首家全民健康管理示范醫(yī)院。

4.2疾病與健康管理中心成立 2017年底，廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疾病與健康管理中心的人員配置包括中心負(fù)責(zé)人和專職疾病管理師，負(fù)責(zé)全院疾病管理組織、監(jiān)督、協(xié)調(diào)工作，牽頭推進(jìn)醫(yī)院慢性病管理網(wǎng)絡(luò)平臺體系建設(shè)；督導(dǎo)監(jiān)管各專業(yè)科室、體檢中心的疾病管理工作；負(fù)責(zé)制訂疾病管理規(guī)范、制度和工作方案，并督導(dǎo)落實(shí)。疾病與健康管理中心負(fù)責(zé)開展廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疾病管理與健康管理師的管理培訓(xùn)；負(fù)責(zé)各專業(yè)科室主要病種院后隨訪工作；對體檢人群開展健康管理(評估、隨訪、干預(yù)、管理)；對慢性病患者開展醫(yī)療服務(wù)評價(jià)、預(yù)約診療、督導(dǎo)用藥、定期復(fù)查、生活方式干預(yù)等工作。

4.3創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性 2018年11月1日，廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疾病與健康管理中心啟用健康管理系統(tǒng)——院后系統(tǒng)，目前有健康管理醫(yī)師1名，疾病管理師3名，負(fù)責(zé)內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、普通外科、產(chǎn)科、耳鼻咽喉頭頸外科、疼痛科、康復(fù)科8個(gè)臨床科室的院后隨訪工作。2018年11月1日至2020年6月30日，我院試點(diǎn)臨床科室已隨訪33 847人次，其中首次隨訪13 432人次，二次隨訪10 333人次，三次隨訪及以上10 082人次，有效隨訪率達(dá)100%。廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疾病與健康管理中心積極總結(jié)健康管理經(jīng)驗(yàn)，并在“2019年中南六省(區(qū))和港澳臺三地醫(yī)院院長高峰論壇”中參與交流。

4.4提高人文服務(wù)水平、提高群眾就醫(yī)滿意度、提升患者獲得感 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疾病與健康管理中心自開展疾病與健康管理工作以來，在醫(yī)療服務(wù)、管理患者方面初顯成效，隨訪過程中，患者表示非常感謝醫(yī)院的關(guān)心，認(rèn)為醫(yī)院的服務(wù)很人性化，可隨時(shí)聯(lián)系到疾病管理師咨詢，并為老年人及不會使用微信的患者提供預(yù)約復(fù)診服務(wù)等。在院后患者滿意度調(diào)查中，電話隨訪患者能更真實(shí)地表達(dá)對醫(yī)院醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的意見或建議，有助于醫(yī)院改善自身服務(wù)水平。2019年和2020年均有外地患者因?qū)ο到y(tǒng)性院后隨訪管理服務(wù)十分滿意而專程返院，并主動(dòng)要求與醫(yī)院疾病管理師面對面交流院后醫(yī)療服務(wù)感受。

在隨訪工作中，疾病與健康管理中心不斷努力創(chuàng)新和提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持和相關(guān)部門的配合下，整合院前、院中、院后健康管理系統(tǒng)，已完成相關(guān)系統(tǒng)的部署及培訓(xùn)，在創(chuàng)新管理理念及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，醫(yī)院疾病與健康管理的實(shí)踐將有效提升廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院疾病與健康管理的水平，廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院疾病與健康管理交流平臺的構(gòu)筑將為推進(jìn)醫(yī)院疾病與健康管理規(guī)范化、專業(yè)化、科學(xué)化體制建設(shè)打下基礎(chǔ)。

5 局限性和不足

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院是中國醫(yī)院協(xié)會全國全民健康管理示范醫(yī)院，作為廣西“全民健康管理示范醫(yī)院”牽頭單位，積極推動(dòng)當(dāng)?shù)丶膊∨c健康管理的發(fā)展。目前醫(yī)院的院后隨訪系統(tǒng)運(yùn)行已趨于穩(wěn)定，由疾病與健康管理中心的專職疾病管理師和健康管理醫(yī)師對慢性病患者進(jìn)行管理。院前、院中系統(tǒng)已對接醫(yī)院信息系統(tǒng)，已完成人員培訓(xùn)。疾病與健康管理中心自開展工作以來，在醫(yī)療服務(wù)、患者管理、隨訪率、患者返院復(fù)診率方面初見成效，受到患者普遍好評，但也存在一些問題。

在醫(yī)院信息系統(tǒng)無法實(shí)現(xiàn)疾病管理的情況下，需引入疾病管理信息系統(tǒng)軟件與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，但只能對接部分系統(tǒng)，若要獲取更多的患者信息，需在多套系統(tǒng)上進(jìn)行查詢，既費(fèi)時(shí)又不利于管理工作的統(tǒng)計(jì)匯總。此外，疾病與健康管理中心在獨(dú)立開展工作的同時(shí)，還需要臨床科室及醫(yī)院多部門的支持與配合，但由于臨床日常診療工作繁重、醫(yī)護(hù)工作者對疾病管理認(rèn)識不足及缺乏重視，導(dǎo)致臨床科室對疾病管理缺乏積極性。

目前，專職疾病管理師和健康管理醫(yī)師人才隊(duì)伍的培養(yǎng)仍需加強(qiáng)，其中疾病管理師多由臨床護(hù)理人員經(jīng)過培訓(xùn)考核上崗，在醫(yī)學(xué)知識快速更新的時(shí)期，如何為患者提供專業(yè)、規(guī)范、準(zhǔn)確、個(gè)性化的健康管理服務(wù)，仍是慢性病疾病健康管理工作需要努力的方向。