高玉玲，張麗歡綜述，劉 勇審校

0 引 言

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是一類由創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性因素導(dǎo)致并嚴(yán)重影響人類生活的疾病，出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能改變，最終影響患者的身體和心理[1-3]。SCI治療需要耗費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。痙攣是SCI后主要的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)70%的SCI患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的痙攣，影響日常生活能力、改變生活方式、降低生活質(zhì)量[4]。近年研究表明，經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)對(duì)痙攣的治療具有改善作用，可減少多發(fā)性硬化癥和腦癱患者的痙攣程度[5-6]，越來(lái)越多的臨床研究顯示TMS應(yīng)用于SCI患者中能改善痙攣，也為SCI痙攣的治療提供了新的研究思路和方法。本文主要就TMS治療SCI痙攣的研究作一綜述。

1 SCI痙攣的概述

目前研究認(rèn)為，痙攣的產(chǎn)生主要是由上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和脊髓運(yùn)動(dòng)回路之間皮質(zhì)脊髓束聯(lián)系的中斷，導(dǎo)致脊髓回路興奮性增加引起的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制紊亂，臨床表現(xiàn)為肌肉間歇性或持續(xù)性的不隨意激活，其特點(diǎn)是伸展反射的超興奮性，肌肉阻力隨肌肉拉伸速度的增加而增加，導(dǎo)致肌腱痙攣加劇[7-8]。重要的是，痙攣的存在往往是限制SCI患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的主要因素。

目前針對(duì)SCI痙攣治療方法包括藥物或非藥物治療[9]。藥物治療可以短暫改善痙攣，但存在不同程度不良反應(yīng)。非藥物治療包括物理療法、電刺激療法、中醫(yī)藥療法、手術(shù)等。其中物理療法療效持續(xù)較短，效果欠佳；中醫(yī)藥療法缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，難以評(píng)價(jià)；手術(shù)創(chuàng)傷大，患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)重[10]。因此，新的、有效的抗痙攣療法的研究及臨床應(yīng)用就顯得至關(guān)重要。

2 TMS的概述及分類

TMS是基于電磁感應(yīng)原理，由Michael Faraday于1838年發(fā)現(xiàn)，1985年由Barker首次提出的一種神經(jīng)電生理技術(shù)。TMS利用線圈產(chǎn)生的磁場(chǎng)直接作用于大腦皮層神經(jīng)元，產(chǎn)生感應(yīng)電流改變其動(dòng)作電位，增強(qiáng)或抑制大腦皮層的興奮性來(lái)達(dá)到治療作用。根據(jù)刺激釋放數(shù)目及頻率可將TMS分為單脈沖經(jīng)顱磁刺激(single pulse transcranial magnetic stimulation，spTMS)、成對(duì)脈沖經(jīng)顱磁刺激(paired pulse transcranial magnetic stimulation，ppTMS)和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)三類。2005年在rTMS基礎(chǔ)上開發(fā)了新模式-Theta節(jié)律刺激(theta burst stimulation，TBS)，產(chǎn)生了一種新興的模式化rTMS,模擬了人腦海馬回的脈沖釋放頻率。

3 spTMS、ppTMS應(yīng)用脊髓損傷痙攣的研究現(xiàn)狀

目前認(rèn)為運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和脊髓運(yùn)動(dòng)回路之間皮質(zhì)脊髓束聯(lián)系的中斷是引起痙攣的基礎(chǔ)[8]。spTMS、ppTMS技術(shù)在SCI痙攣治療中可測(cè)量皮層、皮質(zhì)脊髓束及脊髓回路的興奮性、完整性和可塑性等，為治療前后生理學(xué)變化提供依據(jù)。

Saturno等[11]使用ppTMS研究了一名胸段SCI患者的皮質(zhì)興奮性，刺激脛后神經(jīng)過(guò)程中出現(xiàn)對(duì)側(cè)手指與受刺激側(cè)下肢的不自主運(yùn)動(dòng)，證實(shí)SCI后脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)皮層抑制回路的活性降低，表明ppTMS可評(píng)估SCI患者的皮質(zhì)興奮性。Kakulas[12]研究表明SCI患者的病例中病變部位仍能保留部分解剖學(xué)連續(xù)性的皮質(zhì)脊髓束，通常不會(huì)完全損害皮質(zhì)脊髓束。Edwards等[13]進(jìn)一步證實(shí)上述觀點(diǎn)，對(duì)1名31歲損傷平面為第五胸椎的ASIA B級(jí)慢性創(chuàng)傷性SCI男性患者使用spTMS，結(jié)果顯示皮質(zhì)脊髓束投射部分完整，但不能參與誘發(fā)隨意運(yùn)動(dòng)，表明spTMS可單獨(dú)識(shí)別臨床評(píng)估中不明顯的殘留途徑，這對(duì)康復(fù)治療起到指導(dǎo)性意義。

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位是一種非常準(zhǔn)確的神經(jīng)電生理學(xué)檢查，可評(píng)估和監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)功能的變化，并評(píng)估不同治療方法的效果[14-15]。可通過(guò)spTMS、ppTMS檢測(cè)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，作為評(píng)估大腦皮質(zhì)興奮性、反映脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的指標(biāo)，同時(shí)也可作為治療痙攣效果評(píng)估的一種工具。多種疾病如腦卒中[16]、偏頭痛[17]等可通過(guò)TMS測(cè)量運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位評(píng)估皮質(zhì)興奮性。

4 rTMS治療脊髓損傷痙攣的研究現(xiàn)狀

rTMS作為一種安全、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的非侵入性腦刺激，是調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)皮層興奮性的有力工具[18]，已被用于治療多種神經(jīng)障礙及精神疾病，包括SCI、抑郁癥、腦卒中及帕金森病[19-21]。

rTMS改變大腦興奮性的機(jī)制尚不完全清楚，但已經(jīng)提出rTMS通過(guò)長(zhǎng)期增強(qiáng)和長(zhǎng)期抑制等效應(yīng)發(fā)揮其作用，從而促進(jìn)突觸的可塑性[22]。直接靶向腦區(qū)域的興奮性調(diào)節(jié)取決于rTMS的頻率、強(qiáng)度和刺激模式，產(chǎn)生的誘導(dǎo)效應(yīng)促進(jìn)刺激區(qū)域的抑制或興奮。rTMS可作為低頻(≤1Hz)的連續(xù)序列，也可作為高頻(>1Hz)的連續(xù)序列，低頻刺激模式誘導(dǎo)對(duì)腦皮層興奮性的抑制作用,高頻刺激模式通常促進(jìn)腦皮層興奮性的增加[23]。Martin等[24]認(rèn)為改善痙攣促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一種方法是增加下行皮質(zhì)脊髓束通路連接的有效性。對(duì)慢性不完全SCI患者的電生理研究表明，以皮質(zhì)脊髓束為目標(biāo)的非侵入性刺激可在一定程度上增強(qiáng)自主運(yùn)動(dòng)輸出[25]。應(yīng)用高頻rTMs可促進(jìn)大腦皮質(zhì)及脊髓結(jié)構(gòu)的重塑，使殘余神經(jīng)功能得到最大程度地發(fā)揮。

4.1 rTMS治療SCI痙攣的機(jī)制研究 Kapitza等[26]研究認(rèn)為SCI后導(dǎo)致痙攣的機(jī)制之一是損傷水平以下脊髓回路神經(jīng)的連接發(fā)生了重大的結(jié)構(gòu)變化。由于SCI后皮質(zhì)脊髓束完整性喪失，逐步導(dǎo)致低于SCI的水平段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膽堿能輸入減少興奮降低；SCI后γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)受體表達(dá)下調(diào)，Ia初級(jí)傳入纖維上突觸前GABA能結(jié)數(shù)量顯著下降，對(duì)Ia纖維的突觸前抑制作用喪失，導(dǎo)致Ia牽張反射通路的抑制性控制喪失，促進(jìn)痙攣的發(fā)生。rTMS已被證明通過(guò)上調(diào)增強(qiáng)脊髓突觸前抑制的分子，誘導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)的增加，改善痙攣的發(fā)生。

2015年高偉等[27]采用頻率為10Hz，刺激強(qiáng)度為120%靜止運(yùn)動(dòng)閾值(rest motor threshold，RMT)，間歇25s，1000個(gè)脈沖，每天1次，每周5d，連續(xù)4周的rTMS治療SCI后大鼠，結(jié)果證明SCI-7d rTMS組、SCI-14d rTMS組與模型SCI組相比，在脊髓、大腦皮層、海馬體和小腦區(qū)域GABAA、GABAB受體和GABAA、GABAB受體的mRNA表達(dá)水平均顯著上調(diào)，SCI-7d rTMS組更明顯；SCI-7d rTMS組治療后BBB評(píng)分明顯高于SCI-14d rTMS組，證實(shí)rTMS治療可能通過(guò)上調(diào)GABA受體的表達(dá)，增加皮質(zhì)脊髓束抑制性信號(hào)的輸出，降低脊髓節(jié)段的興奮性來(lái)緩解痙攣。GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，通過(guò)GABA受體發(fā)揮作用。GABA受體屬于電壓門控型氯離子通道，氯離子穩(wěn)態(tài)失衡與神經(jīng)元損傷密切相關(guān)，維持細(xì)胞間氯離子濃度差異的因素是氯化鉀共轉(zhuǎn)運(yùn)-2(potassium-chloride cotransporter-2，KCC2)蛋白。有研究發(fā)現(xiàn)SCI后KCC2蛋白顯著下降，在前期GABA通路研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討KCC2蛋白與rTMS的相關(guān)性，研究采用相同參數(shù)頻率為10Hz rTMS應(yīng)用于SCI后的大鼠，rTMS組治療后KCC2蛋白表達(dá)上調(diào)，SCI-7d rTMS組較SCI-14d rTMS組KCC2蛋白含量及表達(dá)明顯上調(diào)，證實(shí)rTMS可緩解SCI大鼠的痙攣，這可能與KCC2蛋白上調(diào)有關(guān)[28]。上述基礎(chǔ)研究都提示在SCI后痙攣出現(xiàn)的早期應(yīng)用高頻rTMS治療可能更有效。Hou等[29]對(duì)頸椎6/7中度SCI的大鼠進(jìn)行跑步機(jī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及損傷部位經(jīng)顱磁刺激治療，結(jié)果表明跑步機(jī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與損傷部位經(jīng)顱磁刺激治療相結(jié)合后，痙攣癥狀得到了顯著降低，這兩種治療結(jié)合的效果均優(yōu)于單獨(dú)測(cè)試的兩種治療。并發(fā)現(xiàn)損傷部位經(jīng)顱磁刺激在痙攣方面的改善與GABAB受體、腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子等營(yíng)養(yǎng)因子的免疫組化標(biāo)志物的顯著擴(kuò)增表達(dá)相關(guān)。這些基礎(chǔ)研究進(jìn)一步說(shuō)明高頻rTMS通過(guò)改變SCI后脊髓回路神經(jīng)突觸的重塑性，增加皮質(zhì)脊髓束興奮性，降低脊髓節(jié)段的興奮性，改善SCI后的痙攣。

向艷平等[30]建立高頻rTMS治療不完全性SCI后大鼠動(dòng)物模型，研究應(yīng)用3種不同頻率(5，10，20 Hz)，刺激強(qiáng)度均為90%RMT，刺激5 s，間歇10 s，共500個(gè)脈沖，每天1次，每周5 d，連續(xù)4周的rTMS治療SCI大鼠，結(jié)果表明10Hz組的運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)電位潛伏時(shí)最短、波幅最高，恢復(fù)最佳；BBB評(píng)分結(jié)果顯示20 Hz組分值最高。GAP-43被稱為神經(jīng)細(xì)胞軸突再生、新連接形成的標(biāo)志物。免疫組化及Western blot結(jié)果顯示rTMS 10Hz組的SCI處生長(zhǎng)相關(guān)蛋白43(GAP-43)表達(dá)水平最高。10 Hz、20 Hz的高頻rTMS可促進(jìn)不完全性SCI運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)、脊髓傳導(dǎo)性的恢復(fù)及促進(jìn)脊髓GAP-43的表達(dá)，從而促進(jìn)神經(jīng)損傷后的功能重建和再生，以10 Hz的療效為佳。rTMS的刺激頻率、強(qiáng)度等是很重要的參數(shù)，研究者們?cè)趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)上應(yīng)用過(guò)5 Hz、10 Hz、20 Hz等不同頻率rTMS治療SCI均有一定療效，但針對(duì)治療頻率、強(qiáng)度等參數(shù)選擇仍待進(jìn)一步研究，需制定合理的參數(shù)范圍或最佳參數(shù)，為臨床研究提供一定的依據(jù)。

4.2 rTMS治療SCI痙攣的臨床研究 SCI后由于存在殘余神經(jīng)通路的廣泛重組和神經(jīng)可塑性機(jī)制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能有損傷后自發(fā)恢復(fù)的潛能[31]。完全性SCI患者運(yùn)動(dòng)功能的自發(fā)恢復(fù)相當(dāng)有限，但不完全性SCI(AISA B-D分級(jí))患者的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能恢復(fù)相對(duì)變化大，且不適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)結(jié)構(gòu)重塑可能導(dǎo)致神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的不平衡和并發(fā)癥，如慢性疼痛，痙攣等。因此，早期康復(fù)治療干預(yù)能夠更快地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能、減少并發(fā)癥。2016年Kumru等[32]研究報(bào)道患者在康復(fù)早期并沒(méi)有檢測(cè)出明顯的痙攣改變，基于SCI(由低張期向痙攣期轉(zhuǎn)變)以來(lái)較短的時(shí)間跨度，以及該研究中大多數(shù)患者的痙攣較輕或不存在來(lái)解釋他們的結(jié)果。目前在臨床應(yīng)用rTMS治療痙攣未提示早期應(yīng)用效果更佳。

Korzhova等[33]對(duì)以TMS治療各種疾病所致痙攣的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)高頻rTMS刺激運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)(M1區(qū))治療SCI的痙攣有效。近年來(lái)臨床研究應(yīng)用rTMS治療痙攣有部分研究，但存在刺激頻率、刺激脈沖、治療時(shí)間等的不同。Kumru等[34]對(duì)15例C4-T12不完全性SCI患者進(jìn)行4周(每周連續(xù)5 d)頻率為20 Hz，每個(gè)序列刺激時(shí)間2 s，40個(gè)脈沖，間歇28 s，每次治療20 min，刺激強(qiáng)度為90% RMT的rTMS作用于下肢M1區(qū)，結(jié)果表明改良Ashworth量表 (Modified Ashworth Scale，MAS)、視覺(jué)模擬評(píng)分 (Visual Analogue Score，VAS) 、脊髓痙攣評(píng)估工具 (Spinal Cord Assessment Tool for Spasticity，SCAT) 以及SCI痙攣評(píng)估工具 (Spinal Cord Injury Spasticity Evaluation Tool，SCI-SET)評(píng)估患者下肢痙攣有明顯改善；雖然rTMS療程結(jié)束后1周療效仍得以維持，但Hmax/Mmax反射波幅比值(H/M值)、T反射等神經(jīng)電生理指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)明顯變化。研究證明對(duì)多發(fā)性硬化痙攣患者進(jìn)行高頻rTMS治療后，痙攣的改善與H/M值降低存在關(guān)聯(lián)，多發(fā)性硬化引起痙攣產(chǎn)生的病變可分散在中樞神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)區(qū)域，與SCI病變部位不同，可能存在復(fù)雜的病理生理因素[35]。Benito等[36]對(duì)17例亞急性C4-T12不完全性SCI患者進(jìn)行連續(xù)15 d頻率為20 Hz，每個(gè)序列刺激時(shí)間2 s，40個(gè)脈沖，間歇28s，每次治療20 min，刺激強(qiáng)度為90%RMT的rTMS作用于下肢M1區(qū)，結(jié)果顯示MAS測(cè)試分?jǐn)?shù)較前降低，證實(shí)下肢痙攣狀態(tài)有改善，且痙攣狀態(tài)的改善維持至少2周，但未進(jìn)行神經(jīng)電生理評(píng)估。Nardone等[37]對(duì)9名C6-T10不完全性SCI患者進(jìn)行4周(每周連續(xù)5 d)頻率為20 Hz，每個(gè)序列刺激時(shí)間2 s，40個(gè)脈沖，間歇28 s，每次治療20 min，刺激強(qiáng)度為90%RMT的rTMS作用于下肢M1區(qū)，結(jié)果顯示治療后MAS和SCAT評(píng)定下肢痙攣狀態(tài)有明顯改善，對(duì)rTMS治療后患者進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)SCI患者H反射的平均百分比較基線下降，證實(shí)rTMS增加初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性，并增加其抑制性輸入，減少節(jié)段性脊髓興奮性，從而減少SCI患者的肢體痙攣狀態(tài)。

上述三項(xiàng)報(bào)道了rTMS治療不完全SCI患者痙攣情況，研究使用了相似的刺激參數(shù)，包括刺激頻率、強(qiáng)度，刺激部位M1區(qū)，所有研究中臨床評(píng)定量表均有顯著性改變，證實(shí)高頻rTMS對(duì)SCI痙攣有改善，且部分研究表明療效可維持1～2周，但多數(shù)研究中未提供神經(jīng)電生理在治療前后改變的證據(jù)。

董璐潔等[38]研究報(bào)道使用了不同的刺激參數(shù)，對(duì)18例不完全性SCI患者進(jìn)行4周(每周連續(xù)5天)頻率為10 Hz，每個(gè)序列刺激時(shí)間1 s，10個(gè)脈沖，間歇10 s，連續(xù)100個(gè)序列，每次治療20 min，刺激強(qiáng)度為90%RMT的rTMS作用于下肢M1區(qū)，結(jié)果MAS評(píng)分較治療前差異明顯；F波平均潛伏期較治療前減少，H /M值較治療前降低；1例患者在治療后可引出運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)電位，提示高頻rTMS對(duì)治療不完全性SCI患者下肢痙攣有一定的緩解作用。目前研究中已使用的刺激參數(shù)提示rTMS治療SCI痙攣的有效性，但療效的評(píng)估仍存在一定問(wèn)題，研究結(jié)果大多以臨床評(píng)定量表為主，主觀性強(qiáng)，評(píng)定結(jié)果仍需更多神經(jīng)電生理等客觀依據(jù)支持。

5 TBS治療脊髓損傷痙攣的研究現(xiàn)狀

TBS根據(jù)刺激與間隔時(shí)間的不同分為連續(xù)性TBS(continuous TBS，cTBS)，間歇性TBS(intermittent TBS，iTBS)和中間TBS(intermediate TBS，imTBS)。研究表明iTBS可誘發(fā)長(zhǎng)期增強(qiáng), 而cTBS可誘發(fā)長(zhǎng)期抑制。Chung等[39]研究進(jìn)一步證明iTBS能夠產(chǎn)生長(zhǎng)期增強(qiáng)效應(yīng)，促進(jìn)皮質(zhì)脊髓束的興奮性，從而發(fā)揮與高頻rTMS相似的作用。TBS方法不僅可用于運(yùn)動(dòng)皮層，而且可用于大腦的其他區(qū)域，用于正常人體生理學(xué)的研究和大腦可塑性的治療性操作。

Nardone等[40]在10例不完全SCI患者中應(yīng)用iTBS，刺激強(qiáng)度為活動(dòng)運(yùn)動(dòng)閾值的80%作用于下肢M1區(qū)。iTBS刺激由10個(gè)脈沖短陣組成，每個(gè)脈沖短陣由3個(gè)頻率50 Hz的2 s脈沖組成，短陣間8 s脈沖頻率為5 Hz，每10 s重復(fù)1次，共600個(gè)脈沖(200 s)。治療組MAS和SCI-SET測(cè)量評(píng)分明顯降低。在神經(jīng)生理學(xué)評(píng)估中，iTBS治療后靜息和活動(dòng)MEPs振幅顯著增加，H/M顯著降低，研究首次發(fā)現(xiàn)即使在多次治療后，腦刺激對(duì)H/M值也有顯著影響，H/M值是脊髓興奮性的一個(gè)可靠神經(jīng)生理指標(biāo)。根據(jù)臨床量表及神經(jīng)電生理評(píng)估結(jié)果證明應(yīng)用iTBS能明顯改善SCI后雙下肢痙攣，且這些變化在iTBS治療結(jié)束后持續(xù)1周，iTBS治療有益效應(yīng)可能比最初皮質(zhì)脊髓興奮性的增加持續(xù)更久，重復(fù)使用iTBS可能有助于相關(guān)突觸的強(qiáng)化。Gharooni等[41]對(duì)12例不完全性SCI伴有上肢痙攣患者采用iTBS治療，刺激強(qiáng)度為80%RMT作用于上肢M1區(qū)，刺激由10個(gè)脈沖短陣組成。治療組MAS結(jié)果顯示上肢痙攣減少，證明iTBS改善上肢痙攣有效，但參與者的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能無(wú)明顯改善。VAS也顯示不足以緩解患者疼痛。有必要進(jìn)一步研究開發(fā)優(yōu)化的神經(jīng)調(diào)節(jié)方案。

目前研究認(rèn)為與傳統(tǒng)高頻rTMS相比，iTBS脈沖數(shù)少、時(shí)間短、強(qiáng)度小，并且能產(chǎn)生持久的皮層興奮性的改變，因此在臨床治療中更具有實(shí)用價(jià)值。對(duì)于無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間耐受TMS治療的患者可能是更好的選擇。

6 TMS的安全性

通常認(rèn)為應(yīng)用TMS是安全的，目前研究中出現(xiàn)不良反應(yīng)包括應(yīng)用部位的疼痛或發(fā)紅，長(zhǎng)時(shí)間坐位引起的不適，嗜睡感，肌肉骨骼疼痛，以及面部肌肉抽搐，上述臨床研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如癲癇發(fā)作。

spTMS是一種安全有效的工具，可用于研究人類神經(jīng)生理學(xué)的各個(gè)方面，尤其是健康和疾病中的皮質(zhì)脊髓功能。但rTMS是一種功能更強(qiáng)大且潛在危險(xiǎn)的治療方法，能夠局部促進(jìn)或抑制皮質(zhì)興奮。盡管有證據(jù)表明rTMS可用于治療臨床抑郁癥和其他可能的腦部疾病，但到1996年已引起7次已知的癲癇發(fā)作，并可能產(chǎn)生其他不良影響。1998年rTMS風(fēng)險(xiǎn)和安全性指南[42]的應(yīng)用已經(jīng)證明預(yù)防癲癇的發(fā)生是有效的。

2018年在1998年指南的基礎(chǔ)上更新相對(duì)安全共識(shí)[43]，指南中明確使用8字線圈，rTMS對(duì)運(yùn)動(dòng)皮層的刺激強(qiáng)度限制于90%～130%RMT內(nèi)。目前還無(wú)報(bào)道強(qiáng)度高于130%RMT的基礎(chǔ)或臨床研究。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，神經(jīng)調(diào)節(jié)的效果取決于刺激參數(shù)，而最強(qiáng)的刺激參數(shù)(即高強(qiáng)度、高頻率等)并非與最大的有益效果相關(guān)[44]。激頻率在20 Hz以內(nèi)的傳統(tǒng)rTMS建議每列脈沖間隔為10列是安全的。由于缺乏對(duì)TBS的安全性研究，目前無(wú)法提供詳細(xì)安全指南，可參考已報(bào)道的安全TBS方案。傳統(tǒng)的TBS方案規(guī)定目前總脈沖的上限為600個(gè)，但數(shù)目為900個(gè)總脈沖的研究也安全完成。當(dāng)刺激參數(shù)超過(guò)指南范圍時(shí)，需要對(duì)每一個(gè)接受rTMS的受試者進(jìn)行生理監(jiān)測(cè)。

7 結(jié)語(yǔ)與展望

TMS在SCI痙攣治療中的應(yīng)用不斷增加，各種rTMS模式的治療方法逐漸成為主流，在改善SCI痙攣中發(fā)揮了積極作用。但目前研究療效評(píng)定仍以主觀性強(qiáng)的量表為主，缺乏客觀神經(jīng)生理指標(biāo)評(píng)定，SCI后痙攣的發(fā)病機(jī)制及rTMS治療后作用機(jī)制仍有尚未明確之處，相關(guān)動(dòng)物及臨床研究也較少，未來(lái)仍需大量研究進(jìn)一步證實(shí)TMS應(yīng)用的有效性及安全性，指導(dǎo)和優(yōu)化TMS神經(jīng)調(diào)節(jié)方案。

目前研究應(yīng)用TMS的刺激參數(shù)(刺激部位、刺激頻率、刺激強(qiáng)度等)及治療方案尚未達(dá)成一致，未來(lái)需要足夠的動(dòng)物模型來(lái)預(yù)先評(píng)估刺激參數(shù)、有效性及長(zhǎng)期的安全性將是極有價(jià)值的。一個(gè)有效的動(dòng)物模型需要將精確可靠的刺激參數(shù)與高時(shí)空分辨率的監(jiān)測(cè)工具相結(jié)合，以捕獲生理影響。SCI后人類的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、皮質(zhì)脊髓束和脊髓會(huì)發(fā)生廣泛的重組，TMS治療的靶向肌肉對(duì)應(yīng)的脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有時(shí)位于損傷水平的上方或下方，但目前檢索到的文獻(xiàn)研究均使用TMS對(duì)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層進(jìn)行刺激，選擇準(zhǔn)確被測(cè)肌肉損傷水平的位置可能有助于提高SCI后痙攣的療效，可應(yīng)用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)指導(dǎo)。由于在刺激期間線圈位置和方向的細(xì)微變化可改變穿過(guò)神經(jīng)元的電流并且顯著影響TMS結(jié)果, 在TMS治療期間對(duì)線圈精準(zhǔn)放置已經(jīng)得到廣泛關(guān)注。為了保證刺激部位一致可考慮利用導(dǎo)航經(jīng)顱磁刺激提高精準(zhǔn)度，為運(yùn)動(dòng)皮層的定位提供了一種新穎的導(dǎo)航TMS。研究通過(guò)應(yīng)用導(dǎo)航TMS定位刺激區(qū)域，保證了治療期間記錄的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的質(zhì)量及其一致性，表明了導(dǎo)航TMS的可靠性，提高了線圈定位在所需位置上的精準(zhǔn)度。總之，TMS在SCI痙攣的治療應(yīng)用前景良好，研究日趨深入，期待未來(lái)有更加深入的基礎(chǔ)及臨床研究，為解決復(fù)雜臨床問(wèn)題提供有效手段及依據(jù)。