萬濤，鄭軍，姚汝鋮，譚瀟,2

(1.三峽大學第一臨床醫(yī)學院 三峽大學肝膽胰外科研究所，湖北 宜昌443003；2.三峽大學醫(yī)學院腫瘤微環(huán)境以及免疫治療湖北省重點實驗室，湖北 宜昌443002)

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是目前臨床上治療胰腺癌、壺腹周圍癌以及部分良性腫瘤的標準手術方式，術中需要切除胰頭、遠端胃、空腸上段、十二指腸、膽總管和膽囊，同時清掃相應區(qū)域的淋巴結，最后完成消化道重建，由于手術切除范圍廣、過程復雜、創(chuàng)傷大，導致PD術后常常發(fā)生較多的并發(fā)癥和較高的病死率[1-2]。自1898年Codivilla首次摸索完成胰腸消化道重建以來[3]，胰腸吻合術式經(jīng)歷了100多年的歷史演變，逐漸形成了Whipple術[4-5]、Cattell術[6]和Child術[7]3種經(jīng)典的消化道重建方法，而無論施行哪一種手術方法都必然涉及胰腸吻合術式的選擇。據(jù)文獻報道，盡管外科技術不斷提升及手術設施日益改進，但PD術后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達40%～60%[1,3,8]，特別是胰腸吻合術后胰瘺的發(fā)生率約為15%[9]，病死率更是高達40%[10]，為PD術后最常見、最嚴重的并發(fā)癥，已成為胰腸吻合術后患者死亡最重要的原因之一。因此，如何選擇安全而有效的胰腸吻合術式來降低胰瘺的發(fā)生率一直是胰腺外科領域的研究熱點。經(jīng)過多年的研究和改進，胰腸吻合術式不斷發(fā)展，據(jù)文獻報道，在臨床實踐中使用的胰腸吻合方式多達50余種[11]，且均有各自的優(yōu)缺點及適應證，因此，在PD術中選擇合適的胰腸吻合術式顯得尤為重要。現(xiàn)就目前PD術中最常用的5種胰腸吻合術式的發(fā)展現(xiàn)狀予以綜述。

1 套入式胰腸端端吻合術

套入式胰腸端端吻合術是臨床上胰腸吻合手術的常用方法之一，理念來自Child法消化道重建，手術要點為：首先，在距離胰腺殘端約1 cm處間斷縫合空腸后壁漿肌層與胰腺后壁表面、空腸后壁全層與胰腺殘端后緣，然后，間斷縫合空腸前壁全層與胰腺殘端前緣、空腸前壁漿肌層與胰腺前壁表面，最后，胰腺殘端套入腸腔內(nèi)[12]。套入式胰腸端端吻合術的優(yōu)點在于胰腺殘端以及胰管完全套入空腸腔內(nèi)，操作條件簡單，在手術過程中不需要特意尋找胰管，從而縮短了手術時間[13]。臨床上，套入式胰腸端端吻合術適用于胰腺質(zhì)地柔軟脆弱、胰管直徑細小或胰腺殘端較細且不伴梗阻的患者；但此種胰腸吻合術后，胰腺殘端往往直接暴露于空腸腔內(nèi)，容易繼發(fā)殘端出血、胰管瘢痕狹窄、感染和壞死等并發(fā)癥，影響胰腺的外分泌功能，從而引起慢性胰腺炎[14-15]。同時，套入式胰腸端端吻合術也不宜用于胰腺殘端粗大者，可能出現(xiàn)術中套入困難，延長手術時間，此外，強行套入吻合可能會增加套上的腸管的張力，相互壓迫導致腸壁和胰腺殘端缺血，影響胰腸吻合口的愈合，甚至發(fā)生術后腸瘺、胰瘺[16]。為了減少胰液的滲漏，近年來，國內(nèi)外胰腺外科醫(yī)師已經(jīng)改良并設計了多種端端吻合術式，如采用單層胰腺空腸端-端套入式吻合、采用胰腸遮蓋套入式吻合以及采用胰腸插入荷包式吻合等[17]。2007年，陳孝平等[18]首次提出了一種安全、簡便的胰腸吻合方法—雙“U”形貫穿縫合法行套入式胰腺-空腸端端吻合法；該方法的主要特點是在胰腺殘端和空腸斷端之間進行兩次“U”形縫合，使胰腺的殘端在收緊兩條縫線后可以自動套入空腸腔內(nèi)[19]。該方法的優(yōu)點是縫合牢靠、方法簡單、腸袢不易滑脫，也無需過多游離胰腺殘端，并且胰管中的支撐管可在體內(nèi)發(fā)揮支架作用。

2 套入式胰腸端側吻合術

在臨床上，套入式胰腸端側吻合術適用于胰腺殘端粗大且難以套入空腸者，該術式的要點為：首先，游離胰腺殘端約1 cm，間斷縫合空腸漿肌層與胰腺殘端后壁，然后，根據(jù)胰腺殘端的大小切開空腸管壁，最后，間斷縫合空腸后壁全層與胰腺殘端后壁、空腸前壁全層與胰腺殘端前壁以及空腸漿肌層與胰腺殘端前壁[12]。套入式胰腸端側吻合術由于不受空腸直徑和胰腺殘端大小的影響，故操作過程簡單，手術時間較短，吻合口張力可控，理論上無特殊應用限制條件，可作為無法行其他吻合術式的備選方法[20]。陳孝平[21]經(jīng)多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，應用貫穿胰腺橫向“U”形縫合法行胰腸吻合時，縫線打結力度難以把握，容易出現(xiàn)胰腺組織缺血壞死甚至胰瘺，故對手術方式進行改進，發(fā)明了貫穿胰腺縱向“U”形縫合法，手術效果良好。然而，該方法同樣面臨胰腺殘端暴露于空腸腔內(nèi)，容易被腸液腐蝕而導致出血、壞死、胰管狹窄及慢性胰腺炎等問題。Chen等[22]提出一種更加先進的胰腸吻合術式——陳氏貫穿縫合式胰腸端側吻合術。該術式在進行胰腸吻合時，將胰腺殘端視為實質(zhì)性器官，直接將空腸前后壁與整個胰腺斷面進行吻合，隨后間斷縫合6～8針以完成吻合[23]。該術式吻合牢固、無滲漏，組織對合整齊，而且胰腺殘端不暴露于腸腔，避免了胰管開口的遠期瘢痕狹窄和外分泌障礙。

3 胰管對空腸黏膜端-側吻合術

1945年，Varco率先將胰管吻合到空腸黏膜，開創(chuàng)了胰管對空腸黏膜端-側吻合術的先河[24]。胰管對空腸黏膜端-側吻合術的手術要點為：首先，間斷縫合空腸后壁漿肌層與胰腺殘端的后緣，在對應主胰管的空腸壁上切一小孔，大小相當于主胰管的直徑，然后，縫合主胰管后壁與空腸后壁黏膜層，主胰管內(nèi)放置支架管并固定，再縫合空腸的前壁黏膜以及主胰管前壁，注意將支架管送入空腸腔內(nèi)并遠離胰腸吻合口，最后，間斷縫合空腸前壁漿肌層和胰腺殘端組織前緣，使胰腺殘端同空腸漿膜緊密相貼[25]。該術式的優(yōu)點是在空腸漿膜面下埋置胰腺殘端，使其不接觸空腸腔內(nèi)的膽汁、腸液，避免了胰腺斷端受胰液及消化液的腐蝕而出現(xiàn)出血、壞死、胰管開口瘢痕狹窄及慢性胰腺炎等并發(fā)癥，并且不受空腸管腔大小和胰腺殘端厚度的限制；同時，保證了胰管與空腸縫合后黏膜面的連續(xù)性，更接近生理狀態(tài)，可以更好地維持胰管的長期通透性和胰腺外分泌功能[26]。然而，胰管對空腸黏膜端-側吻合術僅僅解決了主胰管的引流問題，對于副胰管、次級胰管的存在和處理尚不確定。如果在手術過程中空腸和胰腺殘端之間存有無效腔，引起胰液積聚，則可能導致手術后吻合口難以愈合甚至裂開[27]。此外該吻合術式技術操作復雜，對胰管直徑和外科醫(yī)師的手術技巧要求極高。該術式適用于胰腺纖維化、質(zhì)地堅硬和胰管擴張(胰管直徑≥3 mm)且梗阻明顯的患者，對于胰管直徑<3 mm的患者，勉強實施難以保證吻合口的質(zhì)量，可能導致胰腺損傷，增加術后胰瘺風險。Karavias等[28]在經(jīng)典胰腺導管對空腸的黏膜端-側吻合法的基礎上，提出了“外翻式胰管對空腸黏膜端-側吻合法”，該法使外翻的空腸黏膜與胰管緊密吻合、不滲漏，適用于胰腺質(zhì)軟及胰管直徑較小者。Kakita等[29]為了消滅無效腔，改進了手術方式，在吻合空腸的黏膜與胰管后，全層縫合整個胰腺殘端和空腸漿肌層，使胰腺斷端完全被空腸漿膜層所包裹。王小明等[30]采用新型的“貫穿式胰管-空腸黏膜吻合術”，顯著縮短了胰腸吻合手術時間，降低了胰瘺發(fā)生率，從而縮短了患者住院時間，降低了住院總費用，促進了患者快速康復。

4 捆綁式胰腸吻合術

1966年彭淑牖教授首次提出捆綁式胰腸吻合術，并于2001年對此種吻合術式進行了改進，在臨床實踐中取得了良好的效果[31]。該手術的要點為：首先，將胰腺的斷端游離約3 cm，隨之翻轉(zhuǎn)空腸的斷端約3 cm，石炭酸或電凝破壞外翻的腸黏膜層，使其表面喪失分泌功能；然后，連續(xù)或間斷縫合空腸黏膜(注意切勿穿透空腸漿肌層)與胰腺斷端；再將空腸的黏膜面翻回原狀，使胰腺斷端順利進入腸腔內(nèi)，間斷縫合胰腺被膜與空腸斷端數(shù)針，妥善固定后，用粗絲線在空腸末端1.5～2.0 cm處(兩根動脈系膜之間)環(huán)繞結扎空腸，最終空腸管壁和胰腺斷端緊密相貼完成捆綁[25]。捆綁式胰腸吻合術的優(yōu)點在于胰腸吻合術后去黏膜面的空腸管壁緊密貼附在胰腺表面，可以快速愈合，消除吻合組織之間的間隙，同時由于空腸漿膜表面沒有縫合針眼，避免了針孔胰液滲漏，可以有效防止胰瘺的發(fā)生[32]。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，胰腺殘端仍然會有微小的胰液滲出，這些胰液沿胰腺套入的間隙流出形成胰瘺；同時，由于外科醫(yī)師對捆綁的松緊程度存在著不同的把控能力和技巧，捆綁過松容易引起胰瘺，如果過緊則可能會引起捆綁處組織缺血壞死，繼而導致大量胰瘺或腹腔感染等[33]。對于胰腺斷端直徑明顯大于腸腔的患者，亦不推薦此種吻合方式。為了克服這種缺點，黃從云等[34]設計了捆綁式胰腸端側吻合術，當胰腺斷端過于肥大和空腸管腔明顯不相稱時，運用此種術式可以很容易將胰腺殘端拖入空腸進行捆綁，作為彭氏捆綁式端端吻合術的補充，捆綁式胰腸端側吻合術顯著提高了胰腸吻合的安全性；李其云等[35]采用改進的“荷包捆綁式胰腸吻合術”，能顯著縮短手術時間，且操作簡便，只需要游離胰腺殘端1 cm即可完成胰腸吻合，而且與傳統(tǒng)方法相比，減少了胰腸縫合針數(shù)，可以有效降低針眼胰瘺和出血的發(fā)生率。然而，國內(nèi)外相關薈萃分析表明，捆綁式胰腸吻合術與經(jīng)典的胰管對空腸黏膜端側吻合術相比，在降低胰瘺發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[2,36]。外科醫(yī)師還是需要個體化地選擇合適的胰腸吻合方式。

5 Blumgart吻合術

Blumgart吻合術是一種新型標準化胰腸吻合術式，由Blumgart首次介紹[37]。該術式的手術要點為：首先，將縫針從距離胰腺殘端1 cm處的胰腺的前壁垂直進入，穿透胰腺后出針并縫合空腸的后壁漿肌層，再于胰腺的后壁垂直進針折返，出針處距離第一次進針點約2 mm，最終完成貫穿胰腺的“U”形縫合；然后，遵循由胰腺上緣到下緣的方向，針間距為5 mm，縫合胰腺的背側與空腸的后壁，暫時不要收緊縫線，等到胰管和空腸的黏膜完成吻合后，再收緊U形縫線并打結；放置胰管支架后，在空腸對系膜緣腸壁切一小孔，孔徑與胰管直徑大小相仿，從后壁到前壁連續(xù)縫合空腸的黏膜和胰管，以完成兩者的端側吻合，術中輕柔、精細縫線打結；最后，收緊先前完成的U形縫線，在胰腺的前緣打結，間斷縫合空腸漿肌層與胰腺前緣被膜，并將空腸包裹胰腺殘端[38]。Blumgart吻合術的優(yōu)點是對胰腺的質(zhì)地和胰管的直徑?jīng)]有限制，吻合后胰瘺及相關并發(fā)癥明顯減少，安全性極高。Blumgart吻合術中貫穿胰腺的U型縫合線可以避免打結產(chǎn)生的剪切力，并顯著減輕了胰腺實質(zhì)的撕裂，從而降低胰瘺和出血的風險；同時Blumgart吻合術將胰腺斷端完全包埋于空腸管壁，可以有效預防副胰管胰瘺的發(fā)生；此外，該術式為胰管對空腸的黏膜吻合提供了良好的手術視野和操作空間，大大提高了吻合的精細度，降低了手術難度，進一步豐富了胰腸吻合術的概念[39]。近年來，許多學者提出了不同的改良Blumgart吻合術式，例如，F(xiàn)ujii等[40]對240例患者的對比分析以及張青向等[41]對104例患者的臨床回顧性對比分析均認為，改良Blumgart吻合術較傳統(tǒng)方法更加方便、安全可靠，有利于患者術后恢復。Hirono等[42]采用隨機對照試驗評估改良Blumgart吻合術是否降低了PD術后臨床相關的術后胰瘺發(fā)生率，結果發(fā)現(xiàn)，無論是Blumgart吻合還是改良Blumgart吻合均可以有效降低胰瘺風險，且兩種吻合方法的術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。此外，Blumgart吻合術在腹腔鏡胰十二指腸切除術中正展現(xiàn)出獨特的魅力，被越來越多的胰腺外科醫(yī)師所運用。

6 小 結

每種胰腸吻合術式都有各自的特殊優(yōu)勢和適應條件，同時也存在不同程度的出血、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生風險。多年來胰腺外科醫(yī)師在PD術中不斷創(chuàng)新各種胰腸吻合術式來降低胰瘺發(fā)生率，但目前為止，沒有一種胰腸吻合術式可以應用于所有PD患者，也沒有哪一種胰腸吻合術式可以完全避免胰瘺發(fā)生。隨著精準外科、微創(chuàng)外科理念的深入發(fā)展，腹腔鏡下胰十二指腸切除術、達芬奇機器人胰十二指腸切除術等技術在臨床逐步應用與推廣，胰腸吻合術式在新時代、新形勢下得到了前所未有的改良以及創(chuàng)新。但是在臨床實踐中，在改進手術步驟、追求吻合方式創(chuàng)新的同時，還需要綜合考慮患者的全身情況、術者技巧水平以及術中具體情況，靈活選擇個體化、具體化的胰腸吻合方式[43-44]，使患者得到最大的臨床獲益。