苗振立

天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，天津市 300400

臨床研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性、自身免疫反應(yīng)性疾病，病變范圍較廣，且形態(tài)多樣，具有惡性腫瘤的生物學(xué)特征，臨床又將其稱為良性癌[1]。且目前，臨床又將子宮內(nèi)膜異位癥作為婦科學(xué)中公認(rèn)的一種難治性疾病。子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)引起痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)異常等癥，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。近年來(lái)，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率直線上升，其的出現(xiàn)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況有直接關(guān)系[2]。在臨床治療中，西藥治療較為常見(jiàn)，如西藥、手術(shù)治療等，其中西藥治療多用激素治療為主，手術(shù)多以腹腔鏡、開(kāi)腹手術(shù)為主，但西醫(yī)治療不僅會(huì)增加耐藥性，還會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生損傷，影響治療效果[3]。隨著中醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，將中醫(yī)內(nèi)治法用于子宮內(nèi)膜異位癥中，效果顯著。中醫(yī)內(nèi)治法有辨證論治、周期分治、單味藥物治療等，通過(guò)中醫(yī)內(nèi)治法，遠(yuǎn)期療效較好，可有效改善臨床癥狀，有促使生育、副反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)[4]。特別是辨證論治治療主案，其具有較強(qiáng)的個(gè)體針對(duì)性等優(yōu)點(diǎn)。本次針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)內(nèi)治法臨床效果展開(kāi)綜述，現(xiàn)闡述如下。

1 子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制

子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見(jiàn)病，發(fā)病原因較多，如剖宮產(chǎn)術(shù)、分娩時(shí)會(huì)陰側(cè)切、人工流產(chǎn)、血液及淋巴良性轉(zhuǎn)移、遺傳、免疫防御功能缺陷、化生內(nèi)膜等的影響均會(huì)引發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥[5]。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)描述子宮內(nèi)膜異位癥屬于不孕、痛經(jīng)、癥瘕等范圍，其出現(xiàn)與患者的體質(zhì)有著密切的關(guān)系，特別是有瘀血體質(zhì)的女性發(fā)病率最高[6]。故此病癥與外邪侵襲、情志不暢、勞逸失度、飲食不節(jié)等有關(guān)。其中外邪侵襲包括熱邪、濕邪、寒邪等，特別是寒邪引起子宮內(nèi)膜異位癥最為常見(jiàn)[7]。而女性以血為本，當(dāng)外邪侵襲后，易與血相搏結(jié)，引發(fā)陰邪，導(dǎo)致寒性侵體，主凝所滯，傷陽(yáng)氣，使得氣血阻滯不通，從而引發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥[8]。且如患者常出現(xiàn)驚恐、憂思不解、抑郁等，會(huì)使氣郁氣逆，導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，使得任督兩脈受損，引起臟腑功能失調(diào)，從而引起不孕、盆腔包塊、痛經(jīng)、性交痛等癥狀[9]。過(guò)飽、飲食偏嗜、過(guò)饑等均會(huì)使臟腑功能失常，引發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥。勞神過(guò)度、傷氣、氣耗等均會(huì)引起氣滯，從而損傷心、腎、脾等功能，而血瘀、氣滯等均會(huì)影響血液運(yùn)行，從而引發(fā)瘀血、痛經(jīng)等癥狀。

2 中醫(yī)下的子宮內(nèi)膜異位癥病機(jī)

從中醫(yī)角度來(lái)看子宮內(nèi)膜異位癥，主要病機(jī)在下焦，是由于機(jī)體瘀血，阻滯沖任、胞宮等，多以虛實(shí)并發(fā)。以瘀血為基本，發(fā)現(xiàn)主要病機(jī)理論為火熱傷絡(luò)、沖氣上逆、血瘀蘊(yùn)毒、瘀血阻滯等發(fā)病。

2.1 火熱傷絡(luò) 中醫(yī)描述火熱傷絡(luò)是子宮內(nèi)膜異位癥的基本病機(jī)，由于女性月期的影響，從而出現(xiàn)氣常有余、血常不足等，再加上工作、生活等壓力的增加，從而引起肝郁化炎生熱，使復(fù)血瘀、火熱相互作用，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致此病癥難以治療[10]。

2.2 血瘀蘊(yùn)毒 根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)毒的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥與中醫(yī)中的毒具有相似的特點(diǎn)，故可將子宮內(nèi)膜異位癥看作是一種毒，故血瘀蘊(yùn)毒是此病癥的基本病機(jī)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)血瘀蘊(yùn)毒后，傷絡(luò)，瘀、毒相互作用，互為因果，形成惡性循環(huán)，增加治療難度[11]。

2.3 沖氣上逆 臨床中藥師研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥患者主要是由于沖氣上逆，瘀血阻絡(luò)，再加上瘀痰相互作用，從而引起用肝郁不疏、腎虛不攝、陽(yáng)虛寒侵等癥狀[12]。

2.4 瘀血阻滯 臨床將瘀血阻滯分為寒凝血瘀、腎虛血瘀、氣虛血瘀、氣滯血瘀、熱郁血瘀這五種類型。其中氣滯血瘀者多因情志不暢，邪毒侵體，使得肝氣不疏，導(dǎo)致瘀血阻滯任沖及胞宮；寒凝血瘀者因久居潮濕之地，再加上行經(jīng)、新產(chǎn)后受風(fēng)的影響，使得陰寒內(nèi)生，阻滯了沖任及胞脈而發(fā)??；腎虛血瘀者因房事不節(jié)，導(dǎo)致腎氣虧損、腎陽(yáng)不足，導(dǎo)致血行滯澀，阻滯于胞宮與沖任。氣虛血瘀者因脾失健運(yùn)，再加之素體脾虛、飲食不節(jié)等，導(dǎo)致血阻滯沖任；熱郁血瘀者因素體陽(yáng)盛，過(guò)食辛辣等食物，再加之生殖器感染，使得熱灼血脈，影響血海，導(dǎo)致血液質(zhì)稠而引起瘀血，阻滯沖任及胞宮[13-14]。以上因素的結(jié)合，均形成復(fù)合性的致病因素，從而引起子宮內(nèi)膜異位癥。

3 子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)內(nèi)治法治療措施

3.1 辨證論治法 以患者的生理狀態(tài)為基礎(chǔ)，在虛實(shí)寒熱的不同病因下引起的癥狀不同，結(jié)合中藥師經(jīng)驗(yàn)，臨床將子宮內(nèi)膜異位癥分為腎虛血瘀、氣滯血瘀、氣虛血瘀、寒凝血瘀、痰濕血瘀、熱郁血瘀、濕熱血瘀等類型。但不同證型發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，且部分患者會(huì)出現(xiàn)幾種證型，故在治療中，可聯(lián)合或是分別實(shí)施溫里散寒、清熱涼血、行氣導(dǎo)滯等治療，以此來(lái)提高治療效果[15]。其中，腎虛血瘀者多為氣虛者，多為先天元?dú)獠蛔?，?dǎo)致任沖與胞脈失養(yǎng)。故在治療中，可采用活血通絡(luò)膠囊治療，以益氣補(bǔ)氣、化瘀為主，從而增強(qiáng)紅細(xì)胞免疫黏附功能。氣滯血瘀型者多由情志不暢所致，故可采用莪棱膠囊治療，以起到活血化瘀、止痛、理氣的作用。氣虛血瘀者多因脾胃虛弱，氣虛無(wú)力行血所致，故在治療中，采用理沖湯來(lái)加減治療，以此實(shí)現(xiàn)益氣健脾、活血化瘀的目的，從而改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，緩解痛經(jīng)。寒凝血瘀型者多因血室正開(kāi)，胞脈空虛，使得寒邪乘虛而入，故在治療中，可采用當(dāng)歸湯加減治療，以溫經(jīng)散寒，和營(yíng)化瘀。痰濕血瘀型患者多因外濕所致，脾失健運(yùn)后，腎失蒸化導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，從而相互作用，停于胞宮所致，故在治療中，采用蠲痛飲治療，通過(guò)利濕化瘀，有效改善臨床癥狀，提高治療效果[16]。熱郁血瘀型患者多因素體陽(yáng)盛、外感火熱、飲食不潔所致，故而在治療中，應(yīng)用紅藤合劑治療，起到化瘀止痛、清熱活血的效果。濕熱血瘀型患者因長(zhǎng)期居住于濕地、經(jīng)期及產(chǎn)后護(hù)理不潔，引起濕郁化熱，且瘀阻于沖任，故采用四妙散加減治療，以實(shí)現(xiàn)活血消瘕、清熱、利濕，改善痛經(jīng)與性交痛的目的，從而減少盆腔包塊，提高治療效果。

3.2 分期治療 中醫(yī)認(rèn)為，隨著月經(jīng)周期的出現(xiàn)，沖任、胞宮陰陽(yáng)消長(zhǎng)，氣血盛衰影響子宮內(nèi)膜異位癥患者病情的進(jìn)展與臨床體征與癥狀，故在治療上，應(yīng)順利此周期，因時(shí)用藥，以便于更好地提高臨床療效，改善病情[17]。其中補(bǔ)腎調(diào)周法認(rèn)為，行經(jīng)期時(shí)宜活血調(diào)經(jīng)，經(jīng)后應(yīng)以滋陰養(yǎng)血，排卵期應(yīng)補(bǔ)腎益氣，經(jīng)前期應(yīng)補(bǔ)腎助陽(yáng)，經(jīng)后期應(yīng)以助陽(yáng)理氣。同時(shí)要重視經(jīng)間排卵階段、經(jīng)前期陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化階段，此時(shí)是緩解子宮內(nèi)膜異位癥患者痛經(jīng)的關(guān)鍵時(shí)段；同時(shí)非經(jīng)期，可采用止痛調(diào)血藥物與活血化瘀藥物來(lái)治療子宮內(nèi)膜異位癥。由此可知，子宮內(nèi)膜異位癥可采用周期序貫療法治療。即經(jīng)前3～5d，采用腹逐瘀湯加減治療，以溫經(jīng)、化瘀、定痛；且經(jīng)前3d與經(jīng)期，采用化瘀止痛湯；平常用化瘀消癓湯治療，有效改善臨床癥狀。

3.3 單味藥及單體研究 葛根：性涼、味辛，可解肌退熱、透疹、生津止渴等，從葛根中提出的葛根素可拮抗體內(nèi)的雌激素與其受體相結(jié)合，抑制雌激素合成限速酶芳香化酶基因的表達(dá)，改善羥基類固醇脫氫酶，從而抑制異位灶的發(fā)生。姜黃：性溫、味辛，有活血行氣、通經(jīng)止痛的作用。姜黃中的姜黃素可抑制血小板的聚集，降低血液黏度，有抗氧化、抗炎、抗腫瘤的作用；同時(shí)姜黃毒性低，可建立子宮內(nèi)膜異位癥細(xì)胞外模型，從而抑制體外分泌雌激素，改變微血管密度，阻止異位內(nèi)膜細(xì)胞體外生長(zhǎng)。

3.4 內(nèi)外合治法 中藥配合穴位注射治療：即給予患者自擬的化異定痛飲，品服治療，藥方有香附、川芎、當(dāng)歸、元胡、皂角刺、水蛭、石見(jiàn)穿、花蕊石、赤芍、劉寄奴等，痛經(jīng)患者經(jīng)期可加用針劑治療，即于患者雙側(cè)三陰交穴位注射治療，每個(gè)穴位各4mg，每次經(jīng)期注射1～3次，治療12周后，不僅可以提高治療效果，還可以減少不良反應(yīng)；同時(shí)穴位注射治療可以經(jīng)脈絡(luò)傳導(dǎo)與皮膚滲透吸收，從而發(fā)揮藥效，通過(guò)反射區(qū)直達(dá)病灶，藥物不間斷地向病變組織與血液釋放，使病變部位保持均衡的藥物濃度，以此來(lái)發(fā)揮較高的治療效果[18]。中藥內(nèi)服加灌腸治療：即采用化瘀調(diào)經(jīng)方口服，藥方包括桃仁、何首烏、兩面針、柴胡、枳殼、三七末、延胡索、菟絲子、茯苓，基于此，配合盆炎液灌腸治療，即白花蛇舌草、枳殼、丹參、毛冬青、大黃、兩面針、三棱、莪術(shù)等，配合治療后，健脾益腎的同時(shí)改善臨床癥狀；同時(shí)中藥灌腸治療可以使藥物通過(guò)腸壁吸收，經(jīng)滲透作用下達(dá)到盆腔，使得病灶局部保持較高的藥液濃度，促使盆腔內(nèi)氣血運(yùn)行，改善盆腔內(nèi)微循環(huán)，有效減少炎癥、消除病灶。綜合療治，即采用外敷、灌腸、內(nèi)服加理療的方案治療，內(nèi)服桂枝茯苓丸合失笑散加減治療，即甘草、桂枝、夏枯草、赤芍、紅花、枳殼、土鱉蟲、延胡索、香附、五靈脂、薏苡仁；外敷雙柏散，即側(cè)柏葉與大黃各1 000g，澤蘭、黃柏、薄荷各250g，將其磨成細(xì)粉，用開(kāi)水密調(diào)，于下腹痛處外敷，1～2次/d，月經(jīng)停用后，配合復(fù)方毛冬青灌腸治療，即忍冬藤、毛冬青各6 000g，枳殼、大黃各3 000g，將其煎制成濃度20%(100ml)的藥液裝瓶備用，每晚保留灌腸1次，月經(jīng)期停用[14]。同時(shí)用紅外線或是TDP類、微波儀進(jìn)行局部照射理療，對(duì)盆腔局部痛處直接照射治療，30min/次，1～2次/d，經(jīng)期可繼續(xù)采用此藥物治療，以上治療措施綜合應(yīng)用，可以提調(diào)治療效果，縮短病程，促使患者病情盡快康復(fù)[19]。

4 總結(jié)

子宮內(nèi)膜異位癥以局部病灶為外的一種病理表現(xiàn)，有復(fù)雜、多端的全身性致病因素存在，在臨床治療中，需從根本上治療，以此提高治療效果。而中醫(yī)內(nèi)治是集中醫(yī)特色中的精髓與現(xiàn)代醫(yī)理機(jī)制而來(lái)，其較西藥具有個(gè)體化的診治模式，且經(jīng)濟(jì)性較

高。但在應(yīng)用上，因缺少辨證施治的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)配伍只針對(duì)某一證型，未辨證分型，干擾因素較多；同時(shí)缺少與現(xiàn)代學(xué)科的結(jié)合，故而影響治療效果。因此，臨床應(yīng)加大子宮內(nèi)膜異位癥患者中醫(yī)內(nèi)治法的研究，通過(guò)對(duì)方劑配伍、中藥單體等研究，采用方法多用、多環(huán)節(jié)、多科學(xué)的去說(shuō)明中醫(yī)內(nèi)治在子宮內(nèi)膜異位癥中的療效及機(jī)理，提高治療效果的同時(shí)發(fā)現(xiàn)治療子宮內(nèi)膜異位癥的特效藥物，為子宮內(nèi)膜異位癥患者謀取更多的福音。