劉 凱，陳 怡

（1.開灤總醫(yī)院，河北唐山 063000；2.唐山市工人醫(yī)院，河北唐山 063000）

0 引言

心電監(jiān)護(hù)儀為現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備，借助聽覺、視覺和文字等報警功能向醫(yī)護(hù)人員技術(shù)傳遞信息，評估患者是否超出正常閾值，即該報警是針對患者危急狀況的“求救信號”，因而大大增加了其在臨床中的應(yīng)用價值，但需應(yīng)答的報警數(shù)量也隨之增加。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，普通病房護(hù)士心電監(jiān)護(hù)儀報警應(yīng)答率僅為46.8%，危險級報警應(yīng)答率為70%，不僅難以精準(zhǔn)地把控患者生命體征，還會增加醫(yī)療糾紛，與預(yù)期目標(biāo)相悖。

1 心電監(jiān)護(hù)儀報警應(yīng)答的特點(diǎn)及缺陷

心電監(jiān)護(hù)儀為現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常見精密醫(yī)學(xué)儀器，可以通過對患者動脈化指標(biāo)的測定獲取相關(guān)信息，以此評估患者軀體狀況，包含信息采集、存儲和智能預(yù)警等功能，有簡單便捷、精準(zhǔn)監(jiān)測和觸屏操控等特點(diǎn)，是目前臨床監(jiān)測患者生命安全的關(guān)鍵儀器。特別是報警功能，一旦患者生命體征數(shù)值觸及報警上下限，則會立即向醫(yī)務(wù)人員發(fā)出信號、便于應(yīng)答，以此保障患者生命安全。

1.1 特點(diǎn)

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，因為心電監(jiān)護(hù)儀報警設(shè)置問題，使之多面臨滋擾報警、高比例誤報警等狀況。部分學(xué)者在持續(xù)18 d 條件下對12 例患者予以跟蹤調(diào)查，可知報警次數(shù)最高為每日942次，即每92 s 存在1 次報警行為，但誤報警率在90%。該項數(shù)據(jù)使醫(yī)護(hù)人員敏感度逐步降低，且存在不合理應(yīng)答現(xiàn)象，呈現(xiàn)報警疲勞感，長期以往必將出現(xiàn)應(yīng)答不合理和不及時的狀況，增加患者安全風(fēng)險。

1.2 缺陷

（1）報警可聽性。研究數(shù)據(jù)證實，醫(yī)院內(nèi)聲音遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，即白天約為35 dB，夜間約為30 dB，峰值在40 dB 左右；監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等部位，噪聲幅度多在75～90 dB，峰值可達(dá)至120 dB，包含醫(yī)療設(shè)備自身帶來的噪聲。而在75 類醫(yī)療設(shè)備噪聲調(diào)查中，可知54%左右均存在固定音量，絕大多數(shù)噪聲均在70 dB 以上，而這也會對心電監(jiān)護(hù)儀報警可聽性造成影響，不利于報警應(yīng)答行為。

（2）報警可視性。對于心電監(jiān)護(hù)儀報警功能而言，屏幕顯示多要求醫(yī)務(wù)人員在側(cè)，如果其忙于其他行為則會因和顯示器間的距離，導(dǎo)致難以正常接收報警信號，更談不上報警應(yīng)答[1]。

2 心電監(jiān)護(hù)儀報警應(yīng)答影響因素

2.1 誤報警率高

部分報道顯示，心電監(jiān)護(hù)儀誤報警率在72%～99%，平均約85%以上，這也是影響報警應(yīng)答的首要因素。主要原因為：如果長時間處于過量警報、誤報警狀態(tài)，則會使醫(yī)務(wù)人員呈現(xiàn)超負(fù)荷、感覺敏感性下降等狀況，引起報警疲勞。簡而言之，誤報警問題的存在不僅會增加醫(yī)務(wù)人員工作量，還會誘發(fā)機(jī)體不良情緒，喪失警報系統(tǒng)信任感，甚至存在反感、抵觸心理，導(dǎo)致報警應(yīng)答時間長、應(yīng)答次數(shù)少等現(xiàn)象。

2.2 警報識別限制

常規(guī)情況下，因噪聲、長廊和死角、關(guān)閉門及來訪者等環(huán)境因素的限制，導(dǎo)致報警通知信號難以傳達(dá)，不利于醫(yī)務(wù)人員及時應(yīng)答。再者，制造商間未協(xié)定醫(yī)療設(shè)備警報標(biāo)準(zhǔn)，僅依據(jù)自身要求而明確警報聲音、標(biāo)識，這也導(dǎo)致諸多醫(yī)療設(shè)備警報聲類似，而人類僅可辨別5～7 種警報，相對混亂的警報聲音不利于醫(yī)務(wù)人員精準(zhǔn)鑒別警報來源，導(dǎo)致報警疲勞、難以應(yīng)答等狀況，即使有諸多臨床經(jīng)驗的ICU（Intensive Care Unit，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）醫(yī)務(wù)人員，也僅可辨別39%醫(yī)療設(shè)備警報聲[2]。

2.3 未制定報警應(yīng)答規(guī)范及培訓(xùn)機(jī)制

在醫(yī)務(wù)人員心電監(jiān)護(hù)儀報警指示調(diào)查中，可知80%以上均表現(xiàn)為知識匱乏，需執(zhí)行有效的知識教育、技能培訓(xùn)，即82.4%醫(yī)務(wù)人員僅可簡單使用監(jiān)護(hù)儀，對其專項功能認(rèn)知不到位。同時，于從業(yè)2 年護(hù)士監(jiān)護(hù)儀使用技能調(diào)查中可知，醫(yī)學(xué)院校中未將其納入常規(guī)教學(xué)范疇，僅在科室實習(xí)中對醫(yī)療設(shè)備予以淺顯學(xué)習(xí)和掌握。也正是因為醫(yī)務(wù)人員報警應(yīng)答知識、能力的欠缺，導(dǎo)致難以鑒別報警原因及類別，繼而不利于真假警報的區(qū)分，更談不上對報警故障及問題的處理[3]。

2.4 醫(yī)務(wù)人員欠缺報警管理意識

由于思想重視不到位，導(dǎo)致難以做好心電監(jiān)護(hù)儀報警應(yīng)答。若要保證報警應(yīng)答效果，則可在明確醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度的前提下，規(guī)范報警標(biāo)準(zhǔn)明確其應(yīng)答責(zé)任，且執(zhí)行分區(qū)域管轄報警應(yīng)答。醫(yī)院管理者可在做好安全管理機(jī)制的前提下，逐步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員安全意識和管理意識，使之能夠在不斷糾正態(tài)度和責(zé)任心低下等狀況的同時，培養(yǎng)其合理且科學(xué)的工作習(xí)慣，杜絕報警疲勞和慣性思維等現(xiàn)象。

2.5 其他因素

由于醫(yī)務(wù)人員將關(guān)注度集中在重癥患者群體，即存在極高的應(yīng)答率和應(yīng)答速度。特別是在夜間護(hù)理中，因噪聲低、活動少等特點(diǎn)，使應(yīng)答速度明顯高于白天，且男性醫(yī)務(wù)人員高于女性醫(yī)務(wù)人員。即患者病情危重程度、警報級別和報警時間段、床旁醫(yī)務(wù)人員性別及年齡，均是影響心電監(jiān)護(hù)儀報警應(yīng)答的首要因素[4]。

3 心電監(jiān)護(hù)儀報警應(yīng)答整改對策

3.1 增強(qiáng)信號質(zhì)量

和皮膚接觸類電極片、電阻抗均是影響心電信號的重要因素，但死皮細(xì)胞則是干擾信號的關(guān)鍵。如果要保障信號質(zhì)量，則應(yīng)借助肥皂水、毛巾和紗布對貼電極片處皮膚組織予以擦拭，但不可以用酒精擦拭，以免誘發(fā)皮膚干燥；如果為急救患者，則應(yīng)每日更換電極片，減少信號干擾風(fēng)險。同時，因為軀體活動時會造成皮膚牽拉，繼而影響心電圖真實性，可以借助光學(xué)感應(yīng)器的使用，通過和電極片間的銜接預(yù)防軀體活動造成的心電圖干擾。除此之外，還應(yīng)借助現(xiàn)代化信息技術(shù)，構(gòu)建強(qiáng)信號系統(tǒng)。例如，信號萃取技術(shù)是以精準(zhǔn)評估軀體活動、低灌注患者血氧飽和度技術(shù)手段，再借助和監(jiān)視系統(tǒng)間的整合，構(gòu)建“噪聲基準(zhǔn)”，完成相關(guān)數(shù)據(jù)測量，降低誤報警事件率。

3.2 優(yōu)化報警設(shè)計參數(shù)。

要保障監(jiān)護(hù)儀可正常報警，則要正確設(shè)置異常報警閾值，如果超出此范圍則會引起報警裝置的觸發(fā)，但是因標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)閾值的缺失，使諸多操作者自行設(shè)定報警參數(shù)，引起報警設(shè)置缺陷問題。為保障患者生命安全，杜絕滋擾報警和誤報警等狀況，則應(yīng)科學(xué)設(shè)定報警參數(shù)，具體如下：

（1）報警閾值和參數(shù)。于術(shù)后ICU 患者血氧飽和度調(diào)查中可知，如果將其閾值由90%降低至88%或85%，可以將誤報警率減少45%或75%；如果將心率報警范圍調(diào)整至45～130 次/min，一周內(nèi)報警率會降低89%以上。即借助對心電監(jiān)護(hù)儀報警類別、頻率的把控，設(shè)定更為科學(xué)的報警閾值和參數(shù)，預(yù)防重復(fù)報警時間。例如：心率報警在50 次/min 以下、150 次/min 以上，血氧飽和度報警在88%以下，室性早搏報警在10 次/min 以上[5]。

（2）延遲報警。研究表明，心電監(jiān)護(hù)儀報警可起到自我修正的效果，例如心率報警、短暫低氧飽和度報警中，因為患者活動、體位改變和醫(yī)務(wù)人員操作等原因，使修正報警率占據(jù)絕大份額。即90%以上報警均可在1 min 內(nèi)實現(xiàn)自我修正。如果將血氧飽和度報警時間控制在5～15 s，則能將報警率降低70%以上，繼而降低室內(nèi)噪聲。

（3）適應(yīng)性報警。不同患者采取相同報警，往往會在增加護(hù)士工作量的同時，引起誤報警事件，難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。例如：如果為竇性心動過緩、Ⅱ型呼吸衰竭患者其心率和血氧飽和度閾值，和常規(guī)患者相比報警率更高。即報警低值是90%時，延遲15 s 報警條件下使用適應(yīng)性報警模式，則可降低誤報警率約為86%。

3.3 智能報警

目前心電監(jiān)護(hù)儀呈現(xiàn)多參數(shù)特點(diǎn)，但如果某項參數(shù)超出預(yù)計范圍，則儀器會出現(xiàn)報警現(xiàn)象，因為沒有綜合考慮脈率、心率及血氧飽和度、血壓間的聯(lián)系。智能報警則是以多參數(shù)為前提，在整合參數(shù)頻率、信號質(zhì)量的前提下，對其予以整體化評估，再依據(jù)患者病情變化發(fā)出報警信號。特別是在部分危重患者中，能較早地發(fā)出報警信號，比單參數(shù)報警時間更早，不僅可以預(yù)防滋擾報警，還可以增強(qiáng)其陽性預(yù)測值。另外，心電監(jiān)護(hù)呈現(xiàn)無創(chuàng)特點(diǎn)，雖然未見任何傷害，但卻存在濫用現(xiàn)象，即監(jiān)護(hù)儀器越多、報警信號越多，而這也會增加誤報警比例。

3.4 明確報警級別，擬定應(yīng)答規(guī)范

對于醫(yī)院醫(yī)療報警設(shè)備而言，其噪聲會引起環(huán)境聲音的復(fù)雜，可通過分層級報警應(yīng)答體系的構(gòu)建，在明確各醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)的前提下，起到預(yù)期效果。例如：高優(yōu)先級，表明緊急狀況，要求醫(yī)務(wù)人員及時應(yīng)答；中優(yōu)先級，表明危險情況，要求醫(yī)務(wù)人員快速應(yīng)答；低優(yōu)先級，表明警報情況，要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)時刻注意。另外，還可依據(jù)報警指示燈顏色的不同，擬定報警應(yīng)答機(jī)制，例如紅色燈應(yīng)在5 s 內(nèi)應(yīng)答，多見心搏停止、心電節(jié)律異常等患者；黃色與白色燈應(yīng)在20 s 內(nèi)應(yīng)答，多見心率異常、血壓異常和導(dǎo)聯(lián)連接錯誤患者中。

3.5 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育

心電監(jiān)護(hù)儀是否能夠發(fā)揮自身優(yōu)勢，和使用者存在必然聯(lián)系。醫(yī)務(wù)人員作為心電監(jiān)護(hù)儀首要操作者、報警處理者和應(yīng)答者，應(yīng)全方位明確儀器報警重要性、操作流程，否則會難以起到預(yù)期效果。也就是說，做好醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育，增強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)儀報警信息知曉度，是開展相關(guān)工作的前提。

4 總結(jié)

綜上所述，心電監(jiān)護(hù)儀報警有效性和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)答處理能力存在必然聯(lián)系。即在患者觸發(fā)心電監(jiān)護(hù)儀報警機(jī)制時，直至應(yīng)答時間段應(yīng)擬定相對健全的機(jī)制，如報警參數(shù)設(shè)置、通知渠道、警報信息、應(yīng)答策略及教育培訓(xùn)等。只有全方位明確儀器警報流程，在做好和機(jī)器間“交流”的基礎(chǔ)上，才能及時、有效地做出應(yīng)答，更好地保障心電監(jiān)護(hù)儀報警的意義與臨床應(yīng)用價值。