鄭立群，熊振坤，曹志，江文曲，張國鋒，唐尤佳，高翔

（江西省九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，九江 332000）

腦出血的發(fā)病率高，逐漸年輕化趨勢，死亡率及致殘率居高不下[1]，給社會和家庭帶來很大負(fù)擔(dān),目前國內(nèi)外對腦出血的治療方法很多,均無法取得滿意效果，隨著醫(yī)學(xué)微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用于腦出血的治療為常見治療方法之一[2]，現(xiàn)回顧性分析我院自2018 年1 月至2019 年6 月收治的21 例經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦出血患者資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年 1 月-2019 年 6 月收治的21 例單純腦內(nèi)血腫患者，排除腦疝患者，排除彌散出血患者，排除血管畸形、動脈瘤、煙霧病等腦血管病出血患者，排除服用抗凝及抗血小板藥物者，排除心肺功能不全、 全身情況差不能耐受手術(shù)患者。 基底節(jié)區(qū)出血18 例，頂枕葉出血3 例，其中男12 例，女 9 例，年齡 38-74 歲，平均年齡 58.5 歲；入院時 NIHSS 評分 4-37 分；GCS 評分 15 分 3 例，GCS 評分 13-14 分 5 例，GCS 評分 9-12 分 6 例，GCS 評分 6-8 分 7 例；出血量大?。焊鶕?jù) CT 最大血腫層面長×寬×層厚/2 估測血腫量大小， 本組數(shù)據(jù)血腫大小為33-52ml。

1.2 治療方法 所有患者均入院后急診手術(shù)，手術(shù)時機：發(fā)病3-26h。 術(shù)前根據(jù)患者頭顱CT 薄層掃描刻盤， 將數(shù)據(jù)導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)， 根據(jù)出血特點，基底節(jié)區(qū)出血血腫占位效為相對圓形、血腫量小，經(jīng)顳部導(dǎo)航定位手術(shù)切口；出血占位效應(yīng)為橢圓形、血腫量大，經(jīng)額頂導(dǎo)航定位手術(shù)切口；頂枕部出血根據(jù)導(dǎo)航定位血腫離皮層最近點設(shè)計手術(shù)切口，5 例經(jīng)額頂入路，13 經(jīng)顳入路，3 例經(jīng)頂枕入路，小骨窗開顱骨瓣直徑3-3.5cm，剪開硬腦膜后，利導(dǎo)航定位點穿刺血腫腔并抽吸，擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺竇道然后沿著擴(kuò)張器將工作鞘在導(dǎo)航帶引下插入血腫腔最深部， 回撤及轉(zhuǎn)動工作鞘逐步清除血腫。術(shù)后常規(guī)血腫腔內(nèi)放置引流管，術(shù)后即刻及24h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT，無再出血24h 內(nèi)拔除引流管。

1.3 患者隨訪及預(yù)后判斷 所有患者行電話或門診隨訪,隨訪時間2-6 個月，平均隨訪時間4.3 個月。 根據(jù)神經(jīng)功能恢復(fù)改良RANKIN 量表評分。 0分：完全沒有癥狀或輕微癥狀；1 分：盡管有癥狀，但未見明顯殘疾，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動；2 分：輕度殘障：不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事物不需幫助；3 分： 中度殘障：需要一些幫助，但行走不需要協(xié)助；4 分：離開他人協(xié)助不能行走， 以及不能照顧自己的身體需要；5分嚴(yán)重殘障：臥床不起、大小便失禁、需持續(xù)護(hù)理和照顧；6 分：死亡。

2 結(jié)果

1 例經(jīng)顳部小骨窗內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)后發(fā)生再出血，出血約20ml，因血腫腔內(nèi)留置引流管持續(xù)引流保守治療，隨訪6 個月，改良RANKIN 評分3分，并發(fā)肺部感染開放氣道患者11 例，無顱內(nèi)感染及腦積水并發(fā)癥患者； 所有患者隨訪時間2-6 個月，平均隨訪時間4.3 個月。 改良RANKIN 評分0分 1 例，1 分 2 例，2 分 2 例，3 分 8 例，4 分 6 例，5分 2 例，6 分 0 例。

3 討論

腦出血的手術(shù)治療主要包括傳統(tǒng)的顱手術(shù)清除血腫，創(chuàng)傷大，時間長，術(shù)后并發(fā)癥多[3,4]，經(jīng)皮穿刺引流，雖創(chuàng)傷小，難以止血、容易再出血、占位效應(yīng)解除緩慢，腦水腫重。 目前傳統(tǒng)腦出血治療方式傳統(tǒng)開顱血腫清除、顯微鏡下小骨窗下血腫清除，血腫穿刺引流[5],神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療腦出血的應(yīng)用，直視下操作，容易發(fā)現(xiàn)出血點，方便血腫清除，相對顯微鏡下血腫清除視野更廣， 工作鞘內(nèi)操作對正常腦組織的損傷更小[6]。

本組數(shù)據(jù)患者出血量大小估算為33-52ml，排除血管畸形、動脈瘤、煙霧病等血管病患者、彌散出血、腦疝、服用抗凝及抗血小板聚集患者、全身情況不良不能耐受手術(shù)患者，出血量大于50ml 患者大部分已腦疝或者中線移位明顯， 目前我們也處于經(jīng)驗積累階段，未選擇內(nèi)鏡下治療；對于出血量小，內(nèi)鏡下手術(shù)損傷小，手術(shù)解除血腫占位效應(yīng)和神經(jīng)壓迫，緩解顱內(nèi)壓及腦水腫，改善局部腦血流量，有助于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，縮短患者病程[7]。

神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除，需定位準(zhǔn)確，才能更好在損傷最小化下清除血腫，縮短手術(shù)時間，我們利用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)定位，能準(zhǔn)確定位，以最短的距離達(dá)到血腫腔， 并且可以在導(dǎo)航導(dǎo)引下確定穿刺深度，減少醫(yī)源性損傷，因此神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用定位準(zhǔn)確是手術(shù)的成功關(guān)鍵因素之一。 本組21 例患者，手術(shù)切口，開始階段所有患者均經(jīng)顳小骨窗，通過我們的一些經(jīng)驗積累及相關(guān)報道[8]，對于基底節(jié)區(qū)出血相對橢圓形、血腫量相對大，經(jīng)額頂導(dǎo)航準(zhǔn)確定位小骨窗開顱，相對經(jīng)顳部，雖然至血腫腔的距離更遠(yuǎn)，但是經(jīng)額頂人路血腫清除更容易，調(diào)整工作鞘清除角度更佳，相對圓形的血腫、血腫量小，離顳部皮層近，工作鞘無需大范圍調(diào)整，與經(jīng)額頂部切口相比， 無需形成過長竇道所形成的不必要的腦組織損傷，同樣達(dá)到血腫清除滿意，并且損傷小。 我們在置入工作鞘時我們盡量將鞘插入血腫腔深部，通過回撤工作鞘邊轉(zhuǎn)動清除血腫方法，相對邊清除血腫然后逐步插入工作鞘直至血腫清除滿意，此方法在血腫腔內(nèi)操作，對腦組織損傷小，不容易出血， 并且對血腫的清除更徹底， 不易殘留，因為邊清除血腫邊插入工作鞘的過程中，腦組織逐步塌陷保護(hù)鞘周邊血腫容易隱藏，術(shù)后殘留，并且調(diào)整工作鞘的過程中正常腦組織容易繼發(fā)性腦損傷。 本組手術(shù)患者手術(shù)時間發(fā)病3-26h，18 例是在6-24h 內(nèi)我們經(jīng)驗認(rèn)為早期手術(shù)更容易清除血腫，超過24h 血腫變得更硬，反而對內(nèi)鏡下清除血腫帶來困難[9]；術(shù)中在活動性出血時才采取雙極電凝止血，常規(guī)少量滲血，明膠海綿壓迫即可，血腫腔內(nèi)我們常規(guī)放了引流管， 其中一例患者出現(xiàn)再出血，不放置引流管同樣很安全，再出血率低。

本組21 例患者，術(shù)后神經(jīng)功能障礙相對術(shù)前得到明顯好轉(zhuǎn)，對于年輕及出血位置淺、皮層及頂枕葉出血患者預(yù)后相對較好, 預(yù)后與患者出血位置、年齡存在一定相關(guān)性,本組數(shù)據(jù)術(shù)前GCS 評分6-8 分患者大部分預(yù)后不良，3 例患者術(shù)后恢復(fù)良好,均為較年輕及出血位置淺及皮層出血患者,GCS評分9-15 分患者術(shù)后絕大部分恢復(fù)良好，小部分患者術(shù)后遺留一側(cè)肢體恢復(fù)不良重度殘疾， 本組樣本量小,需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步提供充足證據(jù)。

綜上所述， 利用神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡下治療腦出血,術(shù)前導(dǎo)航準(zhǔn)確定位，以及根據(jù)患者CT 出血特點制訂個體化手術(shù)路徑,更有利于神經(jīng)功能的保護(hù)，并發(fā)癥更少，患者的神經(jīng)功能恢復(fù)更有利。