陳 慧

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：汪受傳

汪受傳教授是全國(guó)名中醫(yī)，從事兒科臨床、教學(xué)、研究工作50載，學(xué)驗(yàn)俱豐，造詣深厚，臨證用藥，療效顯著。麻黃杏仁甘草石膏湯出自《傷寒論》，相關(guān)記載有兩條，即63條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！焙?62條“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。”究其方義，邪熱壅肺，宣降失司，則見喘逆；肺合皮毛，熱壅于肺，迫津外泄，則有汗出；其“無(wú)大熱者”，是謂服桂枝湯后已收汗出表解、身熱下降之效，但此時(shí)邪已由表入里，肺熱壅盛致肺氣宣肅失司而“喘”。汪師指出，在參考《傷寒論》條文之時(shí)，不能斷章取義、丟前取后，應(yīng)當(dāng)全面理解，抓住文中所述主證“喘”及其體現(xiàn)的病機(jī)，就可以將麻黃杏仁甘草石膏湯運(yùn)用到許多疾病中去。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，每每獲驗(yàn)，現(xiàn)將汪師運(yùn)用麻黃杏仁甘草石膏湯化裁治療兒科肺系疾病驗(yàn)案4則介紹如下，以饗同道。

1 咳嗽案

嚴(yán)某某，女，4歲。2019年5月12日初診。

主訴：發(fā)熱伴咳嗽6 d?；純?天前出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰40 ℃，遂至外院就診，查胸片示：支氣管炎，予“金振口服液、小兒速效感冒顆粒”口服，效果不顯。2天前至外院復(fù)診，查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.54×109/L，中性粒細(xì)胞比例49.4%、淋巴細(xì)胞比例41.5%、單核細(xì)胞比例9.0%，C反應(yīng)蛋白10 mg/L；支原體抗體IgM陰性，予“奧司他韋、福爾可定”口服，發(fā)熱反復(fù)，咳嗽仍作。今晨體溫39 ℃，予“布洛芬”口服后熱退?？滔拢夯純簳簾o(wú)發(fā)熱，咳嗽以夜間為主，每咳6～7聲，可聞痰音，夜間鼻塞，少許流涕，食欲不振，大便已3日未解，夜寐驚惕。咽紅，舌苔薄黃膩，兩肺聽診呼吸音粗。中醫(yī)診斷：咳嗽（痰熱壅肺證）。治以清肺化痰，宣降肺氣。處方：

炙麻黃3 g，杏仁10 g，石膏20 g（先煎），薄荷6 g（后下），葶藶子10 g，前胡10 g，遠(yuǎn)志6 g，辛夷6 g，虎杖12 g，蚤休10 g，鴨跖草12 g，生甘草3 g。4劑，每日1劑，水煎分早中晚3次服用。

5月16日二診：患兒服上藥1劑后熱退。繼服上藥，現(xiàn)咳嗽減輕，喉中有痰，鼻塞緩解，大便轉(zhuǎn)調(diào)，納食欠佳，夜寐尚安。咽紅，舌苔薄膩，心肺聽診陰性。前方去石膏、薄荷、葶藶子、虎杖、蚤休、鴨跖草，加浙貝母6 g、桔梗6 g、黃芩10 g、連翹10 g、金蕎麥12 g、焦山楂12 g、焦神曲12 g。繼服10劑。

5月26日三診：患兒服上藥后諸癥皆平，轉(zhuǎn)以補(bǔ)肺固表、健脾益氣法治之。

按：咳嗽是以咳嗽陣作為主癥的肺系疾病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的氣管支氣管炎。本病多數(shù)預(yù)后良好，部分可反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，或病情加重，發(fā)展為肺炎喘嗽[1]。本案患兒急性起病，反復(fù)發(fā)熱，咳嗽有痰，舌苔薄黃膩，診為痰熱咳嗽。小兒為純陽(yáng)之體，感邪之后，常從陽(yáng)化熱。熱灼津液，凝聚為痰，或因脾常不足，感邪之后，運(yùn)化尤艱，痰濁內(nèi)生，痰熱相結(jié)，阻于氣道，肺失宣降而致咳嗽，故治以清肺化痰、宣降肺氣，方選麻黃杏仁甘草石膏湯化裁。方中麻黃發(fā)汗解表，宣降肺氣，炙用增其止咳之力，石膏清熱瀉火，薄荷解表清熱，虎杖通腑泄熱，蚤休、鴨跖草清熱解毒，杏仁、前胡、遠(yuǎn)志止咳化痰，葶藶子降氣祛痰以截喘之變，辛夷宣通鼻竅，生甘草調(diào)和諸藥，又兼清熱之功。二診患兒熱退咳減，未聞喘鳴，然喉中仍有痰音，故去清解熱邪之石膏、薄荷、虎杖、蚤休、鴨跖草及降氣定喘之葶藶子，加浙貝母、桔梗、黃芩、連翹、金蕎麥清肺止咳化痰；同時(shí)患兒兼見納差，加焦山楂、焦六神曲健胃消食。三診患兒咳嗽好轉(zhuǎn)后當(dāng)調(diào)其正氣，予補(bǔ)肺固表、健脾益氣，使患兒體質(zhì)增強(qiáng)，發(fā)病減少，以圖杜其后患。

2 肺炎喘嗽案

張某某，男，1歲。2019年4月28日初診。

主訴：發(fā)熱伴咳喘3 d。患兒系第2胎第2產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)。平素體質(zhì)較差，易罹患外感。2018年10月、2019年2月各罹患支氣管肺炎1次。3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.4 ℃，伴有咳喘，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.42×109/L，中性粒細(xì)胞比例65.1%、淋巴細(xì)胞比例23.0%、單核細(xì)胞比例9.7%，C反應(yīng)蛋白4.82 mg/L，予“頭孢克肟、復(fù)方氨酚甲麻口服液、孟魯司特鈉”口服，熱度漸退，咳喘仍作?？滔拢夯純后w溫正常，晨起咳嗽明顯，伴有喘息，喉間痰鳴，鼻塞時(shí)作，清涕少許，納可寐安，二便正常。精神可，咽紅，舌苔黃膩，雙肺可聞及廣泛性喘鳴音、細(xì)濕啰音。胸片：支氣管肺炎。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（痰熱閉肺證）。治以清熱滌痰，開肺定喘。處方：

炙麻黃3 g，杏仁6 g，石膏12 g（先煎），葶藶子6 g，紫蘇子6 g，廣地龍4 g，遠(yuǎn)志4 g，膽南星3 g，前胡6 g，細(xì)辛2 g，蚤休6 g，貫眾6 g，生甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎分早中晚3次服用。

后患兒未來復(fù)診。電話隨訪，其母訴患兒僅服上藥7劑即咳喘平息，剩余7劑未再服用，病情未再反復(fù)。

按：肺炎喘嗽是以氣喘、咳嗽、咯痰痰鳴、發(fā)熱為主癥的肺系疾病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的小兒肺炎。該病好發(fā)于嬰幼兒，年齡愈小，發(fā)病率愈高，病情愈重。本案患兒年僅1周歲，近半年咳喘反復(fù)發(fā)作3次。其病因外責(zé)之于感受外邪，內(nèi)責(zé)之于小兒肺氣虛弱，衛(wèi)外不固。本次發(fā)病起病急，病程短，刻診以里實(shí)熱證為主，熱熬津液，凝聚為痰，痰熱膠結(jié)，阻塞肺絡(luò)，肺氣郁閉，而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰壅及喘息等癥，治當(dāng)清熱滌痰、開肺定喘，方選麻黃杏仁甘草石膏湯化裁。其中炙麻黃解郁開閉，止咳平喘；石膏清熱瀉火；杏仁宣肺止咳，降氣定喘；葶藶子、紫蘇子瀉肺滌痰平喘；廣地龍解痙平喘；前胡、遠(yuǎn)志、膽南星清肺止咳化痰；蚤休、貫眾清熱解毒；細(xì)辛宣通鼻竅；生甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，則肺氣之郁得以宣暢，肺經(jīng)之熱得以清泄，咳喘之逆得以平息。

3 時(shí)疫感冒案

劉某，女，7歲。2018年2月1日初診。

主訴：發(fā)熱4 d，咳嗽1 d?；純?天前出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭痛乏力，予退熱藥口服后熱度可降，但發(fā)熱反復(fù)，昨日伴發(fā)咳嗽?，F(xiàn)患兒體溫39 ℃，咳嗽以夜間明顯，呈陣發(fā)性連作，咯吐黃膿痰，鼻塞時(shí)作，流黃膿涕，口渴喜飲，納寐尚可，小便偏黃，大便尚調(diào)。有流行性感冒接觸史。咽紅，舌苔黃膩，脈數(shù)，肺部聽診呼吸音粗。中醫(yī)診斷：時(shí)疫感冒（瘟毒郁肺證）。治以清瘟解毒，化痰止咳。處方：

炙麻黃3 g，杏仁10 g，石膏20 g（先煎），蚤休10 g，貫眾10 g，薄荷6 g（后下），葶藶子10 g，廣地龍6 g，桑白皮10 g，膽南星6 g，前胡10 g，辛夷6 g，甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎分早中晚3次服用。

2月8日二診：患兒服藥后熱退未起，咳嗽減輕，少痰，鼻流清涕，納可寐安，二便正常。前方去炙麻黃、石膏、葶藶子、廣地龍、薄荷，加桔梗6 g、炙枇杷葉10 g、炙百部10 g。1周后復(fù)診，諸癥皆除。

按：時(shí)疫感冒以一方多人發(fā)病，癥狀相似，起病急驟，全身癥狀重，發(fā)熱惡寒，無(wú)汗或汗出熱不解，目赤咽紅，全身肌肉酸痛，舌紅苔黃為特征。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的流行性感冒。患兒外感時(shí)疫，首犯衛(wèi)表，表邪未解后迅速入里，邪郁于肺，宣肅失司，煉液成痰，損傷津液，故見發(fā)熱、咳嗽、咯痰、口干等癥，且據(jù)證候表現(xiàn)，有邪毒閉肺之虞。汪師認(rèn)為本病屬于中醫(yī)學(xué)“瘟疫”范疇，主張采用清瘟解毒法。結(jié)合患兒病史、癥狀及體征，本案辨證為瘟毒郁肺證，所用為汪師自擬清瘟宣肺湯化裁，由辛涼宣泄、清肺平喘之麻黃杏仁甘草石膏湯加清瘟解毒之蚤休、貫眾，疏散風(fēng)熱之薄荷，降氣定喘之葶藶子、桑白皮，解痙平喘之廣地龍，止咳化痰之膽南星、前胡，宣通鼻竅之辛夷組成。藥證合拍，故收良效。

4 哮喘案

呂某某，男，6歲。2015年5月16日初診。

主訴：發(fā)熱伴咳喘1 d?；純鹤蛉帐軟龊蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.5 ℃，伴咳嗽氣喘，未予特殊處理。刻診：患兒體溫38.2 ℃，咳嗽陣作，伴喘息氣促，喉中痰嘶，鼻塞時(shí)作，少許流涕，不思進(jìn)食，口腔潰瘍，大便偏干，3～4日一行，小便正常?；純杭韧邢∈?年。咽紅，舌苔黃膩，雙肺可聞及廣泛哮鳴音。血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白示：白細(xì)胞總數(shù)13.96×109/L，中性粒細(xì)胞比例71.9%、淋巴細(xì)胞比例20.6%，C反應(yīng)蛋白17 mg/L。中醫(yī)診斷：哮喘發(fā)作期（痰熱阻肺證）。治以清肺滌痰，止咳平喘。處方：

炙麻黃3 g，杏仁10 g，石膏20 g（先煎），薄荷6 g（后下），葶藶子10 g，紫蘇子10 g，黃芩10 g，金銀花10 g，炙款冬花6 g，膽南星6 g，前胡10 g，虎杖12 g，甘草3 g。3劑，每日1劑，水煎分早中晚3次服用。

5月19日二診：患兒服藥1劑后熱退，3劑后喘鳴消失。上方加減再予4劑。

5月23日三診：患兒諸癥均明顯改善，轉(zhuǎn)以遷延期處方調(diào)理。后隨訪半年未再發(fā)。

按：哮喘是小兒時(shí)期常見的一種反復(fù)發(fā)作的哮鳴氣喘性肺系疾病。臨床以反復(fù)發(fā)作性喘促氣急，喉間哮鳴，呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重者不能平臥，張口抬肩，搖身擷肚，唇口青紫為特征，常在夜半至清晨發(fā)作或加劇。本病包括了西醫(yī)學(xué)所稱的喘息性支氣管炎、支氣管哮喘。汪師認(rèn)為，風(fēng)痰內(nèi)伏是小兒哮喘的內(nèi)在夙根，并提出哮喘的治療以消風(fēng)化痰為治療大法，分發(fā)作期、遷延期及緩解期3期論治[2]。本案患兒素有哮喘病史，常因外感而誘發(fā)。病因病機(jī)為外感風(fēng)熱或風(fēng)寒化熱，引動(dòng)伏痰，痰熱交結(jié)，阻于氣道，致使肺氣不利，宣肅失司，發(fā)為咳嗽喘促。治以清肺滌痰、止咳平喘，予麻黃杏仁甘草石膏湯合蘇葶丸加減。常用炙麻黃、杏仁宣降肺氣；金銀花、薄荷疏散風(fēng)熱；石膏、黃芩清肺解熱；前胡、炙款冬花宣肺止咳；葶藶子、紫蘇子瀉肺平喘。痰多者，加膽南星、浙貝母等清化痰涎；便秘者，加虎杖、生大黃等泄熱通便。此外，汪師認(rèn)為，根據(jù)“治未病”的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想，對(duì)于哮喘，未病防病，已病防發(fā)，才可能達(dá)到維持本病長(zhǎng)期緩解的目的。

5 結(jié)語(yǔ)

汪教授臨證運(yùn)用《傷寒論》麻黃杏仁甘草石膏湯化裁治療咳嗽、肺炎喘嗽、時(shí)疫感冒、哮喘等兒科肺系疾病，效驗(yàn)彰著。然方有常而病無(wú)常，在抓住病機(jī)的情況下，使方證相應(yīng)，再隨癥加減。熱甚者，可加金銀花、薄荷、柴胡等解表清熱，黃芩、連翹、金蕎麥等清肺解熱，虎杖、大黃、瓜蔞仁等通腑泄熱，蚤休、貫眾、鴨跖草等清熱解毒；咳重者，可加炙百部、炙枇杷葉、炙款冬花等調(diào)氣止咳；痰壅者，可加膽南星、浙貝母、前胡等祛除痰涎；喘急者，可加葶藶子、紫蘇子、桑白皮降氣定喘，廣地龍、制僵蠶解痙平喘。如是擴(kuò)大了麻黃杏仁甘草石膏湯的臨證適用范圍，驗(yàn)證了中醫(yī)“異病同治”的學(xué)術(shù)思想，是中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合的特色體現(xiàn)，對(duì)于指導(dǎo)臨床辨證用藥意義重大。