★ 張潔 鄒國輝（.江西中醫(yī)藥大學08級碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

頸動脈粥樣硬化（Carotid Atherosclerosis，CAS）是以動脈血管壁炎癥改變?yōu)橹鞯穆浴⒃錾约膊?，其發(fā)生發(fā)展過程多認為是從變質、滲出和增生等炎癥反應到粥樣斑塊的形成，最后導致不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）的破裂和繼發(fā)性血栓形成。易損斑塊是慢性進行性病理過程中出現(xiàn)血栓形成或能快速發(fā)展為不穩(wěn)定斑塊的斑塊。CAS相關的血栓是導致心肌梗死和腦卒中的主要原因［1]。CAS易損斑塊患者首選他汀類調脂藥穩(wěn)定斑塊，但療程較長，且長期服用他汀類藥物易出現(xiàn)肝功能異常及消化道等不良反應，效果不夠顯著，且給患者家庭、社會帶來重大經濟負擔。中醫(yī)學在這方面有較好的輔助治療作用，從整體出發(fā)，全面調節(jié)病患的各臟腑功能，并且相關現(xiàn)代醫(yī)學證明，中藥對血管內皮細胞的損傷、內皮功能和炎癥因子的抑制有調節(jié)作用，從而有利于調節(jié)血脂、減少頸動脈斑塊的形成，穩(wěn)定頸動脈易損斑塊，從而減少心腦血管疾病的發(fā)生［2]。鄒國輝，博士，副主任中醫(yī)師，現(xiàn)供職于江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心內科，從事冠脈介入及CCU管理工作6年。在心血管系統(tǒng)疾病的治療中積累了豐富的臨床經驗，對頸動脈易損斑塊的治療具有獨到見解。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將鄒師治療頸動脈易損斑塊的臨床經驗總結如下。

1 中醫(yī)對CAS易損斑塊的認識

中醫(yī)文獻中沒有CAS易損斑塊的概念，據(jù)病因病機、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等特征，散見于中醫(yī)“胸痹”“頭痛”“痛證”“偏枯”“眩暈”“中風”“痰證”等病的記載中。針對頸動脈粥樣硬化疾病的臨床表現(xiàn)加以分析，被歸屬為痰、毒、瘀、虛等系列范疇。本病的病位在脈，在臨床上常通過血管超聲或CTA發(fā)現(xiàn)，有研究者發(fā)現(xiàn)并提出脈與血管在解剖學上具有同一性，故“脈痹”或“脈積”更能反映本病的病理特征。

1.1 正氣虧虛《內經》曰：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”經大量臨床研究數(shù)據(jù)表明，本病多見于中老年人，且處于絕經以后的女性發(fā)病率明顯增加。如《內經》所述：“女子六七，三陽脈衰于上，丈夫六八，陽氣衰竭于上”［3]。本病病位在脈，與五臟虧虛關系密切，氣為血之帥，血為氣之母，心主血脈，心氣充盈，則血行通暢。肝藏血，主疏泄，一者，主全身氣機以利氣血運行；二者，主疏土暢脾以助脾運化；三者，主疏泄膽汁，以利痰濁排出。肝失疏泄，氣機不暢、脾失運化，痰濕內生，日久形成痰瘀而阻滯脈道，進而影響血液的運行。脾主運化，為氣血生化之源，脾虛則氣血俱虛，血停脈道，日久成脈痹。肺朝百脈，肺宣發(fā)肅降以調暢全身氣機，氣行則血行，肺氣虧虛，推動無力，加重脈痹?；颊吣昀?，腎臟虧虛，腎為先天之本，藏精生髓，肝腎同源，精氣血不足，則血停脈道，日久成瘀，發(fā)為脈痹。由此可見，五臟虧虛均可致痰瘀互結于脈道而形成斑塊。鄒師認為，正氣虧虛，則外邪內侵，或內生實邪，成為本病發(fā)生發(fā)展的重要基礎，所以，對于正氣虧虛患者，須注重扶助正氣，以驅邪外出。

1.2 痰瘀互結《醫(yī)學心悟》曰：“外邪乘此，纏綿靡已，侵淫經絡，凝塞腠理?！蔽迮K虧虛均可導致痰瘀互結于脈道，正氣不足，外邪入里，侵襲經絡，影響氣血運行，形成痰瘀而凝滯血脈。如《內經》所述：“脾為生痰之源?！憋嬍巢还?jié)，如過食肥甘厚味易損傷脾胃，脾失運化，水液失運，內停日久化為痰濁，留滯脈道，則氣血運行不暢，形成脈痹。更有情志失調以致氣機郁滯，日久化熱，灼液為痰，形成痰瘀，留滯脈道則形成斑塊。所以，鄒師在臨床上非常注重化痰祛瘀之法，肥人多濕，瘦人多火，濕邪日久易內停成痰瘀，火熱之邪易灼液成痰，終為瘀滯，發(fā)為脈痹。

1.3 熱毒內蘊熱毒內蘊主要由于飲食、情志等因素導致痰瘀互結，氣機不暢，蘊而化熱，熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚，火熱之邪蘊蓄不解化為熱毒，煉液為痰，日久成瘀，加重氣機不暢，終成脈痹。尤怡曰：“毒，氣蘊結不解之謂?！睂岫局乱讚p斑塊破裂的認識主要包括以下兩個方面，一方面，從發(fā)病特點上，熱毒致病具有發(fā)病急驟和病情危重的特點，此與易損斑塊破裂導致的急性心血管事件病勢急迫相似。另一方面，熱毒與炎癥的致病特點具有相關性，研究表明炎性反應是易損斑塊形成和破裂的關鍵因素。

鄒師認為正氣虧虛是本病的發(fā)病基礎，痰瘀互結是關鍵病理環(huán)節(jié)，熱毒內蘊則是本病演變的核心，并且提出治療本病須從整體出發(fā)，辨證施治，扶正氣之不足，祛體內之實邪，關鍵之處在于阻斷疾病的病理發(fā)展，即熱毒與痰瘀。痰瘀既是病理因素，又是病理產物，對病情的發(fā)生發(fā)展影響甚大。但是，鄒師在多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀是“原材料”，沒有“機器”（即熱毒）的加工，亦無法形成本病，所以鄒師在臨床上治療本病的特色之處便是不離解毒活血，化痰行氣，當然，對于不同的病人，不同的證型，用藥均當有所加減，對于臟腑虧虛的患者則要注重扶助正氣，以祛外邪等，大部分患者在經過治療后都能夠得到很好的療效。

2 遣方用藥

導師鄒國輝通過數(shù)十年的臨床實踐經驗，立足于瘀、痰、毒、虛，總括陰陽，參之于毒邪內停，虛瘀并生，以解毒活血化瘀為治療原則，自擬解毒活血方，解毒活血方化裁于清代《驗方新編》中的四妙勇安湯。方藥組成：金銀花10g，當歸10g，生甘草6g，玄參10g，三七3g，丹參20g，半夏12g，陳皮10g。該方中金銀花、玄參為君藥，金銀花清熱解毒，玄參瀉火解毒，兼具滋陰涼血，兩藥共奏滋陰涼血、清熱解毒之功，直擊病本；當歸補血活血，丹參、三七化瘀通絡散結治其標；半夏、陳皮以化痰行氣；甘草具有清熱解毒，調和諸藥，全方體現(xiàn)了清熱解毒、養(yǎng)血活血、化痰行氣的作用，具有清養(yǎng)結合、毒瘀并治的特點。王佩軍［4]通過篩選中藥后得出，活血藥酒大黃對斑塊有穩(wěn)定作用，因而提出“活血解毒-減輕炎癥反應-穩(wěn)定斑塊”之說，認為活血解毒能起到干預易損斑塊的作用。李富玉等［5]的研究證實了解毒活血方可通過縮小斑塊面積等來增加頸總動脈血流，從而達到緩解動脈粥樣硬化及減少危險因素的目的，其方藥組成有川芎、茵陳、血竭、葛根、三七、大黃等。但目前中醫(yī)中藥對穩(wěn)定頸動脈易損斑塊的機制尚不成熟氣虛明顯者加用黃芪、白術等；平素痰多者加用半夏、厚樸、陳皮等；平素易肝氣郁結者加用柴胡、郁金等。立足于中醫(yī)“辨證論治”的思維，在臨床上對病患個體化用藥，多數(shù)臨床經驗顯示中西醫(yī)結合治療的臨床療效較好。

3 典型驗案

案例一 患者舒某，女性，78歲，退休，2019年1月25日就診。主訴：反復頭暈7年余，再發(fā)加重5天?；颊哂?年前在無明顯誘因下反復出現(xiàn)頭暈、昏沉之癥，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓2期”。予以降血壓、活血化瘀、改善腦部血液循環(huán)等藥物治療后癥狀好轉?，F(xiàn)在患者頭暈眼花，偶有腳踩棉花感，無一過性黑曚，無天旋地轉感，偶有頭痛，多呈脹痛或刺痛，易疲勞，怕冷，無胸悶心慌，無口干口苦，無咳嗽咳痰，納可，夜寐欠佳，易醒，夜尿多，大便1～2日1行，質軟，舌質淡暗、苔白膩，脈弦滑。近期體重無明顯變化。雙側頸動脈彩超提示內膜粗糙，局部增厚并分叉處后壁斑塊形成，雙側頸動脈、椎動脈彈性降低?？偰懝檀?.20mmol/L；低密度脂蛋白4.00mmol/L。辨證為痰瘀互結證。治以燥濕化痰，祛瘀止痛為法。方選解毒活血方加味，組方：金銀花10g，當歸10g，生甘草6g，玄參10g，三七3g，丹參20g，半夏10g，陳皮10g，川芎10g，百合15g，合歡皮15g，澤瀉10g，白術10g，茯苓10g。15劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。西藥：阿托伐他汀鈣片2盒（10mg*7板）10mg/次，1次/日，睡前服。囑患者規(guī)律服用中藥，飲食以清淡為主，忌油膩食物，保持心情愉悅，適當鍛煉。半月后復診，患者頭痛癥狀明顯較前好轉，睡眠得到改善，但患者訴近期腳下空虛感仍在，時有腰酸不適，舌質淡暗，苔白膩，脈弦滑。用藥：守前方加用杜仲10g、桑寄生10g，繼服15劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。西藥：阿托伐他汀鈣片 2盒（10mg*7板）10mg/次，1次/日，睡前服。半月后復診，患者訴上述癥狀明顯改善，復查總膽固醇5.70mmol/L；低密度脂蛋白3.92mmol/L。故按前方繼續(xù)服用15劑.囑患者注意飲食，適當鍛煉，調暢情志。后隨訪半年，患者無明顯異常不適，未再復診。

按語：患者年老，脾胃功能減弱，脾失健運，痰濁中阻，上蒙清竅，故見頭暈不適；根據(jù)脾為氣血生化之源，血為氣之母，氣為血之帥，脾虛則氣血俱虛，氣停血瘀，腦竅失養(yǎng)，加重頭暈癥狀；根據(jù)脾為生痰之源，故治療上當兼顧健脾，總的治療原則歸為健脾燥濕化痰，行氣祛瘀止痛。同時，根據(jù)導師認為熱毒內蘊是本病演變的核心，故仍予以清熱解毒之法。方中金銀花、玄參、生甘草以清熱解毒，當歸以養(yǎng)血活血，三七、丹參、川芎以活血散瘀，半夏、陳皮以化痰，澤瀉以化濁降脂，百合、合歡皮安神，白術、茯苓以健脾行氣。根據(jù)腰為腎之府，故加用杜仲、桑寄生予以補腎強腰膝等治療。

案例二 患者梅某，男性，65歲，退休，于2019年2月23日就診。主訴：反復胸悶心慌伴頭暈頭痛半月余，再發(fā)加重3天?；颊哂诎朐虑霸跓o明顯誘因下反復出現(xiàn)胸悶心慌伴頭暈頭痛，未進行系統(tǒng)性治療，3日前癥狀加重，發(fā)現(xiàn)血壓升高，達142/106mmHg，為進行系統(tǒng)治療，門診擬“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”收入我科住院，入院癥見：胸悶心慌，氣短，時有頭暈頭痛，以脹痛為主，疲勞乏力，煩躁不安，口干，納尚可，寐一般，二便平，舌質暗淡，苔黃，脈弦數(shù)。輔助檢查提示：心臟彩超示左房稍大，二尖瓣微少量反流，左室舒張功能減退。頸動脈彩超示：雙側頸動脈彩超提示內膜粗糙，局部內中膜增厚并左側頸動脈斑塊形成，雙側頸動脈彈性降低?？偰懝檀?.22mmol/L。辨證為痰瘀互結，氣陰虧虛，當治以祛瘀化痰，養(yǎng)陰益氣為法，方選解毒活血方加味，組方：金銀花10g，當歸10g，生甘草6g，玄參10g，三七3g，丹參20g，黃芪15g，太子參15g，白術10g，半夏10g，牛膝10g，川芎10g，黃芩10g，天麻10g，鉤藤10g，15劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次，西藥：阿托伐他汀鈣片 2盒（10mg*7板）10mg/次，1次/日，睡前服。并囑患者忌食油膩食物，適當鍛煉。半月后復診，患者訴上述癥狀有所改善，近2天納食欠佳，進食稍多便覺脹滿不適，舌質淡暗，苔黃，微膩，脈弦滑，微數(shù)。用藥：西藥守前方，中藥加用茯苓10g、雞內金15g、炒谷芽15g，繼服15劑。后患者連續(xù)在門診服用本方及規(guī)律服用西藥，癥狀均得到明顯改善，后期隨訪1年，患者訴未見明顯異常不適，未再復診。

按語：本案例同上例，但較上例嚴重，患者素體陰虛，虛火內生，灼傷陰液，加重血虛，氣陰兩虛較前重，故治療上亦予以健脾燥濕化痰，行氣祛瘀止痛，亦要重視補氣養(yǎng)陰之法，故加用黃芪加強補氣效果，太子參以養(yǎng)陰等治療。

4 結語

目前臨床醫(yī)學上主要用他汀類調脂藥穩(wěn)定斑塊，延緩控制急性心腦血管疾病的發(fā)生。但長期服用他汀類調脂藥有可能影響肝功能及消化道等不良反應，效果不夠顯著，且給家庭、社會帶來重大經濟負擔。因此，依據(jù)導師臨床豐富的臨床經驗及前期基礎研究，在常規(guī)西藥治療CAS易損斑塊基礎上，佐以中藥解毒活血方祛痰化瘀、活血通絡加強調脂穩(wěn)斑作用，從而改善患者臨床癥狀，改善患者血脂指標，為中藥治療CAS易損斑塊提供新途徑和新依據(jù)，從而充分發(fā)揮中藥防治CAS易損斑塊的多靶點、多效應及不良反應少的獨特優(yōu)勢。確證中藥能很好的改善患者的臨床癥狀，減少西藥帶來的不良反應及并發(fā)癥等優(yōu)勢，提高患者的生活質量。