★ 王林峰 王伶改 黃利興*（.江西中醫(yī)藥大學(xué)07級碩士研究生 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“目不瞑”“不得臥”的范疇，失眠的主要表現(xiàn)為初睡即不能入睡；有初睡尚可，半夜即醒；有睡而易醒，時(shí)時(shí)中斷；甚則轉(zhuǎn)側(cè)不安，整夜不能入睡［1]。失眠常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、心煩、膽怯、多夢等癥。本文介紹的失眠是患者以失眠為主訴前來就診的疾病，對于因其它病痛引起的失眠不在此例。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》以營衛(wèi)氣運(yùn)行為理論基礎(chǔ)，確立了營衛(wèi)陰陽為主要理論的睡眠生理、病理學(xué)說，提出了陽不入陰的病機(jī)理論。孫洪生基于不寐病癥的文獻(xiàn)研究，總結(jié)了失眠的病因病機(jī)主要有營衛(wèi)睡眠學(xué)說、陰陽睡眠學(xué)說、心神睡眠學(xué)說、魂魄睡眠學(xué)說、腦髓睡眠學(xué)說［2]。解玉珍［3]認(rèn)為失眠的病因病機(jī)為心神失養(yǎng)、陰不斂陽、情志所傷、痰熱或?qū)嵒鹕蠑_心神。徐昉［4]等認(rèn)為神的異常是不寐的表征，陽不交于陰是不寐的基本病機(jī)。黃利興副教授認(rèn)為陽不入陰為失眠總病機(jī)，主要病機(jī)包括心神失養(yǎng)、心神受擾、肝不藏魂等。任何影響心肝神魂安定的因素均可成為失眠的病因。心神主宰人的生命活動，人體的一切生命活動都是基于臟腑的協(xié)同工作，而陰、陽、氣、血、精、津、液是保證它們正常工作的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)也是神得以化生的物質(zhì)基礎(chǔ)。人的正常寤寐需要依靠臟腑及神的功能得以正常發(fā)揮才能實(shí)現(xiàn)，如果這些物質(zhì)基礎(chǔ)代謝異常，則會影響臟腑和神的功能，誘發(fā)失眠。

黃利興副教授認(rèn)為雖然引起失眠的病因眾多，但臨床上最常見的誘因是引起心神失養(yǎng)、心神被擾、肝不藏魂的相關(guān)因素。黃利興副教授認(rèn)為，心神需精（腎精）、血（心血、肝血）、陰（心陰、肝陰、腎陰）的濡養(yǎng)，腎精、心血、肝血、心陰、肝陰、腎陰虧虛易致心神失養(yǎng)，從而導(dǎo)致失眠。其次，火、熱等陽邪最易擾動心神，心神難安則致失眠，其中火、熱又分為實(shí)火、虛火、實(shí)熱、虛熱、郁熱、痰熱等，在臨床中要注意鑒別。因失眠一病表現(xiàn)為動象，屬于陽證，單獨(dú)的陰邪多不能致病，陰血（精）不足，不能斂陽，或火熱等陽邪內(nèi)擾心神，或陰血不足兼有陽邪內(nèi)擾，終致陽氣浮越，陰陽失和，神魂難定，引起失眠。

2 常見分型及論治

黃利興副教授根據(jù)失眠的不同臨床表現(xiàn)分為入睡困難型失眠、多夢型失眠、淺睡型失眠（以易醒、寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒、醒后不能再寐為主癥的失眠）、早醒型失眠、徹夜難眠型失眠，并根據(jù)不同分型進(jìn)行辨證論治，療效顯著，具體闡述如下：

2.1 入睡困難型失眠入睡困難是指入睡潛伏期≥30min，臨床表現(xiàn)為躺在床上前思后慮，輾轉(zhuǎn)不安［5]。黃利興副教授認(rèn)為此型失眠病機(jī)多為心神失養(yǎng)或心神被擾，神不舍于心。雖然入睡困難，但是還是能夠入睡，說明虛損或擾動程度尚輕。虛者可為心血虧虛或心陰不足以致心神失養(yǎng)而致入睡困難，多見于年邁體虛，或久病血虛，或外傷、產(chǎn)后失血者。心血虧虛者常伴心悸、健忘，舌淡紅苔白，脈細(xì)弱或結(jié)代等癥，心陰虛者常伴煩熱、手心發(fā)熱、大便秘或者干結(jié)，口干不欲飲，舌淡紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。由于心血的來源為脾，脾為氣血生化之源，心血虛者常兼有脾氣虛，故常伴有神疲食少、頭暈?zāi)垦?、四肢倦怠、腹脹便溏等癥狀，臨床心脾氣血兩虛者黃利興副教授常用歸脾湯加減，療效顯著。實(shí)者可為痰火、郁火、郁熱擾亂心神，從而導(dǎo)致心神難安，難以入睡，火熱甚者可致徹夜不寐。痰火擾心者常伴胸悶脘痞，口苦惡心，頭沉目眩，胸悶痰多，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等癥，常用黃連溫膽湯加減，或合用菖蒲郁金湯清熱化痰安神。郁火、郁熱擾神常伴心煩、口干口苦、舌紅，苔黃等癥，根據(jù)誘因不同，選用不同主方，大致以火郁發(fā)之為要，氣郁化火者多用小柴胡湯或丹梔四逆散加減，食積者越鞠丸加減，郁熱明顯者多合用梔子豉湯加減。

2.2 多夢型失眠此型失眠以多夢為主癥，臨床常表現(xiàn)為夜間多夢，或少夢但常為惡夢，對夢境可有記憶，亦可無記憶，但對白天身體功能（如記憶力、認(rèn)知力和注意力等）有明顯影響者［5]。黃利興副教授認(rèn)為此型失眠病機(jī)多為肝魂被擾或肝魂失養(yǎng)。實(shí)者肝郁或肝火，肝郁化火擾魂，神魂不寧而致發(fā)夢。肝郁者常伴脅脹或痛、噯氣、矢氣覺舒，女子脹痛連及少腹，月經(jīng)不調(diào)，舌淡紅苔白，脈弦，常用逍遙散加減。肝郁化火者常伴急躁易怒，胸脅脹滿，善太息，口苦目赤，不思飲食，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)等癥，常用丹梔逍遙散加減。虛者肝血、肝陰不足，魂不得養(yǎng)，致魂不舍肝而發(fā)夢。肝血虛者常伴兩目干澀，視物模糊，爪甲不榮，肢體麻木，女子月經(jīng)量少，顏色偏淡，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱等癥，常用酸棗仁湯加減。肝陰不足者常伴頭暈耳鳴、兩目干澀、視力減退、口燥咽干、渴不多飲，舌邊紅苔少或白或黃，脈細(xì)數(shù)等癥，常用滋水清肝飲加減。

2.3 淺睡型失眠此型失眠指夜間覺醒的次數(shù)過多和（或）時(shí)間過長，包括以下幾種情況：①夜間大于等于30min的覺醒2次以上；②夜間覺醒時(shí)間大于等于40min；③覺醒時(shí)間占睡眠總時(shí)間的10%以上［5]。以易醒、寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒、醒后不能再寐為主要表現(xiàn)，常因周邊輕微聲響刺激而醒。黃利興副教授認(rèn)為此型失眠病機(jī)主要為陰不斂陽，陽氣浮越，病因主要為陰虛（心陰、肝陰、腎陰）、血虛（心血、肝血）兼有熱（郁熱、痰熱、虛熱）。腎陰虧虛不能上濟(jì)心陰以制約心陽，心陽過盛，內(nèi)擾心神致寐而不實(shí)。如馮兆張《馮氏錦囊卷十二·雜證·方脈不寐合參》提出：“壯年人腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長；老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”［6]。血虛有熱者，此時(shí)血虛與熱均不嚴(yán)重，但因血虛與熱均存在，兩個(gè)致病因素的合力導(dǎo)致了失眠。心血略虧，心神時(shí)能藏，時(shí)因熱擾而不能藏，故而出現(xiàn)睡眠較淺，易醒，或醒后難入睡的情況。臨床上血虛痰熱型失眠較為常見，表現(xiàn)為：入睡較慢，易醒、寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒、醒后不能再寐，常伴有心悸，胸悶脘痞，口苦惡心，頭昏目眩，咳嗽痰多，或咽中有痰阻感，舌偏紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)等癥，常用十味溫膽湯加減。

2.4 早醒型失眠此型失眠是指睡眠覺醒時(shí)間較平素或比自己期望的覺醒時(shí)間提前30min以上，且對白天身體功能（如記憶力、認(rèn)知力和注意力等）有明顯影響者［5]。黃利興副教授認(rèn)為此型失眠病機(jī)主要是精血虧虛。臨床上以早醒為主訴的失眠患者往往是中老年人。中老年人腎精偏虛，氣血衰弱，精不養(yǎng)神。小兒臟腑功能協(xié)調(diào)、精氣協(xié)調(diào)、腎精充足，故小兒睡眠時(shí)間長，而隨著年齡的增長，臟腑不可避免的存在腎精虧虛，邪氣的殘留，故中老年人的睡眠時(shí)間不可能如嬰兒睡眠時(shí)間長，經(jīng)常易早醒。腎精虧虛者常伴頭空痛、腦鳴、健忘等癥狀。早醒型失眠常表現(xiàn)為能短暫的睡眠一段時(shí)間（大概2～3h），后寐淺易醒，醒后入睡難，并且無明顯煩躁常伴腰酸腰痛，脫發(fā)，耳鳴，腦鳴，女子月經(jīng)量少，舌淡，脈細(xì)等癥，常用七寶美髯丹加減。

2.5 徹夜難眠型失眠此型失眠是指徹夜不寐或夜間總的睡眠時(shí)間小于2h，且對白天身體功能有明顯影響者［5]。黃利興副教授認(rèn)為此型失眠主要是因?yàn)橛行皻?。邪氣不除，始終干擾人體的氣、血、精、津、液的生理功能。瘀血作為一種病理產(chǎn)物，同時(shí)亦可為一種病因，常因其所在部位的不同而產(chǎn)生不同的表現(xiàn)。若瘀血停積在胸中，可致胸中氣機(jī)升降之通道受阻，而致氣機(jī)不暢，不通則痛，痛則心煩不安，夜不能寐。如王清任在《醫(yī)林改錯》中所云：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血癖”［7]。對于因血瘀失眠者，常用血府逐瘀湯加減。

黃利興副教授在臨床中發(fā)現(xiàn)各型失眠常兼夾存在，導(dǎo)致各型失眠兼夾的原因有：①同一病因的不同表現(xiàn)，心血虛既可以表現(xiàn)為入睡困難型失眠，又可以表現(xiàn)為淺睡型失眠，亦可兩型失眠并現(xiàn)；②多種病因的兼夾導(dǎo)致不同的失眠類型同現(xiàn)，如入睡困難型失眠與多夢型失眠并現(xiàn)。臨床上不必拘泥于某種固定的分型，辨證論治注重辨病因、辨病位、辨病機(jī)；③致病因素的比重，如血虛熱不重的表現(xiàn)為淺睡眠型失眠，熱重而血稍虛的表現(xiàn)為入睡難型失眠，血虛與熱并重可表現(xiàn)為入睡困難型與淺睡型失眠同現(xiàn)。

3 病案舉隅

病案一：吳某，女，29歲，2016年9月9日初診，主訴：難入睡反復(fù)2月，加重5天?，F(xiàn)病史：患者自懷孕3月后睡眠開始欠佳，現(xiàn)失眠已2月，失眠表現(xiàn)為有時(shí)易醒，有時(shí)入睡困難，近5天每天入睡困難，有時(shí)1～2點(diǎn)才入睡，或早入睡則早醒，醒后難以入睡，次日略有頭昏，疲勞。右耳略有耳鳴，安靜時(shí)明顯。頭兩側(cè)略發(fā)緊。平素咽中常有痰阻感。形體偏瘦。舌象：胖大，尖略紅，苔中薄黃稍膩。脈象：稍弦細(xì)滑，寸浮。辨證：入睡困難型失眠與淺睡型失眠。方用十味溫膽湯加減，處方：黨參10g，炒白術(shù)12g，炙甘草6g，菟絲子15g，茯苓10g，淡竹葉6g，黃芩6g，竹茹12g，丹參15g，郁金12g，法半夏8g，酸棗仁15g，夜交藤15g，7劑。二診，藥后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，入睡可，中間會醒2～3次，醒后可較快入難，仍右耳略有耳鳴，安靜較明顯，頭緊消失。偶有小腹墜脹感。舌象：胖大，尖略紅，苔中薄黃，脈象：稍細(xì)滑，寸略浮。守方加炒杜仲15g，繼服7劑。藥后患者睡眠轉(zhuǎn)正常。

按：《醫(yī)述》：“凡病后、產(chǎn)后不得眠者，此皆血?dú)馓澨?，心脾二臟不足。雖有痰火，不可過攻，當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)為君，而略佐清痰火之藥”［8]。黃利興副教授認(rèn)為本案患者雖非病后、產(chǎn)后，卻有氣血虧虛、痰熱之象，患者形體偏瘦，脈弦細(xì)滑，素體為氣血偏弱之體，加之懷孕，需大量氣血孕育胎兒，加重氣血虧虛的情況，心神失養(yǎng)則入睡困難、易醒。安靜時(shí)耳鳴明顯為虛象。頭兩側(cè)發(fā)緊也可佐證氣血偏虧。邪之所湊，其氣必虛。氣血不足，頭易受寒濕侵犯?；颊咂剿匮手杏刑?，舌胖大，苔中薄黃稍膩，為痰熱之象，痰熱擾神則入睡困難，易醒，醒后難入睡。治以益氣養(yǎng)血，清熱化痰，方以十味溫膽湯加減。

病案二：徐某，女，53歲，2015年5月25日初診，主訴：反復(fù)早醒20年?，F(xiàn)病史：20年前常通宵熬夜玩麻將，后常入睡難，曾服用阿普唑侖等可入睡。現(xiàn)失眠表現(xiàn)為難以入睡，眠淺易醒，夢不多，無煩躁，凌晨兩點(diǎn)易醒，每日須服兩粒安眠藥。心悸，活動后易雙膝酸軟，偶有腰酸痛。情緒體力尚佳，思慮較多，食欲可，二便平。平素月經(jīng)量偏少，顏色偏淡，周期可，無痛經(jīng)，51歲絕經(jīng)，無陣發(fā)潮熱汗出。冬天手足冷?；橛罚涸?產(chǎn)3流2。舌象：舌淡紅稍暗，苔中后薄黃。脈象：沉細(xì)，欠流利，兩寸略浮，兩尺偏弱。辨證：入睡困難型與早醒型失眠，方用七寶美髯丹加減，處方：酸棗仁（打碎）20g，川芎6g，茯苓10g，炙甘草6g，懷牛膝10g，枸杞子10g，菟絲子15g，補(bǔ)骨脂15g，熟地15g，丹參15g，首烏藤15g，7劑。二診，藥后睡眠好轉(zhuǎn)，入睡時(shí)間較前縮短，仍易早醒，心悸，腰膝酸軟情況改善不顯，舌脈同前，繼守方14劑。三診，藥后患者睡眠明顯好轉(zhuǎn)，偶有早醒情況。囑患者再進(jìn)14劑，后隨訪，訴睡眠轉(zhuǎn)正常。

按：患者平素月經(jīng)量偏少，脈沉細(xì)，為血虧之體，加之經(jīng)常熬夜暗耗陰血，孕產(chǎn)較多也多耗精血。精血不足，心神失養(yǎng)則入睡困難、寐淺、早醒、心悸。腰膝無精血充養(yǎng)則腰酸膝軟。血不載氣，氣血不能達(dá)四末則手足冷。治以補(bǔ)益肝腎，益精養(yǎng)血，方用七寶美髯丹加減。

4 結(jié)語

黃利興副教授認(rèn)為任何能影響心肝神魂安定的因素均可導(dǎo)致失眠，陽不入陰、陰不斂陽為失眠的主要病機(jī)，臨床治療上根據(jù)失眠的不同表現(xiàn)分入睡困難型失眠、多夢型失眠、淺睡型失眠、早醒型失眠、徹夜難眠型失眠進(jìn)行論治。凡治病必求于本，只有將根本問題解決，才是使疾病不復(fù)發(fā)。失眠還與生活習(xí)慣密切相關(guān)，如飲濃茶或咖啡而致失眠的，需改變生活習(xí)慣。隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)代人的生活環(huán)境和生活方式都在不斷改變，如生活節(jié)律加快、社會競爭壓力增大、人際關(guān)系復(fù)雜，導(dǎo)致人情志調(diào)節(jié)失常。對于這些原因引起的失眠，需通過改變生活方式、工作環(huán)境、管控情緒，方能從根本解決失眠的問題。在失眠的治療中，黃利興副教授主張入睡困難的患者才有必要使用安神藥，對于因痰熱而致失眠的患者清化痰熱即可，半夜易醒者補(bǔ)養(yǎng)腎精即可，不必過多的使用安神藥。在失眠的治療中，如何運(yùn)用安神藥仍是一個(gè)值得商榷的問題。