楊曉琳

腦中風(fēng)后常伴有逼尿肌反射性神經(jīng)源性膀胱，引起尿失禁等泌尿功能障礙[1]。這一過程是由于神經(jīng)損傷或病變影響正常的排尿過程而引起[2]。中醫(yī)學(xué)把逼尿肌反射亢進型神經(jīng)源性膀胱稱之為“遺溺”。研究顯示，腦卒中后出現(xiàn)遺溺等尿失禁的發(fā)生率為32%～79%，并且該病的恢復(fù)過程相對比較長，嚴(yán)重制約患者整體狀況的改善，影響預(yù)后[3]。因此，腦中風(fēng)后膀胱功能的恢復(fù)是改善中風(fēng)患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，臨床需要積極干預(yù)。筆者使用燒山火針刺法刺激下腹部任脈線關(guān)元穴和雙下肢的足三里穴，同時配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后遺溺30例，臨床改善明顯，現(xiàn)與單純康復(fù)介入比較，結(jié)果顯示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月—2019年1月在我院康復(fù)科治療的腦卒中后遺溺患者60例。按照隨機方法平均分配，具體為康復(fù)組(常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練)30例，聯(lián)合組(燒山火針刺法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練)30例。2組的基本資料具有可比性(P>0.05)。見表 1。

表1 2組患者基本資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)腦卒中的診斷參照 2006 年版本的《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]；神經(jīng)源性膀胱逼尿肌反射亢進型，中醫(yī)謂“遺溺”，其參照2010年版中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會制定指南[5]中的診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①確診為腦卒中后遺溺者，且受試者年齡范圍40～70 歲； ②未行膀胱造瘺手術(shù)者；③治療前 1 周及治療過程中均未介入任何藥物及非藥物治療；④ 意識清楚能配合治療者；⑤ 愿意簽定合作書，并承諾按照流程完成合作的觀察者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①排除其他原因如(脊髓損傷、前列腺增生、手術(shù)、尿路感染)等所造成的排尿障礙者; ②排除下腹部感覺障礙者；③ 有過敏史者或無法溝通、配合治療者;④目前伴有發(fā)熱、全身感染、凝血障礙、重度糖尿病或有嚴(yán)重基礎(chǔ)病者；⑤不愿意簽訂知情同意書或因各種原因半途退出觀察者。

1.5 治療方法治療中均告知所有參與研究的患者飲食方面以清淡為主，禁止食用生冷、寒涼類食物，禁止下腹部受寒吹風(fēng)。

1.5.1 康復(fù)組常規(guī)康復(fù)治療：①限制患者每日的攝水量，日飲水限于2 000 ml之內(nèi)。 ②盆底肌運動訓(xùn)練：患者平臥于床上，囑患者放松全身，讓其注意力集中于肛門處，行提肛運動訓(xùn)練，交替做肛門收縮與放松動作，每次收縮和放松時間各為10s，每完成10次后休息3 min再繼續(xù)，早晚各連續(xù)鍛煉30 min；為確?；颊哂?xùn)練的完整性和依從性，此項治療由醫(yī)生或家屬監(jiān)督患者完成。③盆底經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療(型號：YS9002C型；生產(chǎn)許可證號：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2004-0001號)：患者取仰臥位，將膀胱神經(jīng)和肌肉電刺激儀電極片放置于體表膀胱區(qū)域及骶尾部位置，按照患者可接受的程度，遵循個體差異由小及大調(diào)整刺激強度，每次電刺激時間設(shè)置為30 min。以上治療：盆底運動訓(xùn)練每天早晚各1次，盆底儀器電刺激每周5次，6周后評估受試者治療后情況。

1.5.2 聯(lián)合組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，給予燒山火手法針刺治療。針刺穴位取下腹部任脈線關(guān)元穴、雙側(cè)足三里穴。操作：①患者排尿后取關(guān)元穴，關(guān)元穴按照針刺深度從上而下分為“天、人、地”3個部位，對穴位皮膚層消毒后，在患者呼氣的同時醫(yī)者右手持針針刺穴位，針刺得氣，患者感針下熱感后緩慢將毫針提至“天部”，再依次到“人部、地部”，每層重復(fù)“燒山火”針刺補法操作。 ②取雙側(cè)足三里穴，同樣醫(yī)者于患者呼氣同時針刺穴位，依次于“天部”到“地部”行“燒山火”復(fù)合手法操作，以上反復(fù)上述手法操作，3次后留針于“地部”，針刺30 min完畢后迅速出針，并捫壓針孔。實施針刺治療期間，注意患者保持靜態(tài)仰臥體位，避免翻身及其他體位變化，注意觀察患者面色、表情和汗出等一般情況，防止出現(xiàn)暈針及滯針等情況出現(xiàn)。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 日排尿頻率I度是日間小便可任意控制(表現(xiàn)為隔3～4 h有1次尿)，晚上沒有起夜的次數(shù)或有1次;Ⅱ度是白天可隨意控排小便(表現(xiàn)為隔2～3 h排尿1次)，晚上起夜次數(shù)2次;Ⅲ度是日間時常不能控排尿液(一般1～2 h排尿1次)，晚上起夜次數(shù)為3次;Ⅳ度是在白天時候沒法控制小便(一般0～1 h排尿1次)，晚上起夜的次數(shù)有4次以上[6]。

1.6.2 臨床療效療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]：痊愈:尿液排出可自由控制，尿頻、急基本沒有，日排尿頻率評估為I度；顯效:尿液排出可任意控制,尿頻和尿急癥狀顯著緩解, 測評日排尿頻率達(dá)Ⅱ度；有效:與先前對比，尿頻急現(xiàn)象有改善, 日排尿頻率評估達(dá)Ⅰ度；無效:尿頻、急癥狀對比之前沒有變化, 日排尿頻率也無變化。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后的日排尿頻率對比見表2。

表2 2組患者日排尿頻率情況

2組治療前后日排尿頻率比較,P<0.05;治療后,2組排尿頻率均接近吻合正常范圍,但聯(lián)合組比康復(fù)組更接近，P<0.05。

2.2 2組患者治療效果比較見表3。

表3 2組患者療效比較 (例，%)

注：與康復(fù)組比較，1)P<0.05

3 討論

腦卒中后逼尿肌反射亢進型神經(jīng)源性膀胱主要表現(xiàn)為尿頻、急等主觀癥狀，甚至出現(xiàn)尿失禁。中醫(yī)把本病歸屬“遺溺”范疇。其治療以恢復(fù)膀胱的儲尿、控尿能力，提高膀胱的排控能力，降低尿路感染等并發(fā)癥為主要原則[8]。西醫(yī)治療此類病種多采用抗膽堿能類藥物、盆底肌功能訓(xùn)練、盆底經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療等?？祻?fù)治療旨在重建卒中后膀胱功能，盆底康復(fù)有助于減少尿失禁的發(fā)生率[9]。盆底肌功能鍛煉的基礎(chǔ)狀態(tài)是患者不收縮腹臀部及腿部肌群，但是有意識地、自主地收縮盆底肌群，以改善尿失禁，優(yōu)化控尿能力，從而抑制膀胱過度活動[10]。本研究中患者盆底肌訓(xùn)練在醫(yī)生或家屬的監(jiān)督下完成，體現(xiàn)醫(yī)患配合、家屬參與，很大程度上提高了患者的遵醫(yī)性和主動性。經(jīng)皮肌肉、神經(jīng)電刺激能強烈刺激患者的感覺和運動神經(jīng)，具有通過物理效應(yīng)、機械效應(yīng)達(dá)到改善癥狀的特點。膀胱神經(jīng)和肌肉電刺激儀運用生物波原理，通過體表反射區(qū)刺激病變神經(jīng)，節(jié)律性收縮膀胱逼尿肌，從而促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，增強患者排尿功能[11]。然而康復(fù)是個緩慢的治療過程，筆者在此治療基礎(chǔ)上運用中醫(yī)針刺聯(lián)合治療，從“遺溺”角度發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高患者療效及依從性。

《景岳全書》云：“下元虛寒，所以不固。膀胱不約為遺溺……治宜溫暖下元”[12]，可見“遺溺”病多屬虛寒證，治應(yīng)溫暖補虛。筆者對下腹部關(guān)元穴施針治療，關(guān)元居下腹，位置與膀胱區(qū)域相近，體現(xiàn)穴位的“近治”之意。循環(huán)于下腹部正中的任脈穴，多用于泌尿系疾病治療，針刺關(guān)元能起到溫腎培陽、補虛固攝止遺之功[13]。足三里是補氣的重要穴位，具益氣健脾、補中培元之功，旨在先天之本；關(guān)元穴又是補腎強壯穴，強后天之本。兩穴配伍，可補益人體先天及后天的精氣，培補人體根元?！盁交稹笔且环N針刺復(fù)合手法，顧名思義，手法以補為主，臨床應(yīng)用治療于虛證和寒證。運用“燒山火”針刺法刺激關(guān)元穴配合呼吸補法，可培補根元，對下元虛、寒者有明顯的溫補作用。

本研究通過“燒山火”針刺法刺激關(guān)元穴、足三里，聯(lián)同康復(fù)訓(xùn)練的方法治療“腦卒中后遺溺”，中西醫(yī)相結(jié)合干預(yù)，標(biāo)本兼治，既作用于局部膀胱體表部位，又從“下元虛寒”之本論治。結(jié)果表明，聯(lián)合組方法治療“腦卒中后遺溺”的總有效率、治療后膀胱功能如日排尿頻率改善情況均優(yōu)于單純的康復(fù)治療組。聯(lián)合并治，有利于患者盡快恢復(fù)，重返社會，值得臨床使用、推廣。