李道衛(wèi)

腸梗阻由腸腔內(nèi)容物在腸管內(nèi)通過障礙引起，臨床多以腹部脹痛、嘔吐、無排氣排便等表現(xiàn)為主。腸粘連、腫瘤和疝均為引起腸梗阻的主要病因，其中40%～60%為粘連性腸梗阻(AIO)[1]，研究發(fā)現(xiàn)各種急腹癥中，腸梗阻發(fā)病高居第三位，臨床患者痛苦大、花費(fèi)較多、病死率高[2，3]。手術(shù)是引起腸粘連的主要因素之一，為了減少術(shù)后再次發(fā)生AIO的可能性，研究表明，非手術(shù)治療已逐漸成為AIO患者首選治療方法[4]，然單純的西醫(yī)保守治療，約53%患者療效不佳。本研究觀察大承氣湯灌腸對AIO患者臨床療效，旨為臨床提供參考方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2017年1月—2018年12月我院收治的48例AIO患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法平分為對照組(24例)和觀察組(24例)。對照組中男13例，女11例；年齡32～78歲，平均年齡(58.17±10.98)歲。觀察組中男14例，女10例；年齡35～74歲，平均年齡(59.00±9.09)。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①引起腹腔粘連的病因明確，如腹腔手術(shù)或放化療病史；②臨床癥狀典型，如腹脹痛、嘔吐、或無肛門排氣排便；③臨床體征明確，如腹部壓痛，腸鳴音增強(qiáng)或亢進(jìn)，或可觸及腹部擴(kuò)張腸管、肌緊張、反跳痛，聞及氣過水音；④影像學(xué)明確，如腹部X線或CT檢查示腹部腸管擴(kuò)張，有或無氣液平面[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合AIO診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無絞窄性腸梗阻征象；③患者依從性好，知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎劬癫?、重度抑郁；④合并妊娠或哺乳。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組予西醫(yī)常規(guī)治療：禁食、胃腸減壓；補(bǔ)充水、電解質(zhì)，維持酸堿平衡，營養(yǎng)支持；應(yīng)用敏感抗生素抗桿菌和厭氧菌感染。

1.5.2 觀察組采用西醫(yī)常規(guī)治療+大承氣湯灌腸輔助治療。灌腸藥物組方為：大黃(后下)30 g，芒硝(后下)20 g，枳實15 g，厚樸20 g。灌腸100 ml，每日2次。

1.6 觀察指標(biāo)比較2組腹痛緩解時間T1、排氣時間T2、排便時間T3，有效率。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]的療效判定標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本次研究加以修訂。①治愈：臨床癥狀和體征消失，進(jìn)食半流飲食后無復(fù)發(fā)，結(jié)合輔助檢查顯示腸梗阻征象消失。②好轉(zhuǎn)：癥狀和體征明顯緩解，胃腸功能部分恢復(fù)，輔助檢查示腸管充氣擴(kuò)張，但氣液平面消失。③無效：癥狀、體征無改善甚至加重，輔助檢查示腸管充氣擴(kuò)張無明顯減輕，仍見氣液平面。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較見表1。

表1 2組患者一般情況比較 (例，

2.2 2組患者癥狀緩解情況比較與對照組相比，觀察組T1、T2及T3均明顯縮短(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者癥狀緩解情況比較 (例，

2.3 2組患者臨床療效比較對照組有效數(shù)14例(54.17%)，觀察組20例(83.33%)；2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床總有效率比較 (例，%)

3 討論

AIO由腹腔內(nèi)粘連而致腸內(nèi)容物通過障礙所引發(fā)，作為外科常見急腹癥之一，其發(fā)生率占各類腸梗阻的40%～60%[1]，且這一比例呈逐年上升趨勢。腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染史及腫瘤手術(shù)史均為其主要誘因，臨床上以手術(shù)后粘連為引起AIO最常見的原因，占AIO的80%左右[6]。目前來說，各種急腹癥中，腸梗阻發(fā)病高居第三位，病死率在8%～13%。其中粘連性腸梗阻占60%，而腹部手術(shù)患者，術(shù)后90%易發(fā)生腸粘連，而6%又會發(fā)生粘連性腸梗阻，研究表明粘連性腸梗阻患者復(fù)發(fā)率達(dá)29%～42%。這是由于外科手術(shù)改變了腸管的自然排列、手術(shù)延時、腹膜炎以及腸管長時間暴露等因素，使胃腸功能恢復(fù)較慢，進(jìn)而出現(xiàn)術(shù)后胃腸功能紊亂、應(yīng)激性潰瘍、腸痙攣等癥狀，最終發(fā)展為腸梗阻[7]?；颊吲R床多表現(xiàn)為腹脹痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，如不能及時治療則可引發(fā)腹腔感染和腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[8～10]。因此對粘連性腸梗阻患者，早期采取干預(yù)措施，盡早恢復(fù)胃腸運(yùn)動功能，對其預(yù)后康復(fù)是至關(guān)重要的。

AIO屬于中醫(yī)學(xué)“腸痹”“腸結(jié)”“關(guān)格”等范疇，乃臨床急癥?！澳c痹”之名最早被記載于《素問·痹論》,其所指之“腸痹”多由風(fēng)、寒、濕等外感邪氣循經(jīng)而入或飲食不節(jié)等因素錯雜相合而成[11]。中醫(yī)藥在胃腸功能調(diào)節(jié)方面的作用正日益顯著，許多醫(yī)家在多年的臨床實踐經(jīng)驗中，運(yùn)用固定專方或驗方加減取得滿意效果。諸多研究表明運(yùn)用大承氣湯加減聯(lián)合西藥治療粘連性腸梗阻效果顯著[12～14]。亦有眾多研究表明中藥灌腸輔助治療也有其獨(dú)特的優(yōu)勢，例如，采取蓖麻油結(jié)合甘油灌腸劑灌腸，也有應(yīng)用大承氣湯加減、消痞湯加減等，治療效果良好[15，16]。隨著研究的深入，諸多研究表明，芒硝外用可明顯縮短患者腹痛腹脹緩解時間、肛門排氣時間、排水樣便時間、腸鳴音恢復(fù)正常時間及住院時間[17～19]。大承氣湯灌腸后，可明顯減少腸菌計數(shù)，同時乳酸、雙歧桿菌計數(shù)均明顯上升[20]。

基于此，我們研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯灌腸輔助治療能有效減輕患者的腹痛時間，降低患者的肛門排氣排便時間，臨床療效確切。大承氣湯出自《傷寒論》，是促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的代表性方劑。方中大黃苦寒瀉熱，滌腸通便，為君藥；芒硝與大黃相須為用，助其瀉下熱結(jié)之功易峻；枳實、厚樸并助君臣清腸蕩積以加速熱結(jié)排除，共為佐使；四藥組方以達(dá)峻下熱結(jié)之功。尚有眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，大黃能提高胃腸黏膜內(nèi)PH值，促進(jìn)腸液分泌及細(xì)菌排出的同時，抑制淀粉酶活化，進(jìn)而有助于預(yù)防腸功的紊亂[21，22]。

在臨床工作中，我們通常依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)判斷患者胃腸功能恢復(fù)情況，即通常意義上的排氣排便時間，此外，拔管時間以及進(jìn)食時間也可以間接反映胃腸功能恢復(fù)情況。然而，AIO可以從單純腸梗阻發(fā)展成為絞窄性腸梗阻，如果非手術(shù)治療無效，患者有中轉(zhuǎn)手術(shù)指征時，應(yīng)及時手術(shù)治療，避免延誤手術(shù)時機(jī)。