鐘藝鳴 張瀟尹 孔靜淵 徐 冰

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000）

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是由于腦血管病的危險因素，如：血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸等指標的異常升高，或由于顯性腦血管?。ǔ鲅约叭毖宰渲校┘胺秋@性腦血管?。X白質(zhì)病和慢性腦供血不足等）發(fā)生后引起的一組從輕度認知損害到癡呆的綜合征[1]。迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學對血管性認知障礙的發(fā)病機制尚不明確，治療上仍缺乏有效手段。中醫(yī)學雖無“血管性認知障礙”之名，然根據(jù)其臨床表現(xiàn)，VCI可歸屬于中醫(yī)學“癡呆”“呆病”等范疇。歷代醫(yī)家大多認為本病多由于七情內(nèi)傷、年邁腎虛、久病耗損等病因?qū)е孪忍熘岛?，加之飲食不?jié)、勞逸失常等誘因致使后天氣血不足，最終導致腦髓失養(yǎng)、健忘癡呆，其病位在脾、腎，基本病機為“髓減腦消，神機失用”，病理性質(zhì)為本虛標實[2]。臨床上，基于肝腎“乙癸同源”和肝脾“藏運血液”的理論關(guān)系，加之患者大多具有情志改變等癥狀，我們認為血管性認知障礙可能與中風后氣血逆亂、肝郁日久乘脾致痰飲內(nèi)生相關(guān)，故從肝脾論治可收良效。

1 肝脾相關(guān)的理論基礎(chǔ)

肝與脾同居中焦，生理上，肝脾相互為用，制中有生。肝主藏血，脾主統(tǒng)血，肝有血可藏，脾臟方可運送血液至腦竅以濡養(yǎng)髓海，脾攝血液不溢，肝臟乃可化生血液為精氣滋養(yǎng)腎臟。腎與肝母子相生，精血互化，肝血腎精，息息相關(guān)。在水液代謝方面，脾能運化水濕，促進體內(nèi)水液及物質(zhì)代謝，肝之疏泄功能，可以調(diào)暢氣機，氣行則津液布散而行以周流全身[3]；病理上，肝主疏泄功能失常則致氣不行津，人體正常津液代謝異常故痰飲內(nèi)生，痰飲一旦產(chǎn)生可隨氣流竄全身，輕則阻礙氣血運行，重則蒙蔽心神，使心神活動失常，出現(xiàn)神志方面的異常表現(xiàn)。治療上，清代葉天士在臨證中重視肝與脾胃的關(guān)系，言“補脾必以疏肝，疏肝即以補脾也”。明確指出二者在治療上密不可分的關(guān)系，給臨床以肝脾同治的指導意義[4]。

2 肝郁脾虛，痰蒙腦竅

2017年的心臟病和腦卒中統(tǒng)計數(shù)據(jù)證明，雖然近些年來卒中的防治得到了廣泛的關(guān)注和認知，仍有25%～74%的腦卒中患者患有終身殘疾和嚴重的心理疾病，包括抑郁癥、認知障礙等[5]。卒中后患者因停工及康復(fù)治療給家庭造成的經(jīng)濟負擔、肢體活動障礙帶來的心理壓力以及卒中后腦神經(jīng)調(diào)節(jié)能力的下降造成的睡眠障礙極易形成情緒異常[6]。正如陳士鐸[7]論述癡呆的病機時講道：“大約其始也，起于肝氣之郁?！遍L期郁怒、情志不遂、憂思不解，均可影響肝的條達之性，極易形成肝郁?！侗孀C錄·呆病門》[8]亦指出：“肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土制水，而痰不能清，于是痰積于胸中，盤踞心外，使神明不清，而成呆病矣?！盫CI患者是在腦血管病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的認知功能損傷，中風后機體本身有肝血虧虛、肝氣逆亂之患，隨著年齡漸長，髓海漸空，加之血液化生腎精不足，可出現(xiàn)智能減退、反應(yīng)遲鈍等癥。然中風后長期情志的異常是致病的核心因素，肝氣虛推動無力和肝氣郁調(diào)達不及所致的脾失健運成為致病的重要原因。木不疏土，脾主運化失司，痰濕內(nèi)生。痰飲為陰邪，致病廣泛，變化多端，隨氣上逆，上蒙腦竅發(fā)為呆證。

3 肝脾同治，緩緩調(diào)之

VCI以氣郁為先，“氣可載津”，氣機不暢則津液內(nèi)停，繼發(fā)痰飲這一重要的病理產(chǎn)物?！疤敌啊睘闃耍静〔±硇再|(zhì)仍屬本虛標實，考慮到其“不足”的生理特點，結(jié)合年老之人不耐峻猛之藥攻邪的特殊體質(zhì)，應(yīng)兼顧其陰血虛、氣不足的一面，治療上以疏肝理氣、健脾化痰為法，祛邪兼顧正氣緩緩調(diào)之。另外，情志不暢所致之病尤其應(yīng)重視情志的疏導，醫(yī)生和家屬應(yīng)予以患者耐心和關(guān)愛，內(nèi)服湯藥、外順情志，治病方可事半功倍。

3.1 治呆不忘調(diào)氣機 朱丹溪言：“擅治痰者，不治痰而先治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”呆病始于肝氣郁滯，繼而影響脾胃的升降，故治療時需疏肝氣、調(diào)胃氣[9]。選方方面，可用黑逍遙散，逍遙散是治療肝郁脾虛證之經(jīng)典名方，常被應(yīng)用于婦科調(diào)經(jīng)，黑逍遙散是在逍遙散的基礎(chǔ)上加生地黃或熟地黃，臨床一般根據(jù)患者表現(xiàn)寒象、熱象的不同隨證變化。結(jié)合肝體陰用陽的生理特點，方中柴胡苦平疏肝郁，當歸、白芍養(yǎng)血柔肝養(yǎng)肝陰，白術(shù)、茯苓、甘草補益中氣，使營血生化有源?，F(xiàn)代藥理研究表明，熟地黃有抗衰老的作用，并可抑制小鼠血漿中皮質(zhì)酮（CORT）含量和海馬糖皮質(zhì)激素受體（GRmRNA）表達，增強學習記憶能力[10]。吳紅彥等[11-12]研究發(fā)現(xiàn)黑逍遙散可能是通過調(diào)節(jié)膽堿能和單胺類神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)、降低Aβ沉積和促進Aβ清除，保護或修復(fù)受損的神經(jīng)元，從而改善認知功能。另外，還可選用陳皮、枳實、梅花等平和之品理氣化痰。

3.2 健脾化痰重脾胃 癡呆雖始于肝郁，但治療時不可一味疏肝。明代張景岳指出：“怒氣傷肝則肝木之氣必侵脾土……此不必重肝而當重在脾也”，癡呆一病雖起因為肝郁，然治療應(yīng)注重調(diào)脾。因木郁致土虛，體內(nèi)水液運化失司，形成痰濁有形之實邪，阻滯腦竅，成為致病的主要病理因素?！妒颐劁洝穂13]載“呆病……雖有崇憑之，實亦胸腹中無非痰氣……痰氣最甚，呆氣最深”，則進一步指出了病理因素痰與癡呆的密切關(guān)系。故治療當健脾與除痰并舉，標本兼顧，化痰的同時不忘健脾以絕生痰之源[14]。選方方面，可選用孫思邈治呆名方開心散，開心散由人參、茯苓、石菖蒲、遠志四味藥組成，具有寧心安神、健脾化痰之效[15]?，F(xiàn)代藥理研究表明，開心散具有抗抑郁、抗癡呆，改善學習記憶的作用，其中石菖蒲與遠志配伍后可抗氧化清除自由基，調(diào)控膽堿能系統(tǒng)，清除β淀粉樣蛋白（Aβ），降低Tau蛋白磷酸化水平，改善細胞凋亡率，調(diào)節(jié)突觸可塑性，從而改善認知功能[16]。

4 驗案舉隅

趙某，男，79歲。2019年7月17日初診。

家屬代訴：患者近半年來表情呆鈍，善遺忘，尤以近期記憶力減退為著，時有喃喃自語，情緒低落，納差，不欲飲食，夜休2～3 h，甚至晝夜顛倒。大便溏，便后不爽，3～4 d一行。既往有“腔隙性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙側(cè)側(cè)腦室后角積血”病史。查體：神志清，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈沉弦滑。簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）得分：17分（中度認知功能障礙）。診斷為癡呆。辨證屬肝郁脾虛。治以疏肝健脾、化痰開竅。予以黑逍遙散合開心散加味。處方：

熟地10 g，柴胡9 g，白芍10 g，當歸10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，甘草6 g，人參10 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，梅花10 g，生麥芽10 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，分早晚2次溫服。

7月24日二診：家屬代訴患者服上方后情緒、夜休較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍有善遺忘、大便稀溏。查體：神志清，表情自然，反應(yīng)稍有遲鈍，兩目靈活，舌質(zhì)淡苔白，脈沉弦滑。效不更方，繼用上方去生麥芽，加芡實10 g、山藥15 g。14劑，煎服法同前。

8月7日三診：患者自訴服上方后情緒較前明顯好轉(zhuǎn)，家屬訴患者未再出現(xiàn)胡言亂語現(xiàn)象，大便稀溏癥狀消失，但仍有善忘、夜休差，夜間小便頻多。查體：大致同前。上方去芡實，加山萸肉10 g。14劑，服法同前。服藥后患者諸癥好轉(zhuǎn)，囑患者口服中成藥逍遙丸，每日3次，1次8粒。1月后門診復(fù)查MMSE量表得分：21分（輕度認知功能障礙）。

按語：患者老年男性，情緒低落，大便稀溏，為典型的肝郁脾虛之征象，肝郁則脾虛無力運化，聚而成痰，蒙蔽心竅，故患者健忘，喃喃自語。治以熟地補益肝腎、益精填髓。柴胡疏達肝氣、順遂肝性，白芍入肝脾二經(jīng)，調(diào)肝理脾，為血中之氣藥，當歸涵養(yǎng)肝血，三藥合用氣血兼顧，體用并調(diào)。陳皮、茯苓、白術(shù)健脾化痰。人參配伍石菖蒲、遠志補化結(jié)合，安神益智、增進智力，生麥芽疏理肝氣，兼有促進脾胃運化之功。梅花疏肝和中、芳香化痰。甘草調(diào)和諸藥。治療時肝脾兼顧、氣津同調(diào)，化痰不忘理氣、祛邪不忘扶正。二診、三診隨證加減。因本病治療周期長，見效緩慢，丸藥較湯劑更適用于慢性病的治療，故囑患者口服中成藥緩緩調(diào)之，并囑咐家屬積極配合，多與患者溝通，幫助患者識記信息，改善患者認知能力、調(diào)節(jié)患者的不良情緒。1個月后復(fù)查MMSE量表，患者由中度認知障礙進步為輕度認知障礙，取得較為滿意的臨床效果。