王兆海，肖朝輝，翟偉，王森，樂羿，余靈祥，張紹庚

解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝膽外科，北京 100039

2019年12月，湖北省武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情，截至2020年2月11日，中國內(nèi)地共報(bào)告COVID-19病例7萬多例[1]。中國疾病預(yù)防控制中心對上述病例進(jìn)行了流行病學(xué)特征分析，指出造成COVID-19疫情的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)比嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)和中東呼吸綜合征(the Middle East respiratory syndrome，MERS)病毒更具傳染性。在當(dāng)時武漢和湖北一些地區(qū)的422家COVID-19醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)中，共有3019名醫(yī)務(wù)人員感染SARSCoV-2，其中5人犧牲[2]。COVID-19的肆虐嚴(yán)重威脅人類健康，給我國經(jīng)濟(jì)、社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)和挑戰(zhàn)。嚴(yán)峻的疫情和防控形勢導(dǎo)致各級醫(yī)院資源緊張，部分急癥患者的救治也受到了影響。

急性膽道感染是急腹癥常見的病因之一，如果不能得到及時有效的治療，可能會因?yàn)槟摱景Y導(dǎo)致病情迅速惡化而危及生命[3]。武漢大學(xué)中南醫(yī)院報(bào)告的138例COVID-19患者中，有57例(41%)為院內(nèi)感染，其中40例為醫(yī)務(wù)人員(29%)[4]。一例患者因急性膽囊炎出現(xiàn)腹部癥狀，導(dǎo)致該院外科10多名醫(yī)護(hù)人員和至少4例住院患者感染[4]。

在疫情流行期間，如何做好安全有效的防護(hù)，減少醫(yī)院相關(guān)SARS-CoV-2傳播，優(yōu)化膽道感染的診療策略非常重要?！都毙阅懙栏腥緰|京指南(2018)》[以下簡稱東京指南(2018)]是目前全球最被認(rèn)可的急性膽道感染診療指南。本文將在COVID-19疫情防控的前提下，結(jié)合東京指南(2018)探討急性膽道感染的診療策略，以期為普外科和急診外科的臨床診療工作提供參考。

1 重視膽道感染門診的COVID-19疫情防控

1.1 出診醫(yī)師需掌握SARS-CoV-2感染防控知識 為做好SARS-CoV-2感染的預(yù)防與控制工作，有效降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握SARS-CoV-2感染的防控知識、方法與技能，熟悉COVID-19的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特征，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療、早控制[5]。

COVID-19潛伏期1～14 d，一般為3～7 d。人群普遍易感。傳染源主要是SARS-CoV-2感染的患者，無癥狀感染者也可成為傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是最主要的傳播途徑，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。有學(xué)者在出現(xiàn)腹部癥狀的患者糞便中檢測到SARS-CoV-2，也提示存在糞口傳播的可能[6]。COVID-19臨床表現(xiàn)不具特異性，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀，輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。部分患者會伴有發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；具有肺炎的影像學(xué)特征，即早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高[1]。也有患者以消化道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，相繼出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀后最終確診[4,6]。

1.2 嚴(yán)格落實(shí)COVID-19防控和預(yù)檢分診制度 出診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵循國家衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》關(guān)于開展診療工作時須執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，要正確佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，進(jìn)行洗手或手衛(wèi)生消毒[5]。加強(qiáng)門診管理，嚴(yán)格預(yù)約就診，創(chuàng)新診療模式，充分發(fā)揮信息化技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)診療的獨(dú)特優(yōu)勢，開展網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科(multidisciplinary team，MDT)診療，減少患者就診的交叉感染風(fēng)險[7-8]。

對疑似或確診患者應(yīng)當(dāng)及時采取隔離措施，疑似患者和確診患者應(yīng)當(dāng)分開安置；疑似患者進(jìn)行單間隔離，經(jīng)病原學(xué)確診的患者可以同室安置。不具備救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)及時將患者轉(zhuǎn)診到具備救治能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療[5]。

2 COVID-19疫情期間急性膽道感染的診療流程及診斷策略

疫情期間，診斷急性膽道感染需要首先排除COVID-19，同時盡可能優(yōu)化診療流程，減少人員和設(shè)備接觸，防止院內(nèi)感染[9]。這就需要門診醫(yī)師熟悉疾病和各種檢查手段的特點(diǎn)。

2.1 詳詢病史和流行病學(xué)史有助于明確診斷 急性膽道感染多為結(jié)石、腫瘤或膽道狹窄所致，既往多有膽囊炎、膽管炎或胰腺炎發(fā)作史及膽道手術(shù)病史等。急性膽道感染的發(fā)熱特點(diǎn)一般是先腹痛、后發(fā)熱，可以表現(xiàn)為高熱伴有寒戰(zhàn)或黃疸，重癥患者可能有呼吸困難；查體有明顯的腹部定位體征或腹膜炎癥狀。膽囊炎引起的腹痛可能與進(jìn)食有關(guān)聯(lián)。也有COVID-19患者是以消化道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，繼而出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀[6]，所以急性膽道感染的診斷首先需要排除COVID-19。詳詢病史特別是重點(diǎn)詢問患者14 d以內(nèi)是否有疫區(qū)旅行或居住史、與本地疑似或確診病例的接觸史有助于COVID-19的篩查。如患者有干咳、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，要及時引導(dǎo)患者至發(fā)熱門診就診，排查COVID-19[8]。

2.2 優(yōu)化檢查流程是減少院內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié) 盡可能減少患者的活動范圍、減少醫(yī)療設(shè)備的使用是控制院內(nèi)感染的重要手段。如何優(yōu)化檢查流程，及時準(zhǔn)確診斷，同時節(jié)約醫(yī)療資源需要結(jié)合疾病的特點(diǎn)。COVID-19發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)升高，降鈣素原(PCT)正常；在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物等標(biāo)本中可檢出SARS-CoV-2核酸，影像學(xué)有特定的肺炎影像學(xué)特征[1]。急性膽道感染患者會有炎癥反應(yīng)指標(biāo)(白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等)升高，肝功能異常，影像學(xué)檢查可見明確的膽道系統(tǒng)管壁水腫、增厚、擴(kuò)張、狹窄，可見結(jié)石、腫瘤或異物等[10]。通過門診血液化驗(yàn)和咽拭子檢查并結(jié)合肺部影像學(xué)檢查就可以基本完成COVID-19的初篩，初篩須注意以下幾點(diǎn)。

2.2.1 采用病毒核酸檢測和病毒基因測序確診COVID-19 病毒病原學(xué)檢測需要一定時間，且往往需要多次采集標(biāo)本，因此有條件開展快速病毒核酸檢測的單位，可采取核酸檢測排查，但在大多數(shù)急診情況下，常規(guī)依靠病毒核酸檢測來確診或排除COVID-19往往不太現(xiàn)實(shí)。陳孝平院士團(tuán)隊(duì)建議把血常規(guī)及胸部影像學(xué)檢查列為普外科門診常規(guī)檢查，如有異常，可進(jìn)一步行咽拭子核酸檢測，確保不漏診一例COVID-19患者[8]。

2.2.2 影像學(xué)檢查的選擇 東京指南(2018)建議將B超作為急性膽道感染的首選初步檢查方法。

超聲醫(yī)學(xué)科新型冠狀病毒感染防控專家共識[11]認(rèn)為：超聲設(shè)備尤其是便攜超聲可隨時移動，網(wǎng)絡(luò)支持情況下可進(jìn)行遠(yuǎn)程超聲會診。對于COVID-19患者，住院期間如發(fā)生明顯腹痛、胸痛等癥狀，須超聲診斷明確病因，例如尿路結(jié)石、膽囊結(jié)石、主動脈夾層、闌尾炎等。超聲醫(yī)師應(yīng)在嚴(yán)格做好防護(hù)的情況下進(jìn)入隔離病區(qū)(疑似或確診COVID-19患者的診療區(qū)域)進(jìn)行床旁超聲檢查。

B超檢查需要醫(yī)患近距離接觸，存在交叉感染的風(fēng)險，無益于COVID-19的早期診斷。因此COVID-19疫情期間，在不能排除患者SARS-CoV-2感染的情況下，為盡可能減少檢查，防止院內(nèi)感染，不建議以B超作為膽道感染門診患者的首選檢查。

按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》要求，肺部CT掃描有助于初步篩查COVID-19[1,5]。由于CT受干擾少，檢查范圍較大，對嚴(yán)重上腹痛的患者可以首選CT檢查，同期行胸腹部聯(lián)合掃描有助于COVID-19和膽道感染的快速鑒別。

2.2.3 急性膽道感染的初始管理 對于可疑急性膽道感染患者，如果病情緊急，無須等待診斷明確，應(yīng)立刻開始初始治療，必要時包括呼吸和循環(huán)管理等；隨即再對患者進(jìn)行病史詢問及體格檢查等；最后再完善血液檢查、尿液分析、影像學(xué)檢查等[12]。

在COVID-19疫情期間，院內(nèi)感染防控是居第一位的。為盡快準(zhǔn)確地完成COVID-19的篩查，在條件具備的醫(yī)院建議將CT檢查和血液學(xué)檢查作為門診急性膽道感染的首選檢查。CT檢查需要專機(jī)專用，并按國家規(guī)定做好消毒防護(hù)。住院患者需要排除急性膽道感染時，可在嚴(yán)格防護(hù)的情況下，由超聲醫(yī)師進(jìn)入隔離病區(qū)(疑似或確診COVID-19患者的診療區(qū)域)進(jìn)行床旁超聲檢查。為避免交叉感染，超聲儀器消毒時須佩戴手套、護(hù)目鏡、工作帽等。儀器主機(jī)消毒前先關(guān)閉電源，避免直接使用噴霧劑型，以防消毒液進(jìn)入面板縫隙或探頭插孔中。SARS-CoV-2對乙醇敏感，加之乙醇揮發(fā)較快，建議用75%乙醇消毒超聲儀器，在消毒后使用消毒紙巾擦拭探頭聲敏感部位，去除表面殘留[11]。

3 COVID-19疫情下急性膽道感染治療策略的調(diào)整

3.1 COVID-19疫情期間急性膽道感染的治療應(yīng)遵循“科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策”的方針 COVID-19屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，疫情期間防護(hù)物資和醫(yī)療資源緊缺，而且很難在第一時間完全排除急性感染合并冠狀病毒感染的可能。武漢大學(xué)中南醫(yī)院的回顧性臨床研究結(jié)果顯示，由醫(yī)院相關(guān)性傳播導(dǎo)致的COVID-19并不少見，占所報(bào)道病例的41.3%(57/138)，其中醫(yī)護(hù)人員感染40例，占29.0%，住院患者感染17例，占12.3%[4]。因此，疫情期間急性膽道感染救治時應(yīng)堅(jiān)持有效防護(hù)、科學(xué)施救，遵循“安全救援原則”，把醫(yī)護(hù)安全與患者安全作為同等重要的目標(biāo)，避免不必要的污染，并阻斷一切可能的傳播[13-15]。

陳孝平院士團(tuán)隊(duì)建議：在COVID-19防治的關(guān)鍵階段，普通外科醫(yī)療工作中應(yīng)更嚴(yán)格地把握手術(shù)指征，推薦進(jìn)行MDT診療。對于擇期手術(shù)患者，建議暫不手術(shù)治療。對于限期手術(shù)患者，在不影響病情控制和治療效果的前提下可將手術(shù)時機(jī)酌情延遲。對于急診手術(shù)患者，排除可疑COVID-19后可按正常手術(shù)流程進(jìn)行操作；疑似或確診COVID-19患者，上報(bào)科室及醫(yī)院管理部門，并與手術(shù)室、麻醉科等相關(guān)科室溝通后，在嚴(yán)格的防護(hù)下進(jìn)行手術(shù)[8]。急性膽道感染是急腹癥，往往以外科醫(yī)師為首診，因此在COVID-19疫情期間，外科醫(yī)師要成為各科室的橋梁，主動作為，推動多學(xué)科協(xié)作，以達(dá)到符合疫情防護(hù)背景下的個體化治療目的。

3.2 COVID-19疫情下急性膽道感染的治療建議 東京指南(2018)引入了“集束化治療”的概念[16]，但在目前COVID-19疫情下治療流程、膽管引流和手術(shù)方法都應(yīng)該個體化選擇。

3.2.1 急性膽囊炎的治療 東京指南(2018)建議：①任何分級的急性膽囊炎，只要患者能耐受手術(shù)，無論發(fā)病多長時間，均應(yīng)盡早行手術(shù)治療；②Grade Ⅱ急性膽囊炎如不能耐受手術(shù)，可考慮行非手術(shù)治療或急診膽囊引流；③Grade Ⅲ急性膽囊炎應(yīng)首先對器官功能損害程度進(jìn)行評估，通過非手術(shù)治療改善器官功能并使用抗生素；如具有高手術(shù)風(fēng)險，應(yīng)盡早行膽囊引流；在治療后患者循環(huán)、腎臟功能等好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行查爾森共病指數(shù)(Charlson's comorbidity index，CCI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級等評估，如評估顯示患者能耐受手術(shù)，可由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療[12]。

膽囊引流：對于手術(shù)風(fēng)險極高的患者，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率也會相應(yīng)較高，東京指南(2018)推薦經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流(PTGBD)為首選方法。雖然研究表明內(nèi)鏡下膽囊引流包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、內(nèi)鏡經(jīng)乳頭膽囊引流(ETGBD)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊引流(EUSGBD)術(shù)后痛苦更少，但內(nèi)鏡下膽囊引流技術(shù)難度較高，僅推薦在內(nèi)鏡技術(shù)成熟的醫(yī)療中心進(jìn)行[17]。

急性中重度膽囊炎常伴有全身炎癥反應(yīng)，機(jī)體免疫功能受抑制，容易導(dǎo)致SARS-CoV-2病毒感染。由于外科手術(shù)時需要?dú)夤懿骞?，行呼吸機(jī)輔助通氣、吸痰等操作，術(shù)中血液、體液等的飛濺可能導(dǎo)致病毒感染，術(shù)后平臥及切口疼痛等也會導(dǎo)致患者術(shù)后肺功能恢復(fù)時間延長。雖然腹腔鏡膽囊切除手術(shù)有出血少、術(shù)后疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但人工氣腹可導(dǎo)致患者肺容積減少、氣道壓增加、CO2潴留和肺順應(yīng)性下降，不利于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)[9]?！缎鹿诜窝滓咔槠陂g嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急手術(shù)及感染防護(hù)專家共識》推薦在疫情高發(fā)區(qū)的高發(fā)感染時期，應(yīng)慎行手術(shù)，全身麻醉應(yīng)僅在不得不選擇時才采用，并建議在實(shí)施手術(shù)時嚴(yán)格遵循損害控制性手術(shù)理念，精簡手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間[15]。

綜上所述，筆者建議COVID-19疫情期間，在做好防控的基礎(chǔ)上，應(yīng)推行多學(xué)科合作，加強(qiáng)與麻醉科、感染科、ICU及超聲介入科等相關(guān)科室的協(xié)作，實(shí)施個體化診療方案。急性膽囊炎的治療應(yīng)以非手術(shù)治療為原則，如果病情嚴(yán)重需要外科干預(yù)，可以在床旁超聲引導(dǎo)下采取PTGBD，操作時盡量避免全麻，待疫情結(jié)束后視情況再行膽囊切除術(shù)。

3.2.2 急性膽管炎的治療

3.2.2.1 東京指南(2018)關(guān)于急性膽管炎的治療 東京指南(2018)推薦對于中重度及非手術(shù)治療無效的輕度急性膽管炎患者均應(yīng)予以早期膽道引流[18]。①內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽管引流(ETBD) 創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率較低，應(yīng)作為急性膽管炎的一線治療，可結(jié)合臨床選用鼻膽管引流(ENBD)或膽道支架(EBS)。②經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流(PTCD)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽管引流(EUS-BD)可作為ETBD失敗后的替代治療?？紤]到內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)有術(shù)后出血的風(fēng)險，單純膽道引流時不建議常規(guī)行EST。③如同時存在膽道結(jié)石，對于無凝血功能障礙的輕中度急性膽管炎患者可考慮同期行膽道引流及EST取石，若由于解剖的改變及腸道炎癥粘連等致插管失敗，推薦以PTCD、EUS-BD作為替代治療。

3.2.2.2 COVID-19疫情期間膽管炎引流方式的選擇 急性膽管炎引流方式的選擇要從控制疫情大局出發(fā)。SARS-CoV-2主要經(jīng)過空氣、飛沫和密切接觸傳播，也有氣溶膠傳播的可能。為預(yù)防院內(nèi)感染，醫(yī)護(hù)人員和患者都必須按照國家感染預(yù)防與控制技術(shù)指南和診療方案要求做好防護(hù)，盡可能減少人員接觸和設(shè)備的使用。ERCP操作需要大量的專用設(shè)備，且需要操作者、助手及護(hù)士協(xié)同完成，還需要麻醉專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)操作過程中的麻醉管理與監(jiān)護(hù)[19]。內(nèi)鏡檢查時需要經(jīng)口或鼻腔進(jìn)行，患者不能按要求戴口罩或面罩，同時內(nèi)鏡操作過程會引起患者強(qiáng)烈的嘔吐、咳嗽等反應(yīng)，從而導(dǎo)致呼吸道途徑傳播。

ERCP診治指南(2018版)[19]指出：在多種引流方法中EST+ENBD引流的病死率較低。對于出血風(fēng)險高的患者內(nèi)鏡引流仍是首選。ERCP+ENBD的實(shí)施受到膽管梗阻位置、上腹部解剖結(jié)構(gòu)變化、十二指腸乳頭插管的難易程度，以及患者的手術(shù)耐受性等多種因素的影響，同時也受到醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)條件的限制，難以在基層醫(yī)院開展[20]。

目前尚無直接證據(jù)證明經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTBD)及內(nèi)鏡引流的優(yōu)劣，對于PTBD技術(shù)成熟的醫(yī)院可采取此種方法[19]。

根據(jù)損傷控制外科原則，治療重癥膽管炎合并多臟器功能不全時應(yīng)首先選擇簡單、有效、創(chuàng)傷小的引流方式。與EST+ENBD比較，PTCD基本不受患者身體狀況的限制，在彩超或X線引導(dǎo)下均可進(jìn)行，特別是對于危重患者亦可在床頭實(shí)施彩超引導(dǎo)下穿刺引流。PTCD操作時患者可以戴口罩或面罩，也有利于COVID-19的管控防護(hù)。超聲易于在病房操作，能清楚地辨別肝內(nèi)血管系統(tǒng)、擴(kuò)張的膽道系統(tǒng)及梗阻部位，在PTCD操作時多能準(zhǔn)確定位，一次穿刺成功率高，降低了血管損傷的風(fēng)險[20]。超聲使用時要按照《超聲醫(yī)學(xué)科新型冠狀病毒感染防控專家共識》[11]做好專業(yè)防護(hù)。

COVID-19疫情期間，應(yīng)遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》和新冠肺炎診治方案的要求做好專業(yè)防護(hù)，在此前提下，建議對于中重度及非手術(shù)治療無效的輕度急性膽管炎患者以PTCD作為膽道引流的首選方式。

3.2.3 建議疫情下急性膽道感染的個體化專科治療 東京指南(2018)集束化診療方案明確指出，在本單位不具備相應(yīng)技術(shù)條件時應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)院治療[16]。

COVID-19傳染性強(qiáng)，已被列入法定乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理。疫情防控是重中之重，急性膽道感染的處理也要在此前提下實(shí)施個體化治療。排除COVID-19感染的患者在疫情期間也應(yīng)盡量選擇非手術(shù)治療，確須外科干預(yù)時以穿刺引流為主，不具備相應(yīng)技術(shù)條件時可以轉(zhuǎn)院就診。

疑似或確診SARS-CoV-2感染的急性膽道感染患者，均應(yīng)立即按防控規(guī)定進(jìn)行隔離并上報(bào)，及時轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院救治。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的條件和技術(shù)能力選擇安全和有效的治療手段。

經(jīng)過多學(xué)科會診后如果疑似或確診為COVID-19的患者確需手術(shù)治療的，需要在嚴(yán)格防護(hù)條件下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式宜采用簡單快速的操作方法。手術(shù)操作應(yīng)在負(fù)壓手術(shù)間實(shí)施，手術(shù)間負(fù)壓壓差應(yīng)保持在-5 Pa以下。參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員按三級防護(hù)要求穿戴：雙層一次性帽子、N95口罩、一次性隔離手術(shù)衣或醫(yī)用防護(hù)服、護(hù)目鏡或面罩、雙層無菌手套。根據(jù)患者情況及手術(shù)要求選擇相應(yīng)的麻醉方式，盡量減少插管刺激。腹腔鏡手術(shù)時須全程避免切割組織產(chǎn)生的混合氣體引起手術(shù)室環(huán)境污染。盡可能調(diào)低電刀有效功率，使用吸煙裝置，減少氣溶膠?；颊哐?、體液、組織器官和接觸物均須按照傳染病污物處理原則統(tǒng)一處理[8,21-22]。

4 總 結(jié)

COVID-19疫情突如其來，給國家社會和經(jīng)濟(jì)生活帶來了嚴(yán)峻考驗(yàn)，醫(yī)療資源也極度緊缺。急性膽道感染性疾病的經(jīng)典診療模式也面臨挑戰(zhàn)。如何在做好防控的前提下讓患者得到及時合理的救治、保證醫(yī)療安全也是全新的課題。本文參考國內(nèi)相關(guān)專家的建議和指南，結(jié)合傳染病外科的經(jīng)驗(yàn)，對急性膽道感染的診療策略提出了優(yōu)化建議：應(yīng)該高度重視疫情防控，優(yōu)化診療流程，減少院內(nèi)交叉感染，急性膽道感染治療優(yōu)選非手術(shù)治療，如治療無效可以行膽道引流?；谝咔榭刂坪歪t(yī)療條件經(jīng)由多學(xué)科協(xié)作實(shí)現(xiàn)個體化診療是最合理的方式。