郭其花 綜述，張會君 審校，張云杰 審校

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；2.錦州醫(yī)科大學(xué)康復(fù)與運(yùn)動醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州，121000)

腦卒中是一種發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的心腦血管疾病[1]。在中國，每年有將近200萬的新增腦卒中患者，且發(fā)病率在以每年近9%的速度增加[2]。腦卒中的致殘率為75%[3]，是致殘率最高的單病種疾病[4]。其中，運(yùn)功功能障礙的發(fā)生率為70%～80%[5]。運(yùn)動功能障礙給患者生活、工作學(xué)習(xí)、社交等帶來諸多問題，同時也給家庭、社會帶來一定的壓力與負(fù)擔(dān)。研究證明，腦卒中后運(yùn)動功能的恢復(fù)主要通過修復(fù)受損的神經(jīng)組織和建立代償功能[5]217-221來實現(xiàn)。大腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，腦卒中發(fā)病后，康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)大腦損傷灶周圍的神經(jīng)細(xì)胞突觸“再生”、“發(fā)芽”，進(jìn)而促進(jìn)腦損傷后腦卒中功能重組[6]。

康復(fù)護(hù)理以康復(fù)醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，以全面康復(fù)為目的，密切配合康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師等專業(yè)康復(fù)人員，從護(hù)理視角為患者提供照護(hù)，實現(xiàn)患者由被動模式到指導(dǎo)合作模式到主動模式轉(zhuǎn)變的過程。早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以：促進(jìn)受損功能的恢復(fù)，減低后遺癥發(fā)生率[7-9]；提高患者護(hù)理依從性，縮短住院時間[10]；減少患者的不良情緒，比如焦慮、急躁及易怒等[11]；具有顯著的理論意義和實踐意義。本文主要從康復(fù)護(hù)理模式、康復(fù)護(hù)理輔助機(jī)械兩個方面概述我國腦卒中運(yùn)動障礙康復(fù)護(hù)理的現(xiàn)狀，并對康復(fù)護(hù)理的發(fā)展提供建議。

1 腦卒中運(yùn)動障礙康復(fù)護(hù)理模式

1.1 基于腦卒中患者Brunnstrom分期的靶向康復(fù)護(hù)理 靶向護(hù)理是一種基于患者實時病情動態(tài)調(diào)整護(hù)理干預(yù)方案的個性化護(hù)理方法。該模式已被應(yīng)用到胃癌、冠心病和乳腺癌等多種疾病當(dāng)中。有研究證明[12]，應(yīng)用靶向護(hù)理模式，對腦卒中患者進(jìn)行綜合評估，根據(jù)不同階段(遲緩期、痙攣期、恢復(fù)期)的機(jī)體特征、康復(fù)重點，制定個性化的康復(fù)護(hù)理措施。結(jié)果證實靶向康復(fù)護(hù)理療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)護(hù)理，可以改善腦卒中后運(yùn)動功能及日常生活活動能力。

1.2 連續(xù)康復(fù)護(hù)理 連續(xù)康復(fù)護(hù)理是一種為患者提供連續(xù)、不間斷全程護(hù)理的康復(fù)護(hù)理方法，包括住院期間的康復(fù)護(hù)理和出院后的延續(xù)康復(fù)護(hù)理(家庭康復(fù)護(hù)理)，其內(nèi)容包括心理支持及健康教育、體位干預(yù)、運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。該模式已被應(yīng)用到骨折、腎癌和心臟病等多種疾病當(dāng)中?，F(xiàn)已有大量的臨床研究證實[13-15]連續(xù)性康復(fù)護(hù)理對腦卒中患者的康復(fù)具有建設(shè)性意義，可以更有效的提高患者依從性、恢復(fù)運(yùn)動功能、提高生活質(zhì)量、減低社會家庭的負(fù)擔(dān)。

1.3 基于ICF通用組合的康復(fù)護(hù)理 《國際功能、殘疾與健康分類》(ICF)，2001年由世界衛(wèi)生組織批準(zhǔn)推薦的新型分類標(biāo)準(zhǔn)，是臨床進(jìn)行健康狀態(tài)評估的理論框架。ICF的基礎(chǔ)是功能和殘疾的生理-心理-社會模式，其息來源途徑主要是患者面談、患者家屬及陪護(hù)面談、患者自評表、患者病史、臨床觀察及臨床檢查等。ICF通用組合已被應(yīng)用到脊髓損傷、兒童肥胖癥、骨折和慢性阻塞性肺疾病等多種疾病當(dāng)中。有研究證明[16]，將ICF通用組合用于腦卒中康復(fù)護(hù)理，根據(jù)ICF通用組合評價結(jié)果，制定針對性的護(hù)理措施。結(jié)果顯示ICF組康復(fù)護(hù)理效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法，ICF通用組合能指導(dǎo)護(hù)理、康復(fù)師對腦卒中患者實施針對性的康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)身體功能和活動參與功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

1.4 基于運(yùn)動想象療法的康復(fù)護(hù)理 運(yùn)動想象療法是一種新型的康復(fù)治療方法，是通過大腦發(fā)出指令有意識模擬訓(xùn)練某個動作，而身體并未按指令行動，通過反復(fù)運(yùn)動想象提高運(yùn)動功能。此模式已被應(yīng)用到吞咽障礙、上肢運(yùn)功功能障礙和失語癥等多種功能障礙的康復(fù)當(dāng)中?，F(xiàn)已有大量的研究證實[17-19]：運(yùn)動想象療法可以提高腦卒中患者康復(fù)效果、改善運(yùn)動功能、提高日常生活能力、增加鍛煉依從性等。目前國內(nèi)對運(yùn)動想象療法的研究主要是結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行，研究的內(nèi)容比較粗略、短淺，缺乏對運(yùn)動想象療法開始的時間、治療效果、適應(yīng)癥等綜合性研究。

1.5 基于本體感覺促進(jìn)法的康復(fù)護(hù)理 本體感覺促進(jìn)法[20]是以神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為理論基礎(chǔ)，通過本體感覺刺激激活和募集運(yùn)動單位參與，同時激發(fā)其潛能促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)；綜合利用關(guān)節(jié)擠壓、語言刺激及聽、觸、溫度覺等興奮傳導(dǎo)，提高學(xué)習(xí)效率，最終實現(xiàn)運(yùn)動功能代償。本體感覺促進(jìn)法最先是20世紀(jì)40年代由美國康復(fù)治療師Herman Kabat提出，后由其同事Margaret Knott和Dorothy于20世紀(jì)50年代正式發(fā)表。最早用于脊髓灰質(zhì)炎的康復(fù)，后又用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療。有研究證實[20]373-374：基于本體感覺促進(jìn)法的康復(fù)護(hù)理更有助于患肢肌力的恢復(fù)，進(jìn)而提高日常生活功能，提高生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)本體感覺促進(jìn)法的研究主要是結(jié)合針灸、牽引和高壓氧等治療骨科和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，研究比較粗略。

1.6 程序化康復(fù)護(hù)理 程序化康復(fù)護(hù)理是一種有計劃、預(yù)見性的護(hù)理模式，為患者提供主動性的護(hù)理照護(hù)[21]。包括手法按摩、步行訓(xùn)練、飲食護(hù)理、心理支持及隨訪等。程序化康復(fù)護(hù)理已被應(yīng)用到骨折、頸椎病、風(fēng)濕病等多種疾病當(dāng)中。有研究證明[22]，應(yīng)用程序化康復(fù)護(hù)理可提高患肢肌力、改善日常自理能力、促進(jìn)患肢神經(jīng)功能的恢復(fù)、有效緩解不良情緒、提高生活質(zhì)量。2015年，馮娜[23]對程序化康復(fù)護(hù)理進(jìn)行臨床實證研究，(1)在患者生命體征平穩(wěn)2 d后進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，對患者及家屬進(jìn)行積極、正向性心理建設(shè)，降低病恥感，提高康復(fù)訓(xùn)練信心；(2)根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損程度，通過步行訓(xùn)練聯(lián)合手法按摩刺激“軸突再生”，改善神經(jīng)功能受損程度；(3)提供飲食護(hù)理，休息指導(dǎo)；(4)進(jìn)行隨訪。結(jié)果顯示：程序化康復(fù)護(hù)理的患者的臨床療效更佳。

1.7 基于奧瑞姆(Orem)護(hù)理模式的康復(fù)護(hù)理 奧瑞姆護(hù)理模式是一種自我護(hù)理模式，主要利用患者的自我照護(hù)提高護(hù)理效果。該模式已被應(yīng)用到糖尿病、骨折、支氣管哮喘、風(fēng)濕病等多種疾病當(dāng)中。有研究證明[24]，應(yīng)用奧瑞姆護(hù)理程序，評估患者的自理能力和對疾病認(rèn)知情況等，根據(jù)評估結(jié)果選擇適合的護(hù)理系統(tǒng)(全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)、支持-教育系統(tǒng))。結(jié)果顯示納入研究的90例腦卒中患者均無護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步說明奧瑞姆護(hù)理模式可以有效提高患者的生存質(zhì)量。奧瑞姆護(hù)理模式更加注重患者的參與，充分發(fā)揮患者的能動性，提高了患者治療的信心，縮短治療時間。同時可以提高護(hù)士的工作效率和護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理意外、差錯的發(fā)生。

2 腦卒中運(yùn)動障礙康復(fù)護(hù)理智能輔助器械

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療改革、人們健康要求提高，對康復(fù)醫(yī)學(xué)提出了更高的要求，康復(fù)護(hù)理輔助器械也迎來發(fā)展的春天。智能康復(fù)護(hù)理輔助器械是將機(jī)器人技術(shù)、計算機(jī)控制技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、數(shù)字圖像處理技術(shù)和康復(fù)技術(shù)機(jī)結(jié)合，滿足康復(fù)護(hù)理需求?？祻?fù)設(shè)備的研究起源于20世紀(jì)60年代，由于理論和技術(shù)缺陷，直至20世紀(jì)80年代才得以發(fā)展，到21世紀(jì)的今天康復(fù)設(shè)備的研究已取得許多成果，并已應(yīng)用于臨床治療，其經(jīng)濟(jì)、社會效益可觀。2011年，中國專利號CN 202078483 U公布了智能自動康復(fù)護(hù)理床，可以實現(xiàn)自動翻身、坐起、曲腿、抬腿等。2016年，中國專利201620127706.9公布了一種智能運(yùn)動服設(shè)計方案，由于該智能運(yùn)動服的運(yùn)動傳感器僅僅設(shè)置在關(guān)節(jié)處、袖口或褲腳處，而且在關(guān)鍵運(yùn)動肌肉上均沒有設(shè)置傳感器，因此智能運(yùn)動服收集和反饋的指標(biāo)比較簡單，即沒有脈搏、呼吸、每一塊關(guān)鍵運(yùn)動肌肉的使用強(qiáng)度、左右肌肉使用平衡對比度等關(guān)鍵運(yùn)動指標(biāo)，但是其簡便化的設(shè)計理念值得借鑒。2017年，中國專利號CN 106924933 A公布了一種智能行走康復(fù)護(hù)理裝置，可以提供模擬平地、上下坡的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境，可以依據(jù)患者轉(zhuǎn)身動作改變行走康復(fù)裝置的前行方法，避免因行走訓(xùn)練時視野受限而產(chǎn)生不良情緒，更助于患者康復(fù)。2018年，中國專利號CN 108096003 A公布了一種智能中醫(yī)護(hù)理用多功能敲擊康復(fù)裝置，實現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員只需操作開關(guān)即可對患者進(jìn)行康護(hù)護(hù)理，消除不規(guī)范手動敲擊、降低醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度、提高護(hù)理效率。中國專利號CN 107998597 A公布了一種智能行走康復(fù)護(hù)理裝置，病人在行走訓(xùn)練時的視野根據(jù)自己的意愿調(diào)整方向，避免煩悶枯燥不良情緒的產(chǎn)生，有助于康復(fù)。

綜上所述，智能輔助器械可以幫助護(hù)士獲取準(zhǔn)確、全面、動態(tài)的患者信息；可以存儲反映患者生理狀況的客觀指標(biāo)，為患者建立電子健康檔案；可以降低人為評估帶來的測量誤差；可以提高護(hù)士的工作效率，減輕人力資源；值得應(yīng)用。但是，目前的智能康復(fù)輔助器械主要應(yīng)用于臨床研究階段，專利的臨床成果轉(zhuǎn)化并沒有得到很好的應(yīng)用。我們應(yīng)該抓住中國發(fā)展大健康產(chǎn)業(yè)[25]政策和加快康復(fù)輔助器具產(chǎn)業(yè)發(fā)展的機(jī)遇，加快智能康復(fù)輔助器械進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭進(jìn)程，使智能康復(fù)輔助器械可以更好的惠及廣大患者，以滿足患者的康復(fù)需求。

3 小 結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對健康的要求越來越高，加上人工智能技術(shù)、計算機(jī)技術(shù)應(yīng)勢迅速發(fā)展，康復(fù)護(hù)理模式及康復(fù)護(hù)理輔助器械為適應(yīng)發(fā)展的需求也在不斷迭代。更加人性化和高效性的康復(fù)護(hù)理模式、智能的康復(fù)護(hù)理輔助器械層出不窮，這給護(hù)理工作者和患者帶來更多的選擇。但如何選擇科學(xué)、高效和共贏的護(hù)理模式，仍是一個值得深思的問題；智能輔助器械大多處于臨床研究階段，如何讓先進(jìn)技術(shù)廣泛惠及患者，需要國家、政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研單位等共同努力；做到真正以“人”為本，不單純是滿足最基本的生理需求，而是力爭滿足患者的各個層次需求，最終實現(xiàn)自我實現(xiàn)價值。