仇一然，元熙哲，周建英

(1.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院，吉林 延吉 133000；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部麻醉科，吉林長春 130000)

由于人體肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)非常精細(xì)，因此針對(duì)不同肩關(guān)節(jié)病變和個(gè)體化的肱骨近端形態(tài)學(xué)差異，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)采取不同的肩關(guān)節(jié)假體，實(shí)施不同的手術(shù)方式。Pean于1983年開展了肩關(guān)節(jié)置換的先河，20世紀(jì)50年代Neer首先用合金假體置換治療肱骨頭的骨折，開創(chuàng)了人工肩關(guān)節(jié)置換的新紀(jì)元[1]。至今為止，肩關(guān)節(jié)假體經(jīng)歷了由第一代整體型假體到第四代“三維”型假體的迅速發(fā)展，已經(jīng)能夠較好恢復(fù)和重建患者發(fā)病前和術(shù)前的解剖結(jié)構(gòu)，增加個(gè)體適應(yīng)性。與此同時(shí)，大量而準(zhǔn)確的肱骨近端形態(tài)學(xué)研究是設(shè)計(jì)制造肩關(guān)節(jié)假體的基礎(chǔ)，國內(nèi)外已有部分學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究。本文將著重從肱骨近端形態(tài)學(xué)研究的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)假體的發(fā)展和展望進(jìn)行綜述。

1 假體設(shè)計(jì)的相關(guān)解剖形態(tài)學(xué)研究

不論是哪一代人工肩關(guān)節(jié)，其目的都是為了盡可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)術(shù)前的解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能。所以，假體設(shè)計(jì)所需的基本參數(shù)均應(yīng)通過對(duì)解剖學(xué)不斷深入研究來獲得，同時(shí)假體設(shè)計(jì)的不斷發(fā)展也推動(dòng)了肩關(guān)節(jié)形態(tài)的深入研究，兩者相互促進(jìn)，相互影響。

與肩關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)相關(guān)的應(yīng)用解剖學(xué)除了對(duì)周圍軟組織、血管供應(yīng)、神經(jīng)支配等基本參數(shù)的研究以外，最關(guān)鍵的是對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的研究，包括肱骨、肩胛骨及鎖骨的各項(xiàng)參數(shù)。肱骨主要是對(duì)其近端，也就是肱骨頭、解剖頸、外科頸、大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝及中上段髓腔的研究；肩胛骨主要是對(duì)肩胛盂的研究。所以全面系統(tǒng)地研究肱骨上端和肩胛盂的各項(xiàng)參數(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)成功與否起著決定作用。

肱骨頭的關(guān)節(jié)面不是圓形，而是由兩個(gè)呈上下關(guān)系的橢圓形構(gòu)成。關(guān)節(jié)面上半部的半橢球和下半部的半橢球共高，共短軸，共球心，長軸不同，故肱骨頭關(guān)節(jié)面上半部的頂部較為圓鈍，下半部的底部較為尖[2]。

1.1扭轉(zhuǎn)角(retroversion angle or retrotorsion angle)：是指肱骨頭關(guān)節(jié)面相對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端向后或向后扭轉(zhuǎn)的角度。RA在臨床上有著十分重要的意義，在行肩關(guān)節(jié)成形術(shù)時(shí)，外科醫(yī)生必須將假體置于適當(dāng)向后扭轉(zhuǎn)角度，否則，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和穩(wěn)定性將會(huì)受到很大的影響[3-4]肱骨頭扭轉(zhuǎn)角的測(cè)量方法主要包括直接解剖測(cè)量、超聲測(cè)量、X線攝片測(cè)量、CT測(cè)量等。

1.1.1直接解剖測(cè)量：1857年，一位名叫Charles Martins法國植物學(xué)家首次詳細(xì)的提出了肱骨頭扭轉(zhuǎn)角的理論。此后，Broca,Evans和Krahl都進(jìn)行了相關(guān)研究，其中，Broca在1881年首次用一種特別的設(shè)備成功的完成了扭轉(zhuǎn)角的測(cè)量[5]。Kumme等為了確定肱二頭肌間溝的位置對(duì)于假體放置的作用，他們選取了420例肱骨標(biāo)本，測(cè)量了扭轉(zhuǎn)角與肱二頭肌間溝位置的關(guān)系[6]。他們主要利用一種特別設(shè)計(jì)的可調(diào)節(jié)的垂直環(huán)形角度計(jì)來完成測(cè)量。測(cè)量過程是在頂視位進(jìn)行，扭轉(zhuǎn)角的近端定義線是肱骨頭關(guān)節(jié)面的中心點(diǎn)(通過一種特制的中心定位儀確定)與肱骨干的解剖軸的連線，遠(yuǎn)端定義線是肱骨內(nèi)外上髁的中心的連線；而二頭肌間溝的定義線為其上部溝基底與肱骨干的解剖軸的連線，其與扭轉(zhuǎn)角的遠(yuǎn)端定義線的夾角即為二頭肌間溝的位置角。結(jié)果顯示扭轉(zhuǎn)角的平均測(cè)量值為(28.3±13.2)°，而二頭肌間溝的位置角的平均測(cè)量值為(55.5±13.8)°，二者的差異為(27.3±14.2)°。據(jù)此，作者認(rèn)為這個(gè)結(jié)果提示可以依據(jù)肱二頭肌間溝的位置放置假體柄部，但是與此同時(shí)要關(guān)注患者的個(gè)體差異，適當(dāng)進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)。

1.1.2X線平片測(cè)量：由于X線測(cè)量方法簡單，易于操作性，所以該方法被廣泛應(yīng)用，很多研究者致力于提高測(cè)量的準(zhǔn)確性。Dunlap根據(jù)測(cè)量股骨扭轉(zhuǎn)角的方法設(shè)計(jì)測(cè)量了肱骨扭轉(zhuǎn)角的方法，并測(cè)量了一系列復(fù)雜性肩關(guān)節(jié)脫位患者的肱骨頭扭轉(zhuǎn)角[7]。Cyprien改進(jìn)了這個(gè)方法，待測(cè)量肢體置于外展60°、屈肘90°、前臂中立位，用木架固定，攝前后位X線片和腋軸位X線片兩個(gè)方位X線片，在腋位X線片上做出小結(jié)節(jié)前面和肱骨頭關(guān)節(jié)面的切線，測(cè)量切線與水平線之間即完成扭轉(zhuǎn)角的初步測(cè)量，然后通過換算公式得到扭轉(zhuǎn)角值[8]。分析測(cè)量結(jié)果，作者認(rèn)為該方法存在一定誤差，有必要通過計(jì)算公式校正。Kronberg等用50例健康人100例肩關(guān)節(jié)X線平片測(cè)量，患者取臥位，肩關(guān)節(jié)90°屈曲、外展10°，肘關(guān)節(jié)90°屈曲，上臂旋轉(zhuǎn)中立位[9]。其平片投照位置是半軸位(Semiaxial view)，頭側(cè)定義線位頭中軸線，遠(yuǎn)端定義線為內(nèi)外上髁切線，頭扭轉(zhuǎn)角測(cè)值優(yōu)勢(shì)側(cè)(33±9.3)°，非優(yōu)勢(shì)側(cè)(29±8.4)°，性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并隨機(jī)選擇10例做CT測(cè)量，誤差2°以內(nèi)。這種測(cè)量方法患者處于仰臥位，部分肱骨骨折患者此體位順從性差。Volkan等設(shè)計(jì)了一種相對(duì)更加準(zhǔn)確和簡便的X線片測(cè)量方法[10]。為了驗(yàn)證其方法的準(zhǔn)確性，先測(cè)量20例肱骨干標(biāo)本，在半軸位X線片上，于肱骨滑車前關(guān)節(jié)面作一切線作為扭轉(zhuǎn)角的遠(yuǎn)端定義線，關(guān)節(jié)面連線的垂線作為肱骨頭的中軸線，即近端定義線，二者夾角即為肱骨頭扭轉(zhuǎn)角。該方法大大提高了測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。之后，其又進(jìn)行了50例志愿者的雙側(cè)扭轉(zhuǎn)角測(cè)量，結(jié)果顯示兩側(cè)并無顯著差異，因而認(rèn)為行肱骨近端成形術(shù)時(shí)，左右側(cè)都可以作為對(duì)照的參考。不可否認(rèn)， X線平片測(cè)量法相對(duì)來說更加廉價(jià)、簡便，有一定的臨床實(shí)用型，但是，這種測(cè)量方法存在不夠精確的缺點(diǎn)。同時(shí)，測(cè)量過程中對(duì)肢體的擺放位置，有一定的要求，這對(duì)某些活動(dòng)受限的患者，有一定的局限性。

1.1.3CT測(cè)量法：相對(duì)于X線片測(cè)量方法，CT更加準(zhǔn)確，不會(huì)出現(xiàn)軸位X線片圖像扭曲的情況，而且能夠清晰的反應(yīng)盂肱關(guān)節(jié)的相對(duì)關(guān)系，更利于進(jìn)行精確的測(cè)量。與此同時(shí)，被檢查者接受的放射劑量相對(duì)較低。CT測(cè)量技術(shù)已成功應(yīng)用于測(cè)量脛骨和股骨的扭轉(zhuǎn)角(近端軸線和遠(yuǎn)端干骺端軸線的夾角)[11-12]。1984年，Laumann和Kramps首次報(bào)道利用CT測(cè)量了32例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的患者的肱骨頭扭轉(zhuǎn)角，測(cè)量值28～31°與正常肩關(guān)節(jié)的扭轉(zhuǎn)角無顯著差異[13]。1986年，Randelli報(bào)道使用CT斷面圖像來測(cè)量分析健康成年人和復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者的扭轉(zhuǎn)角等相關(guān)參數(shù)[14]。其測(cè)量方法與Laumann和Kramps相同，以肱骨的頭頸軸線為近端定義線，以肱骨髁部軸線為遠(yuǎn)端定義線。結(jié)果顯示健康成年人和復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者的扭轉(zhuǎn)角并無顯著差異。隨著研究的增多，CT測(cè)量的局限性凸顯出來，F(xiàn)arrokh等人發(fā)現(xiàn)，不同的標(biāo)本擺放位置，CT上的測(cè)量結(jié)果有顯著性差異，認(rèn)為在完全的軸位圖像上獲得的測(cè)量值最接近真實(shí)值[15]。由于二維CT測(cè)量對(duì)肢體或者標(biāo)本的擺放位置有嚴(yán)格要求，大大降低了臨床應(yīng)用的實(shí)用性。因此肱骨的三維重建技術(shù)的應(yīng)用，使肱骨測(cè)量更加方便和準(zhǔn)確。Robertson等選取了30對(duì)新鮮肱骨標(biāo)本，經(jīng)過CT掃描后，經(jīng)三維圖像的頂視位進(jìn)行測(cè)量，其近端定義線為關(guān)節(jié)面中軸線，遠(yuǎn)端定義線為遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面前切線，二者夾角即為扭轉(zhuǎn)角，測(cè)值(19±6)°，該研究表明三維CT重建圖形測(cè)量時(shí)對(duì)肱骨標(biāo)本檢查位置無特殊要求，提高了測(cè)量的準(zhǔn)確性[16]。

1.1.4超聲圖像測(cè)量：Ito等人可能是最早利用超聲來測(cè)量肱骨扭轉(zhuǎn)角的[17]。他們征集25名正常志愿者，被測(cè)量者平躺于水平桌面上，屈肘90°，超聲探頭置于肩部肱二頭肌間溝處，適當(dāng)內(nèi)或者外旋前臂使肱二頭肌間溝朝向正上方。測(cè)量前臂軸線和豎直線之間的夾角即獲得扭轉(zhuǎn)角大小。Krahl等人研究肱骨干標(biāo)本的扭轉(zhuǎn)角結(jié)果顯示，新生兒扭轉(zhuǎn)角為155°，成人為164°。通過與Krahl的研究結(jié)果進(jìn)行比較，二者測(cè)量方法的差異性不大。

1.2頭的斜傾角(inclination angle) ：Joseph等用96例標(biāo)本和44例人共140例肩關(guān)節(jié)[18]，用測(cè)骨器和磁共振儀測(cè)肱骨頭的傾斜角值為(135±5)°。Boileau等用三維數(shù)字化儀器測(cè)量了65例標(biāo)本，斜傾角為頭關(guān)節(jié)面直徑的垂直平分線和肱骨干軸線的夾角，測(cè)值(129.6±12.9)°[3]。Robertson等使用CT及三維計(jì)算機(jī)模型測(cè)量了60例標(biāo)本的斜傾角，定義線與Joseph等相似，測(cè)值(131±3)°，左右側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[16]。Pearl等用21例肱骨平片測(cè)量斜傾角：(130.7±4.7)°，方法簡單，可以重復(fù)[19]。Buchler等研究顯示，頭斜傾角平均137°[20]。DeLude等的頸干角的定義線與Boileau的相同，測(cè)值左側(cè)為(132.9±2.9)°，右側(cè)為(132.8±4.4)°，左右側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[21]。肱骨頭的斜傾角決定了三角肌力臂的長短，與術(shù)后外展功能恢復(fù)密切相關(guān)。雖然頭斜傾角測(cè)值的個(gè)體變異相對(duì)于扭轉(zhuǎn)角的要小，但是由于斜傾角并不與其他參數(shù)相關(guān)聯(lián)，所以有必要個(gè)性化斜傾角測(cè)量。

1.3頭的偏心距(offset) ：肱骨頭關(guān)節(jié)面與肱骨干的相對(duì)關(guān)系可以用頭的旋轉(zhuǎn)中心與髓腔中心的距離來表示，即偏心距。在冠狀面為向內(nèi)偏心，在矢狀面為向后偏心。一般在兩個(gè)平面都存在偏心距。Roberts在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肱骨頭可能位于肱骨干軸心的后面，提出來向后偏心的概念[22]。他們選取了29例肱骨標(biāo)本，測(cè)量后證實(shí)，肱骨頭的扭轉(zhuǎn)角為21.4°，向后偏心距為4.7 mm。Boileau等首次全面提出了向內(nèi)偏心局和向后偏心距的概念，示意肱骨頭的旋轉(zhuǎn)中心與肱骨干近端的軸線在冠狀面為向內(nèi)偏心，在矢狀面為向后偏心[23]。測(cè)量顯示向內(nèi)側(cè)偏心距：(6.9±2.0)°mm，向后方偏距：(2.6±1.8)°mm。Roberts和Boileau通過研究都認(rèn)為扭轉(zhuǎn)角可能和向后偏心距有某種聯(lián)系，有必要行進(jìn)一步的研究。Robertson等使用CT三維重建圖像測(cè)量了60例標(biāo)本的偏心距，結(jié)果顯示向內(nèi)偏心距為(7±2.0)mm，向后偏心距為(2±2)mm[16]。偏心距在左右側(cè)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是向內(nèi)偏心距在性別間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ballmer等測(cè)向后的偏心距范圍：-3～4 mm[23]。Walch等測(cè)肱骨頭向內(nèi)側(cè)偏心距6.9 mm，向后方偏心距2.6 mm[24]。Hertel等測(cè)量向內(nèi)側(cè)偏心距平均6 mm，向后方偏心距1.4 mm[25]。綜合上述各種測(cè)量方法可知，在肱骨冠狀面可以求出向內(nèi)側(cè)偏心距，在肱骨側(cè)位片可以求出向后的偏心距。各種測(cè)量方法結(jié)果大致一致，但是這兩個(gè)偏心距如果發(fā)生偏離，會(huì)影響預(yù)后。肱骨頭假體的設(shè)計(jì)主要考慮有兩方面因素：①假體頭常會(huì)發(fā)生錯(cuò)位：由于假體的一體性，往往假體柄的位置決定了假體頭的位置，故易導(dǎo)致假體頭發(fā)生扭轉(zhuǎn)移位。②假體頭通常過大：由于假體頭的直徑不變，不同的假體之間只是厚度不同，在手術(shù)過程中易植入過大的肩關(guān)節(jié)假體[26]。

1.4肱骨干：肱骨干的研究主要是針對(duì)假體柄的設(shè)計(jì)，這不僅涉及肱骨干髓腔的測(cè)量，還涉及頸干角、肱骨頭的偏心距的測(cè)量。這兩項(xiàng)也是目前假體設(shè)計(jì)中極為重要的參數(shù)。髓腔的測(cè)量目前已有許多學(xué)者通過對(duì)干骨、尸體以及影像學(xué)圖像的對(duì)比測(cè)量有了較為細(xì)致的了解。根據(jù)影像學(xué)研究顯示[27]，髓腔狹窄部約位于肱骨干中1/3交界處，為一狹窄段，近端橫斷面髓腔形態(tài)由近向遠(yuǎn)從不規(guī)則形向橢圓和圓形變化，皮質(zhì)骨逐漸增厚。冠、矢狀位上由遠(yuǎn)向近髓腔逐漸增寬，呈張口狀，張口變化以干骺端最大。由于個(gè)體差異較大，目前假體均不含有固定的扭轉(zhuǎn)角，術(shù)中假體植入必須遵從肱骨頭原來的扭轉(zhuǎn)角。在安裝假體柄之前，要對(duì)髓腔進(jìn)行改造，以使得假體柄與髓腔接觸面增大，提高假體柄的穩(wěn)定性。一些學(xué)者從生物學(xué)角度研究發(fā)現(xiàn)，肱骨頸干角、肱骨頭的偏心距與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍密切相關(guān)，但在第1代和第2代假體設(shè)計(jì)中，這些參數(shù)并未被設(shè)計(jì)者考慮，因此，Buchler、Walch、Hertel等人針對(duì)這一缺陷進(jìn)行了相應(yīng)的解剖學(xué)研究。Walch等測(cè)量肱骨頭后側(cè)偏心距2.6 mm；內(nèi)測(cè)偏心距為6.9 mm[28]；Hertel的測(cè)量結(jié)果：內(nèi)測(cè)偏心距為3.9～8.6 mm,平均6 mm；后側(cè)偏心距為0.4～3.2 mm，平均1.4 mm；肱骨頭后傾角在7～38.5°之間，平均23.3°。Buchier測(cè)量的頸干角平均(135±5)°；并且發(fā)現(xiàn)肱骨頭后傾角與肱骨干直徑顯著相關(guān)，所以假體設(shè)計(jì)時(shí)，肱骨頭的后傾角度應(yīng)與不同的肱骨頭直徑相對(duì)應(yīng)[29]；還發(fā)現(xiàn)肱骨頭與肱骨干的旋轉(zhuǎn)中心也不一致，這也是術(shù)后假體松動(dòng)與脫位的直接原因[34]。所以，只有在二者配合一致的情況下才能保持假體穩(wěn)定，減少假體的磨損。通過前人的努力，上述數(shù)據(jù)才在第三代假體設(shè)計(jì)中得以重視和應(yīng)用。

結(jié)節(jié)間溝是假體植入時(shí)確定假體柄側(cè)鰭放置位置以及調(diào)節(jié)肱骨頭假體后傾角度常用的標(biāo)志。Harris等進(jìn)行尸體測(cè)量，得出結(jié)節(jié)間溝的平均長度為5.2 mm；與肱骨頭中軸線之間的距離6～10.5 mm[30]。目前認(rèn)為植入假體柄時(shí)，保持其外側(cè)鰭位于結(jié)節(jié)間溝后方9～12 mm，就可以使假體頭保持30～40°的后傾角。

1.5肩胛骨關(guān)節(jié)盂：肩胛骨關(guān)節(jié)盂是肩關(guān)節(jié)假體的重要組成部分，其設(shè)計(jì)原則也是盡量接近正常關(guān)節(jié)盂的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)盂假體的設(shè)計(jì)成功與否，直接影響到肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在第2代假體的設(shè)計(jì)中就已出現(xiàn)肩胛骨關(guān)節(jié)盂假體，但關(guān)節(jié)盂假體的設(shè)計(jì)一直未受到廣泛的關(guān)注，并因此引起了一些臨床并發(fā)癥。Hawkins及Buckingham認(rèn)為，近30%的翻修術(shù)是由于關(guān)節(jié)盂假體松動(dòng)造成的[31-32]。因此有必要對(duì)其進(jìn)行更精確的研究。在2001年Churchill通過對(duì)344例肩胛骨標(biāo)本的觀察測(cè)量，得到一組關(guān)節(jié)盂解剖形態(tài)的數(shù)據(jù)：男性寬度(27.8±1.5)mm，高度(37.5±2.0)mm；女性寬度為(23.6±1.5)mm，高度(32.6±1.7)mm[33]。而Welsch的研究發(fā)現(xiàn)同一個(gè)體左右兩側(cè)的關(guān)節(jié)盂形態(tài)也存在明顯區(qū)別：左側(cè)高度為(49.16±7.68)mm,寬度為(34.34±5.62)mm；右側(cè)高度為(51.46±10.7)mm，寬度為(36.44±7.36)mm，左側(cè)明顯小于右側(cè)[34]。這就要求關(guān)節(jié)盂假體的設(shè)計(jì)也要有大小、形態(tài)不同的多種型號(hào)。

關(guān)節(jié)盂與肩甲體軸心之間還存在不同的傾斜角。Checroun通過CT掃描圖像的測(cè)量發(fā)現(xiàn)，肩甲盂有向前向后的傾斜角2～7°，平均后傾1.23°，該傾斜角存在著明顯的人種差異，例如白人平均后傾2.65°，黑人約為0.20°[35]。這些參數(shù)直接關(guān)系到假體的正常植入、運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)盂與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的接觸角度和面積以及肩關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定性和使用壽命。至今，有關(guān)國人關(guān)節(jié)盂解剖學(xué)系統(tǒng)研究的報(bào)道甚少。

1.6肩峰及喙突：以往認(rèn)為，肩峰和喙突是肩胛骨骨折時(shí)應(yīng)注意的兩個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，而不是肩關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)中所需重點(diǎn)考慮的解剖學(xué)因素，但作者認(rèn)為肩峰與喙突的解剖形態(tài)對(duì)于假體頭及盂假體大小和形態(tài)的設(shè)計(jì)還是有一定參考價(jià)值的。如假體頭過大會(huì)在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)因假體頭與肩峰間的空間過小，而引起肩峰撞擊癥出現(xiàn)疼痛，這就要求在假體設(shè)計(jì)和全關(guān)節(jié)置換時(shí)，不僅要注意假體頭與盂相適應(yīng)，也要考慮假體頭與肩峰間的距離與盂假體邊緣到肩峰的距離。盡管以往的肩關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)中均未提及這方面參數(shù)。但現(xiàn)在有必要將其劃入肩關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)參考的解剖學(xué)參數(shù)范圍之內(nèi)。

關(guān)于肩峰及喙突解剖學(xué)基本形態(tài)的測(cè)量，國內(nèi)外學(xué)者都曾做過一定的研究，但大部分研究結(jié)果都是為肩胛骨骨折的診斷和治療提供依據(jù)。Herbert曾測(cè)量：肩峰厚度為(9±1)mm；23%為扁平形，63%為彎曲形，14%為鉤形；肩甲盂到肩峰的距離平均為(16±2)mm；喙突厚度平均為(11±1)mm[36]。葉林根的測(cè)量發(fā)現(xiàn)：肩峰頸部直徑(102±2.3)mm，前后長度為(45.2±4.8)mm，內(nèi)外側(cè)寬(23.5±3.5)mm，厚(7.4±1.5)mm，喙突長約(48.5±4.5)mm，厚度(9.0±1.1)mm[37]。今后我們可以在其基礎(chǔ)上進(jìn)行更加細(xì)致的研究，是其為肩關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)服務(wù)。

1.7鎖骨：近年來對(duì)于鎖骨的應(yīng)用解剖學(xué)研究發(fā)展較快，但主要集中在帶血管肌帝鎖骨瓣作為骨移植供體方面的研究。鎖骨雖然是肩關(guān)節(jié)構(gòu)造中的一個(gè)重要組成部分，但到目前為止的肩關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)中，始終沒有包括鎖骨，而在實(shí)際進(jìn)行的肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)中并不能完全排除鎖骨同時(shí)出現(xiàn)病變的可能性，因此作者認(rèn)為應(yīng)對(duì)鎖骨外側(cè)半及其與肱骨和肩胛骨之間的關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)的研究。為臨床特殊病例的治療提供一定的指導(dǎo)。

2 肱骨頭假體的發(fā)展和展望

2.1肱骨頭假體的發(fā)展歷程：第一代為整體型(Monoblock)假體，是由Neer設(shè)計(jì)完成的，并命名為Neer I型，第一代肩關(guān)節(jié)假體僅能提供一個(gè)單一固定的假體柄，而肱骨頭的方向是無法改變的，因此對(duì)于患者肩部運(yùn)動(dòng)不是很方便。第二代為模型化型(Modular)假體，由2部分組成，分為頭和柄部，具有不同型號(hào)大小的頭和柄，可以結(jié)合個(gè)體的實(shí)際情況選擇假體，這樣有利于患者術(shù)后功能的恢復(fù)。

第三代為解剖型(Anatomical)假體，基于第二代假體的設(shè)計(jì)思路，研究出更加適合患者的假體形態(tài)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。相對(duì)于第二代假體，第三代假體更加靈活，患者可以根據(jù)自己的解剖學(xué)參數(shù)，選擇最佳的肩關(guān)節(jié)假體。目前，在臨床應(yīng)用最多的應(yīng)該是第三代假體。第三代解剖型假體的設(shè)計(jì)考慮了肱骨頸干角、頭的偏心距，但是未考慮關(guān)節(jié)盂與肱骨頭的前后扭轉(zhuǎn)角以及盂與頭的適應(yīng)性問題；與此同時(shí)，頭的偏心距屬于理想化的模型，因此肩關(guān)節(jié)假體仍然不能完全替代患者自身肩關(guān)節(jié)。第四代肩關(guān)節(jié)假體發(fā)展了“解剖關(guān)系重建”的哲學(xué)思想。逐步解決第三代假體的個(gè)體適應(yīng)性問題，主要代表產(chǎn)品為UNIVERS3-D肩關(guān)節(jié)假體[38]。

2.2肩關(guān)節(jié)假體置換存在的問題：由于人工肩關(guān)節(jié)假體的異體性，與患者自身的關(guān)節(jié)相比，功能仍然有所差異，因此肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，會(huì)有一定幾率的并發(fā)癥。

人工肩關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高，按發(fā)生頻率高低，依次為不穩(wěn)定、肩袖損傷、異位骨化、盂假體松動(dòng)、書中假體周圍骨折、神經(jīng)損傷、術(shù)后感染、假體壽命以及肱骨假體松動(dòng)[39]。肱骨近端骨折中的人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥多集中于機(jī)體的固定的問題以及假體柄與肱骨髓腔內(nèi)骨水泥結(jié)合欠佳而導(dǎo)致穩(wěn)定性方面的問題。

假體松動(dòng)是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其中關(guān)節(jié)盂假體的松動(dòng)占主要地位，假體固定時(shí)各個(gè)方面受力的平衡問題，是最終導(dǎo)致假體松動(dòng)的主要原因。假體和關(guān)節(jié)盂的吻合程度影響著假體松動(dòng)，大型號(hào)的肱骨頭假體因?yàn)轭^盂接觸面積較大，對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性沒有明顯影響，小型號(hào)的肱骨頭假體，術(shù)后易出現(xiàn)三角肌松弛，患者上舉困難，加上肱骨頭假體與關(guān)節(jié)盂有較小的接觸面積及其他肌肉松弛，易發(fā)生假體半脫位，因此只有肱骨頭假體與關(guān)節(jié)盂接觸面積完全匹配，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性才能得到最大恢復(fù)。

松動(dòng)的診斷包括臨床松動(dòng)和X射線片上的松動(dòng)，不同的松動(dòng)有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床松動(dòng)的診斷主要根據(jù)患者的疼痛程度和運(yùn)動(dòng)功能的情況來界定的，而X射線片上松動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為假體下沉或周圍透亮區(qū)完整并且超過2 mm。通?；颊叩呐R床松動(dòng)不是很常見，往往X線上的松動(dòng)較多發(fā)。肩關(guān)節(jié)手術(shù)過程中，患者有一定的感染幾率，與此同時(shí)，感染也是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，因此預(yù)防感染尤為重要。術(shù)前患者自身要合理安排生活作息時(shí)間采取適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)抵抗力，從而提高抗感染能力。同時(shí)，可以提前服用抗生素，預(yù)防感染；術(shù)中要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生，全程無菌操作；術(shù)后保持引流通暢及傷口敷料干潔，敷料潮濕及時(shí)更換?；颊咭蚺绿弁炊桓易錾詈粑?、咳嗽或作無效的咳嗽，使痰液墜積肺部而引起肺部感染。指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者做深呼吸訓(xùn)練和有效的咳嗽排痰訓(xùn)練，并強(qiáng)調(diào)這樣做的目的和重要性，以取得配合[40]。

3 術(shù)后功能鍛煉的重要性

人工肱骨頭置換術(shù)后功能鍛煉治療與手術(shù)同等重要。一個(gè)設(shè)計(jì)完善、實(shí)施成功的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃是肩關(guān)節(jié)達(dá)到良好功能恢復(fù)的必要條件。

人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉需要很長時(shí)間?；颊咝g(shù)后不能劇烈運(yùn)動(dòng)，例如用患側(cè)前臂將自己撐起等。術(shù)后24 h即可開始嘗試鐘擺運(yùn)動(dòng)和在醫(yī)生指導(dǎo)下的被動(dòng)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)過程中，除了外旋和不要超過一定的安全活動(dòng)范圍以外，其他的都是可以的。術(shù)后第1～2天，患者可以嘗試用手指各關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)、握拳運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第3～5天，隨著疼痛減輕，患者可以嘗試被動(dòng)活動(dòng)，作手腕肘關(guān)節(jié)伸屈。術(shù)后第6～10天，可以開始進(jìn)行仰臥位外旋和上舉運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第10～14天，增加旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第3周開始增加等長功能鍛煉，屈肘90%，可用健側(cè)手、墻壁作為阻力，然后等長收縮內(nèi)外旋肌群。術(shù)后第6周，三角肌和肩袖的創(chuàng)傷基本愈合，開始逐漸做三角肌和岡下肌的主動(dòng)練習(xí)?；謴?fù)訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)有規(guī)律進(jìn)行，直至肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。6周以后可以進(jìn)行過頭的滑輪訓(xùn)練，肩袖、三角肌以及肩胛骨周圍的肌群6周后也可進(jìn)行被動(dòng)的拉伸力量訓(xùn)練。這些練習(xí)在患者能耐受的情況下，持續(xù)3～6個(gè)月。一般術(shù)后9～12周可基本恢復(fù)正常。

4 結(jié)論

綜上所述，國外對(duì)此方面研究較多。臨床應(yīng)用的假體是根據(jù)歐美人肩關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)的，并不符合國人肩關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)而國內(nèi)目前此方面研究甚少，因此，有必要加強(qiáng)國人肩關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)的系統(tǒng)研究，詳盡地收集不同年齡、性別、地域和民族等不同人群的肩關(guān)節(jié)解剖學(xué)資料，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，為設(shè)計(jì)符合國人解剖學(xué)特點(diǎn)的肩關(guān)節(jié)假體提供較為完整的參數(shù)。另外，結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)。

研制適合于中國人肩關(guān)節(jié)假體三維設(shè)計(jì)的應(yīng)用軟件，使肩關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)更具個(gè)體特異性。同時(shí)，可利用CT、MRI等現(xiàn)代影像學(xué)手段在術(shù)前對(duì)患者肩關(guān)節(jié)進(jìn)行三維重建，確定假體頭，關(guān)節(jié)盂的大小形態(tài)及后傾角等指標(biāo)，以適合每個(gè)病人肩關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn)及功能完善的需求，使國人在肩關(guān)節(jié)置換中受益。