吳旭浩 徐成賀 鄭其進

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院，廣東廣州511495；2.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東廣州510515；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405）

呃逆是胃氣上逆動膈的病證，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，氣急聲短，不能自制為主癥[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為膈肌痙攣，由膈肌與其他輔助呼吸肌痙攣性收縮，致聲門突然關(guān)閉發(fā)聲。一般可自行緩解，或通過物理方法而止；若超過48小時仍不止者，稱為頑固性呃逆?！斑滥妗痹谥嗅t(yī)最早稱為“噦”，如《素問·宣明五氣》曰：“胃為氣逆為噦”。張仲景于《金匱要略》中設(shè)專病“嘔吐噦下利”而治。臨證運用經(jīng)方辨治呃逆療效較佳，現(xiàn)探討如下。

1 胃膈氣逆，和胃降氣

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為噦之病機為胃氣上逆。胃居膈下，其氣以和降為順，諸病因致胃失和降，胃氣沖逆膈氣，并膈氣上逆沖喉發(fā)聲者，為胃膈氣逆之呃逆?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》曰：“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈”，指出止呃當(dāng)治病求本，辨清是小便不利，水氣上逆致呃者，或是腑氣不通，胃氣上逆致呃者。臨床上不可見呃止呃，當(dāng)仔細診察，以找出病之根本。病主在胃者，其基本病機是胃氣不和，胃膈氣逆，分胃寒氣逆與胃虛郁熱而治。胃寒氣逆者，多由風(fēng)冷、寒氣嗆胃，過食寒涼或一口吃不準，寒邪裹結(jié)胃氣而致。癥見呃逆氣沖聲響、有力，胸膈胃脘得溫則舒，遇寒氣逆甚，常喜熱飲，舌淡紅、苔白，脈緊。治宜散寒降逆，常用橘皮湯，以橘皮、生姜為主藥治之。方中橘皮理氣和胃，利膈開郁；生姜散寒，和胃降逆。胃虛郁熱者，多由素體脾胃氣虛或久病失治，熱病耗傷胃津而致。癥見呃聲短促不得續(xù)，虛煩少氣，舌紅苔少，脈細數(shù)。治宜益氣清熱、和胃降逆，常用橘皮竹茹湯，以橘皮、生姜、竹茹為主藥治之，并加用人參、大棗、甘草。方中橘皮、竹茹和降胃氣，清解止呃；生姜和胃降逆，增強止呃；人參、大棗、甘草溫補中氣。心下痞悶者，可加枳實下氣消痞。橘皮、生姜、竹茹、枳實等均為和胃降逆之要藥。

案1.趙某，男，37歲。2012年8月30日初診。

患者出海捕魚遇險受傷，在治療外傷及燒傷過程中出現(xiàn)呃逆不止，前后經(jīng)中西藥物治療緩解不明顯?？淘\：神清，精神疲倦，呃逆頻頻，呃聲沉緩有力，納呆，進少量流質(zhì)飲食，喜熱飲，手足不溫，脘腹脹滿，大便兩日一解，舌淡紅、苔薄白，脈弦緊。中醫(yī)診斷：呃逆。辨證屬胃寒氣逆并肝氣上逆。治以散寒降逆，理氣和胃。方用橘皮湯加味。處方：

陳皮15 g，生姜30 g，代赭石30 g，枳殼12 g。3劑。每日1劑，水煎2次早晚分服。

服藥1次，呃逆豁然而止，為鞏固療效，續(xù)服所剩煎好之藥。隨訪1月，未再發(fā)作。

按：緣患者出海捕魚，感受風(fēng)寒外邪，寒邪嗆胃，胃失和降，氣逆動膈，故發(fā)為呃逆；寒氣閉阻于胃，中陽被郁，陽氣不能達于四末，故手足不溫，甚至厥冷；胃主受納、主降濁，胃陽被遏，胃失和降，故出現(xiàn)納呆、脘腹脹滿。橘皮湯出自《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》“干嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之”。原方重用生姜125 g散寒和胃，降逆止嘔，本案處方生姜故重用至30 g；陳皮理氣和胃，利膈開郁。二藥合用，使陽通寒去，胃氣和降。脈象弦緊，脘腹脹滿，故加用赭石平肝降逆，枳殼和胃氣、理肝氣。藥味雖簡，然切合病證，故奏奇效。

2 肝氣沖逆，調(diào)肝降氣

肝主疏泄，調(diào)暢氣機，升降脾胃。肝氣條達沖和，則脾胃升降有序。根據(jù)肝病實證的發(fā)生與演變，將其分為本氣自郁，演變化邪，直中內(nèi)生挾邪。病每從本臟本經(jīng)之氣病開始，多由情志抑郁或忿怒引起[2]。因肝郁非肝氣之虛，郁則氣實，氣郁一定程度必然橫逆。呃逆氣急聲響者，多以肝為主，因肝失疏泄，橫逆犯胃，氣沖動膈。癥見呃逆聲響，胸脅脹滿，甚者牽扯胸脅而痛，每因生氣或心情壓抑誘發(fā)加重，舌紅、苔薄白，脈弦。治宜平肝解郁，和胃降逆，常用旋覆代赭湯或奔豚湯加減，多以旋覆花、赭石、李根白皮、山茱萸為主藥治之。旋覆花疏肝降氣，活血散郁。赭石平肝降氣止逆?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“赭石……其質(zhì)重墜，又善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐?！崩罡灼楸茧鄿魉?，善治肝氣奔豚。若藥房不備此藥，常用代赭石和山茱萸，也能呈李根白皮酸斂降氣之用。如屬肝氣犯胃，并脾氣不足者，則以旋覆代赭湯為主方，除旋覆花、赭石之外，以半夏、生姜降逆和胃，人參、大棗、甘草補益脾氣。如屬肝郁火旺，肝血虛不能柔肝，氣沖動膈，又氣血郁滯者，則以奔豚湯為主方，除李根白皮或赭石加山茱萸之外，尚用黃芩清泄肝膽郁火，川芎、當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血調(diào)肝，葛根清胃降氣，半夏、生姜和胃降逆，人參、大棗、甘草健脾和中。

案2.梁某，男，61歲。2015年10月22日初診。

自訴反復(fù)呃逆已有4年，一般晨起即作，一次連聲四五個，至半夜方止。曾服用中西藥物，緩解不明顯?；颊咂剿仄饧痹?，自感胸部有氣走竄痛，亦有氣從胃中上沖，甚則呼吸困難?？淘\：呃聲洪亮有力，口干口苦，納眠差，二便調(diào)，舌暗紅、苔白，脈左弦右沉。中醫(yī)診斷：呃逆。辨證屬肝氣上沖，肝胃不和。治以養(yǎng)血平肝，和胃降逆。方用奔豚湯加減。處方：

山萸肉30 g，赭石30 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，葛根25 g，黃芩15 g，白芍20 g，甘草10 g，法半夏15 g，生姜3片，大棗5枚（擘）。5劑。每日1劑，水煎2次早晚分服。

服完1劑藥，4年呃逆已止，患者欣喜來電相告。為鞏固療效，預(yù)防再作，囑其繼服余藥。隨訪1年，未再發(fā)作。

按：本患者平素脾氣急躁，經(jīng)年累月呃逆，頻頻不能自止，氣逆上沖，氣亂走竄，辨證屬肝氣上沖。肝為將軍之官，在志為怒，怒則氣上，肝郁化熱，并沖氣上逆動膈，故見呃逆。木氣克土，故脈左弦右沉。以奔豚湯清泄肝熱，調(diào)肝平?jīng)_?！睹t(yī)別錄》曰：“李根白皮，大寒。主消渴，止心煩，逆奔氣。”藥房有李根白皮益佳，若未備此藥，常用赭石和山茱萸代之，赭石質(zhì)重性降，為重鎮(zhèn)降逆要藥，山茱萸酸斂入肝，溫而不燥，補而不峻，為補肝要藥。二藥合用，則斂鎮(zhèn)肝氣，平?jīng)_降逆。川芎調(diào)理肝氣，黃芩清其肝火，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血調(diào)肝，半夏、生姜、葛根和降胃氣，大棗、甘草補脾護胃。諸藥合用，降氣止呃效佳。

3 腎虛飲動，平?jīng)_化飲

腎在志為恐，居下焦主水。驚恐傷腎，腎氣不固，引動沖氣；或腎陽虛，寒飲不化，飲動氣沖，皆可引發(fā)呃逆?！吨T病源候論》曰：“神志傷，動氣積于腎，而氣下上游走?！斌@恐、腎虛飲動引起的呃逆，其病理與仲景所論之沖氣奔豚及寒飲奔豚病機一致?！督饏T要略·奔豚氣并脈證治第八》言：“病奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之?！比舭l(fā)汗后，因燒針驚嚇而發(fā)奔豚者用桂枝加桂湯主之。若發(fā)汗后，臍下悸，腎陽虛水飲動者，用茯苓桂枝大棗甘草湯主之。此類呃逆呃聲低緩，多有受驚之因，常伴有手足厥冷，小腹冷，臍下悸動之狀，舌淡苔白，脈沉。治宜平?jīng)_降逆、溫陽化飲，方用桂枝加桂湯、茯苓桂枝甘草大棗湯，單用或合方主之。方中桂枝溫陽化氣，或重用平?jīng)_降氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“牡桂，味辛，溫，主上氣咳逆?！避蜍呋嬕苑ツI邪，淡滲利水。桂枝、茯苓相須，溫陽化飲，平?jīng)_降逆；芍藥和營斂陰，斂固沖氣；生姜、大棗、甘草培土制水。驚悸甚者，常加龍骨、牡蠣斂腎定驚。

案3.鄭某，男，17歲。2017年5月13日初診。

患者1月前因目睹其父發(fā)生交通事故受到驚嚇，出現(xiàn)心慌、打嗝噯氣，害怕獨處，曾服用西藥及接受心理治療未明顯緩解。刻診：呃聲低緩，胸悶心慌，坐臥不安，口渴不欲飲，納一般，眠差，小便調(diào)，大便不成形，每日一解，舌淡胖、苔薄白，脈沉滑。中醫(yī)診斷：（1）心悸；（2）呃逆。辨證屬腎虛水泛，水飲凌心。治以溫陽利水，平?jīng)_降逆。方用桂枝加桂湯加減。處方：

桂枝20 g，白芍10 g，茯苓30 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），炙甘草10 g，生姜3片，大棗4枚（擘）。5劑。每日1劑，水煎2次早晚分服。

5天后復(fù)診：自訴胸悶心慌明顯緩解，已無打嗝，睡眠較前安穩(wěn)。為鞏固療效，守原方3劑。1月后隨訪，未再發(fā)作。

按：本患者有受驚史，心神受驚動搖，不能自主而悸?！端貑枴づe痛論》云：“恐則氣下……驚則氣亂?！斌@恐則腎氣虛，腎陽不化，下焦寒飲，循腎經(jīng)挾沖脈而上犯，犯胃動膈則作呃逆，上凌于心則見心悸。本案重用桂枝20 g，一則取桂枝加桂湯之平?jīng)_降逆，二則取桂枝甘草湯之溫通心陽；加茯苓淡滲利水，亦取茯苓桂枝大棗甘草湯之溫陽化飲；加龍骨、牡蠣潛降腎氣、安神定悸，亦合桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯之?dāng)可穸@。諸藥合用，兼取各方之意，故得以良效。

4 結(jié)語

頑固性呃逆的治療應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，治病求本。從胃、肝、腎及沖脈著手，病主在胃者，分胃寒氣逆與胃虛郁熱而治，常用橘皮湯、橘皮竹茹湯分別治之；病主在肝者，分肝氣犯胃，并脾氣不足和肝郁火旺，氣沖動膈而治，常用旋覆代赭湯、奔豚湯治之；病主在腎者，多見腎虛飲動，治宜平?jīng)_化飲，常用桂枝加桂湯、茯苓桂枝大棗甘草湯。臨證時除采取中醫(yī)藥治療，還要囑咐患者平素注意起居適寒溫，調(diào)暢情志，避免不良情志刺激，飲食不可過快，少食生冷，對預(yù)防呃逆皆有助益。