丁 早

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：葛惠男

葛惠男，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，蘇州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科學(xué)科帶頭人，師從全國名老中醫(yī)黃一峰，從醫(yī)數(shù)十載，潛心致力于脾胃病的臨床研究，對(duì)脾胃病的辨證治療有獨(dú)到的見解。筆者有幸拜師于葛師門下學(xué)習(xí)，受益匪淺。

腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征又稱良性十二指腸淤滯癥，是由于某種原因?qū)е率改c水平部被壓迫于腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈脊柱之間而引起十二指腸近端梗阻的一種疾病。有學(xué)者認(rèn)為此癥多見于青少年，亦有報(bào)道其具有家族遺傳傾向[1]。目前臨床西醫(yī)治療方案分為保守治療及手術(shù)治療兩種，保守治療主要是給予禁食、營養(yǎng)支持，解痙抑酸，止吐等對(duì)癥治療；手術(shù)治療目前臨床多用十二指腸空腸吻合術(shù)和Treitz韌帶松解術(shù)[2]。但保守治療存在一定副作用，療效不穩(wěn)定，易復(fù)發(fā)。手術(shù)治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)及禁忌癥。葛師是江蘇省名中醫(yī)，在臨床上運(yùn)用中醫(yī)藥治療該病獲效滿意?，F(xiàn)將葛師采用中醫(yī)藥治療腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征之臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝氣犯胃，治宜疏肝瀉肝

中醫(yī)古籍中無腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征之病名，鑒于該病患者臨床多有上腹脹痛、噯氣、惡心嘔吐、大便秘結(jié)等臨床表現(xiàn)，葛師根據(jù)其多年臨床診治經(jīng)驗(yàn)同時(shí)結(jié)合本病的臨床表現(xiàn)認(rèn)為可將其歸為“嘔吐”“胃痛”“痞滿”等范疇?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》曰：“風(fēng)木過動(dòng)，必犯中宮，則嘔吐不食，法用泄肝安胃?！薄杜R證指南醫(yī)案·脫》曰：“肝風(fēng)乘虛上擾，氣升則嘔吐，氣降則大便。”《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》曰：“嘔吐癥，內(nèi)經(jīng)與金匱論之詳矣，乃后人但以胃火胃寒痰食氣滯立論，不思胃司納食，主乎通降，其所以不降而上逆嘔吐者，皆由于肝氣沖逆，阻胃之降而然也?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·嘔吐》曰：“中焦吐者，皆從于積，有陰有陽，食與氣相假為積而痛，其脈浮而長，其證或先痛而后吐，或先吐而后痛，治法當(dāng)以毒藥去其積，檳榔、木香行其氣?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論胃氣不降治法》曰：“胃氣不下行而轉(zhuǎn)上逆，推其致病之由，或因性急多怒，肝膽氣逆上干……而胃受肝膽沖氣之排擠，其勢不能下行，轉(zhuǎn)隨其排擠之力而上逆?！备饚熢谂R床上治療腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征時(shí)，集諸家之長，形成自己的臨證經(jīng)驗(yàn)。葛師認(rèn)為臨床上該病患者以肝胃失和者居多，患者多由于平素情志欠佳或易怒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，甚者肝郁化火，故在治療該病時(shí)，首先要從肝論治，使病來無源。臨床上葛師多用龍膽草、吳茱萸、春柴胡之品，三藥均入肝膽經(jīng)，合用可共奏疏肝瀉肝之效。

2 脾胃壅滯，治宜理氣化濕

腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征，本病病因臨床多為肝氣犯胃，病位主要在胃，肝氣犯胃，胃失和降，所以在疏肝瀉肝的基礎(chǔ)上，注意恢復(fù)胃氣下行功能，六腑以通為順。此外，脾胃同屬中焦，胃失和降，脾胃中焦氣機(jī)失調(diào)，則脾失健運(yùn)，導(dǎo)致脾氣虛運(yùn)化無力，水濕內(nèi)停，痰濕中阻，脾氣虛導(dǎo)致水谷難以正常下行，故患者會(huì)出現(xiàn)腹脹飲食難下。所以在治療上，要注重調(diào)理脾胃氣機(jī)，并稍佐健脾化濕之品。葛師臨床上多用枳殼、半夏、廣藿香，三藥均入脾胃經(jīng)，合用可共奏理氣和胃降逆、健脾祛濕化痰之功。對(duì)于氣機(jī)不暢較明顯患者，可酌情加重行氣之品，如木香、檳榔等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該類藥物對(duì)胃腸有興奮作用，可增加胃腸蠕動(dòng)[3]；若患者脾虛濕盛癥狀較明顯，可加入薏苡仁、茯苓等健脾滲濕之品。

3 久病必瘀，治宜活血化瘀

葛師治療該病，除了重視從肝胃論治，還提倡活血化瘀之法?！秲?nèi)經(jīng)》言：“血能載氣，氣能行血”，現(xiàn)肝氣郁結(jié)不暢，脾胃中焦氣機(jī)失調(diào)，升降失衡，則易導(dǎo)致氣滯血瘀；另一方面，脾虛濕盛，濕阻氣機(jī)，亦會(huì)導(dǎo)致氣滯血瘀。且該病一般病程長，反復(fù)發(fā)作，符合“久病必瘀”“久痛入絡(luò)”等理論。葛師受益于《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》之“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”理論，認(rèn)為胃痛之始，雖系氣分受病，然氣分日久，未有不傷及血分者，其中胃絡(luò)瘀阻是其關(guān)鍵[4]。對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征，多是反復(fù)發(fā)作的慢性病，葛師臨床多用五靈脂、乳香、蜣螂蟲等活血化瘀、消癥止痛之品，國醫(yī)大師朱良春就善于用蟲類藥物攻克疑難雜癥，認(rèn)為蜣螂蟲作用于臟器實(shí)質(zhì)，主治以腹部為主，破瘀結(jié)，通二便[5]。

4 臨證驗(yàn)方

經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，葛師以疏肝瀉肝、理氣化濕、活血化瘀為治療大法，自擬驗(yàn)方用于治療腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征。方藥組成：龍膽草3 g，吳茱萸3 g，春柴胡6 g，廣藿香10 g，半夏10 g，枳殼10 g，五靈脂10 g，乳香3 g，蜣螂蟲10 g，煅瓦楞子30 g。方中龍膽草、吳茱萸、春柴胡均入肝膽經(jīng)，三藥合用，共奏疏肝瀉肝之效。其中龍膽草偏疏泄肝膽實(shí)火及肝膽濕熱；春柴胡偏疏肝解郁；吳茱萸入肝胃二經(jīng)，既可合春柴胡疏肝解郁，又可制酸止痛，降逆止嘔。枳殼理氣寬中、行滯消脹，廣藿香合半夏化濕祛痰、降逆止嘔，三藥均入脾胃經(jīng)，共奏和胃降逆、健脾祛濕之效。五靈脂、乳香、蜣螂蟲三藥活血化瘀、消癥止痛。并加入煅瓦楞子，該藥可消痰化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、制酸止痛。一方面可增強(qiáng)五靈脂、乳香、蜣螂蟲散瘀止痛作用，一方面可協(xié)同半夏增強(qiáng)降逆止嘔作用，此外該類患者多有慢性胃病病史，可通過中和胃酸達(dá)到止痛效果。全方肝胃同治，氣血兼顧，臨床療效顯著。

5 病案舉隅

案1.馬某，男，34歲。2018年9月25日初診。

患者食后上腹脹痛，不能再食，伴有噯氣、惡心欲吐10年余。食欲不振，寐可，二便尚可，舌紅、苔白膩，舌下絡(luò)脈紫氣隱現(xiàn)，脈弦。胃鏡示：慢性胃炎。上消化道造影提示：胃竇部黏膜粗亂，十二指腸球部輕度變形，當(dāng)站立位時(shí)，十二指腸水平段中央出現(xiàn)縱行壓跡，鋇劑通過受阻，其近段腸管擴(kuò)張并有逆蠕動(dòng)，鋇劑反流入胃，但偶爾可通過，當(dāng)臥位時(shí)，以上征象均消失。辨證屬肝胃失和，氣滯血瘀。治以瀉肝安胃，行氣活血。處方：

龍膽草3 g，吳茱萸3 g，廣藿香10 g，半夏10 g，煅瓦楞子30 g，枳殼10 g，五靈脂10 g，乳香3 g，春柴胡6 g，蜣螂蟲10 g，沉香曲10 g，煅赭石30 g，大腹皮10 g，雞內(nèi)金10 g。14劑。日1劑，水煎分2次服。同時(shí)囑患者注意飲食，少食油膩辛辣難消化食物。

10月9日二診：訴服藥后上腹脹痛緩解，惡心嘔吐較前好轉(zhuǎn)，食后仍稍感腹脹，稍噯氣，舌淡紅、苔薄膩，守方加干姜3 g。繼服14劑。

10月23日三診：訴服藥后癥情基本改善，繼服14劑。3個(gè)月后隨訪，患者無上腹脹痛，嘔心嘔吐未再發(fā)。

按語：葉天士曾言“肝為起病之源，胃為傳病之所”。肝氣犯胃則可見胃脘脹痛，噯氣，反酸，惡心等臨床表現(xiàn)?！渡蚴献鹕鷷吩唬骸皣啔狻⑧须s、吞酸、惡心皆火病也。”結(jié)合該患者臨床表現(xiàn)，屬于較典型的肝胃不和證。方用龍膽草、吳茱萸一苦一辛，苦寒以瀉火，辛散以解郁，二者合用以瀉木。瓦楞子、赭石合用以降胃氣，張錫純?cè)裕骸爸挝笟獠唤嫡?，非重用赭石不能奏效也?！逼⑽竿瑢僦薪梗敢资Ш徒刀霈F(xiàn)氣滯、氣逆，脾則易為濕困，患者伴有苔白膩，考慮有濕濁困脾之象，故方用藿香、半夏理氣化濕，且半夏兼具降逆止嘔之功。枳殼、大腹皮同用，調(diào)理脾胃氣機(jī)。此外，脾胃氣滯，脾運(yùn)化失常，易夾有食積，故加用雞內(nèi)金消食?；颊卟〕梯^長，且舌下絡(luò)脈紫氣隱現(xiàn)，方用五靈脂化瘀通絡(luò)；乳香、沉香曲辛香通絡(luò)，辛味走竄，使血絡(luò)瘀滯得行；蜣螂蟲通絡(luò)，蟲蟻類藥物擅搜剔絡(luò)中之邪。諸藥合用，共奏活血化瘀通絡(luò)之效。該方肝胃同治，氣血兼顧，以恢復(fù)脾胃正常生理功能。

案2.閆某，女，55歲。2018年12月7日初診。

患者進(jìn)食后腹脹3年余，伴噯氣無反酸，惡心欲吐，噯氣后腹脹稍緩解，口干口苦，大便偏干，納食少，寐可，舌淡紅、苔白膩，脈弦細(xì)。胃鏡示：慢性胃炎伴膽汁反流。上消化道造影：胃張力中等，黏膜皺襞增粗，胃大小彎未見異常，胃壁柔軟，蠕動(dòng)勻稱，未見明顯充盈缺損及龕影，幽門管清楚，十二指腸球部充盈完整，未見龕影，十二指腸二、三段較擴(kuò)張，近脊柱中線處呈刀切樣改變，所見空腸黏膜清晰。辨證屬肝氣郁結(jié)，脾胃壅滯。治擬疏肝和胃，理氣化濕。處方：

龍膽草3 g，吳茱萸3 g，廣藿香10 g，半夏10 g，煅瓦楞子30 g，枳殼10 g，五靈脂10 g，乳香3 g，春柴胡6 g，蜣螂蟲10 g，佩蘭10 g，青皮10 g，川厚樸10 g，木香6 g，檳榔10 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g。14劑。日1劑，水煎分2次服。同時(shí)囑患者注意飲食，少食油膩辛辣難消化食物。

2018年12月21日二診：訴服藥后上腹脹痛緩解，食后仍稍感腹脹，稍噯氣，納可，無口干口苦，舌淡紅、苔薄膩。守方，去厚樸，繼服14劑。

2019年1月4日三診：訴服藥后癥情基本改善，繼服14劑。3個(gè)月后隨訪，患者無上腹脹痛，無噯氣反酸，納食可。

按語：該患者表現(xiàn)仍為典型的肝胃不和證，但氣滯癥狀較為明顯，胃氣不能正常通降則大便難下，且該患者伴有膽汁反流。故方中加用木香、檳榔、青皮、川厚樸之品加強(qiáng)行氣。此外，川厚樸有下氣除滿之功，青皮具有消積之效，取六腑以通為用之意?，F(xiàn)代藥理研究表明，木香、枳殼、柴胡等具有加快胃的排空及小腸的推動(dòng)作用[6]。脾胃同屬中焦，脾升胃降，相輔相成，故方中加用佩蘭、茯苓、薏苡仁等甘淡滲濕之品，以恢復(fù)中焦氣機(jī)升降之功。

6 結(jié)語

葛師診治腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的經(jīng)驗(yàn)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)臨床診治脾胃疾病時(shí)，要重視氣機(jī)失常及久病入絡(luò)，在治療時(shí)注意標(biāo)本兼顧，氣血同治，主次分明，靈活加減，方有療效。