薛 艷 張 煒

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海200120）

咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀。《內(nèi)經(jīng)》始言“五臟六腑皆令人咳”，《金匱要略》立專篇論述咳嗽上氣病的因機(jī)證治。后世醫(yī)家對(duì)咳嗽病的認(rèn)識(shí)愈發(fā)完善，劉完素在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上提出“治咳先治痰，治痰先治氣”的理論，使得“痰”與“氣”在咳嗽中的重要作用凸顯。臨證宜宗《內(nèi)經(jīng)》“百病皆生于氣也”、丹溪“百病多由痰作祟”之思想，以“治咳先治氣”為指導(dǎo)，靈活治氣，使痰化、咳止。

1 “治痰先治氣”指導(dǎo)咳嗽診治的理論基礎(chǔ)

1.1 痰、氣生理相關(guān)，病理相聯(lián) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣的產(chǎn)生與肺脾胃腎肝密切相關(guān)，其運(yùn)行與五臟六腑形體官竅以及經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，痰乃津（精）液代謝失常的病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生、致病亦與臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)?！疤怠迸c“氣”關(guān)系密切，生理上體現(xiàn)在津（精）液與氣在產(chǎn)生及運(yùn)行上通過(guò)臟腑、經(jīng)絡(luò)緊密聯(lián)系?！秲?nèi)經(jīng)》言“精化氣”，腎氣足則腎精化氣；脾胃健則“后天之氣”旺、津液化源足、輸布有常；“肺主氣司宣降”，肺氣足，則后天之清氣充、肺之宣降正常以保證津液的正常生成、布散；是故臟腑健則津足氣旺。氣的運(yùn)動(dòng)無(wú)外乎升降出入，其生理運(yùn)動(dòng)主要依賴于肝肺（大腸）、脾胃、經(jīng)絡(luò)的功能正常。恰如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)狻?，《靈樞·經(jīng)脈》：“脈道以通，血?dú)饽诵小?。肝氣升發(fā)調(diào)達(dá)則肺氣得降，脾氣得升則胃氣得降而調(diào)暢氣機(jī)之樞紐有常，大腸之氣得降則肺之宣降得守，皆乃津液布散有道之關(guān)鍵；而“氣能生津、行津、攝津”，是故臟腑健則氣調(diào)津行，津足則臟腑健而氣充、氣暢。

病理上，清末浙江名醫(yī)趙晴初言“蓋痰之患，由于液不化，液之結(jié)由于氣不化”，指出“痰”的產(chǎn)生其根本乃氣之失常所致；王隱君《養(yǎng)生主論》亦言“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到”，表明“痰”致病乃隨“氣”行；皆強(qiáng)調(diào)“氣”在“痰”的致病過(guò)程中具有關(guān)鍵作用?？梢姟疤怠碑a(chǎn)生之本乃因氣病（或氣不足或氣機(jī)失常），“痰”的致病過(guò)程亦由“氣”所引動(dòng)，而外感、內(nèi)傷皆可觸發(fā)。

一者氣不足，肺氣虛則不能布津，脾胃氣（陽(yáng)）虛則水液不運(yùn)，腎氣虛則氣失溫煦、濡養(yǎng)，皆致津液或化源不足或停滯不行，成痰留飲。

二者氣機(jī)失常，肺氣失于宣降或大腸不利可導(dǎo)致肺氣不通，津液布散失常；脾胃之氣升降失常則水液運(yùn)化失常；肝氣失于調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢、氣滯水停；三焦乃水液運(yùn)行之通道，三焦氣化失常，水道不通則病痰飲。是故臟腑亂則氣亂，氣亂則停水留痰。

1.2 病咳乃由痰氣生，治咳當(dāng)先治痰氣 痰與氣在咳嗽的發(fā)病中具有重要作用，以氣為先，氣病生痰、痰氣阻肺、肺失宣肅而成咳成嗽的病機(jī)特點(diǎn)，決定了“治痰”“治氣”“治痰先治氣”“治氣以止咳”在治療咳嗽中的關(guān)鍵作用。

《諸病源候論》言“氣虛為微寒客皮毛，入傷于肺，則不足，成咳嗽”，提示氣虛可作為咳嗽的始動(dòng)環(huán)節(jié)，為益氣化痰止咳提供了理論依據(jù)?！峨s病廣要》強(qiáng)調(diào)“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患”，提示解決痰飲之患，其根源在于調(diào)氣。宋龐安常、王肯堂明確表達(dá)了善治痰者，不治痰而治氣的觀點(diǎn)。丹溪進(jìn)一步發(fā)展，立足于治痰先治氣的理論基礎(chǔ)，完善了理法方藥，代表方有治痰郁方等。張景岳強(qiáng)調(diào)“肺疏則頑痰利”，提示調(diào)理肺氣（臟腑氣機(jī)）在化痰止咳中的重要性。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》中表明治咳必須重視治氣，認(rèn)為“欲治咳嗽者，當(dāng)以治痰為先。治痰者，必以順氣為主”?，F(xiàn)代醫(yī)家亦強(qiáng)調(diào)“治痰治氣以止咳”在治療咳嗽中的重要意義。葉華英[1]指出咳嗽的病機(jī)關(guān)鍵是痰聚于肺、肺氣壅塞、肺失宣肅，治痰、治氣為咳嗽的重要治法。沈炎南教授強(qiáng)調(diào)治痰是治咳的關(guān)鍵[2]。孫鈞[3]認(rèn)為治痰乃治咳的首要方法。吳銀根教授[4]指出咳嗽以祛邪為主時(shí)，以痰為辨治要點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)“治氣”的作用。黃吉賡教授亦始終重視理氣化痰法在痰飲咳嗽治療中的作用，且首重宣降肺氣[5]?？筛Q“氣病致痰生，病痰氣可致肺失宣肅”發(fā)為咳嗽，“治痰先治氣”、“治氣以止咳”貫穿咳嗽病的治療，即“治咳先治氣”矣。

2 治咳先治氣的臨床科學(xué)內(nèi)涵

2.1 咳病癥見，“痰”“氣”相關(guān) “痰與氣”病機(jī)上的相關(guān)性源于其臨床癥狀的相關(guān)性。咳嗽常于患者情緒緊張或激動(dòng)時(shí)誘發(fā)或加重，或“自覺(jué)氣沖”而咳嗽，或咳嗽伴見胸脅脹悶、疼痛不適感，提示“氣”的失常，常導(dǎo)致“肺失宣降，肺氣上逆”而生咳嗽；長(zhǎng)期咳嗽、咳痰，痰色白或黃，質(zhì)黏難咳者，常伴惡心、嘔吐、噯氣，大便黏膩不暢或大便不通，腹脹，矢氣則舒，舌苔白膩或黃膩，脈滑或滑數(shù)或弦滑數(shù)等，提示痰濕困遏（或痰熱內(nèi)蘊(yùn)），脾胃氣機(jī)不暢，或邪滯大腸，肺失宣降而咳嗽；咳嗽、聲低、痰白質(zhì)稀或泡沫伴有喘息，肺脈尤弱者，提示肺氣不足，津液失布，痰濕蘊(yùn)肺，肺失宣降致咳嗽；天冷咳劇、痰清稀色白，形寒畏冷，伴有噯氣、喜唾、脘腹冷痛、得溫則緩，腰酸或冷、夜尿頻多，舌苔白滑，脈沉細(xì)者，提示脾腎（氣陽(yáng)）不足，溫運(yùn)失職，水泛為痰、痰濕內(nèi)生、肺失宣肅遂起咳嗽。此即仲景之“觀其脈證，知犯何逆”矣。

2.2 治咳四法，治氣為先

2.2.1 益氣化痰止咳（肺脾腎為要） 補(bǔ)益脾肺之氣，為治療咳嗽之肺脾氣虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)證的關(guān)鍵。臨證許多青壯年咳嗽患者，常因過(guò)食生冷或飲食不節(jié)，缺乏鍛煉，損傷脾胃，脾胃氣（陽(yáng)）虛，痰濕內(nèi)生，母病及子，肺氣亦虛，或年老肺氣虛弱，表現(xiàn)為咳嗽聲低，痰多，但痰色白質(zhì)稀，伴見氣短懶言、倦怠易累，可予四君子湯為基礎(chǔ)，加南沙參益氣化痰，黨參、黃芪、太子參補(bǔ)益脾肺而不助濕生痰。久咳傷肺、久病傷腎，或先天不足、年老腎衰，癥見咳嗽伴少氣不足以息、喘息、形寒畏冷，腰酸乏力，當(dāng)在補(bǔ)脾基礎(chǔ)上加用靈芝、冬蟲夏草、蛤蚧、核桃仁等補(bǔ)肺納腎，更甚者可因病程進(jìn)展或藥物使用不當(dāng)累及脾腎陽(yáng)氣，出現(xiàn)畏寒肢冷、五更瀉、腰酸冷等癥，補(bǔ)氣溫陽(yáng)則為本證咳嗽的基本治法，在補(bǔ)益肺脾腎之氣的基礎(chǔ)上選用肉桂、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、干姜、五味子、巴戟天、菟絲子等，或選用溫肺方（如三子養(yǎng)親湯）、溫脾方（如苓桂術(shù)甘湯）、溫腎方（如腎氣丸、蘇子降氣湯）等經(jīng)方加減，方奏益氣（溫陽(yáng)）化痰止咳之效。治病求本，此證之本即肺脾腎之不足，在補(bǔ)益肺脾腎基礎(chǔ)上配合選擇化痰藥物，方能痰化而咳止，否則徒用燥烈化痰的藥物，不僅傷氣耗陰，還常致痰愈難咯，咳愈甚。咳嗽臨床辨證應(yīng)密切結(jié)合患者體質(zhì)、癥狀及體征以指導(dǎo)選擇法、方、藥，臟器虛損者需注意“培土生金”“金水相生”法的運(yùn)用。

2.2.2 理氣化痰止咳（肺肝脾首重） “氣不順”乃咳嗽、咳痰的重要病因，理氣作為關(guān)鍵治法其要義乃順調(diào)肺脾肝胃大腸之氣。如肺氣郁閉者當(dāng)以開宣肺氣為法，常選用桔梗、麻黃、杏仁、瓜蔞皮、荊芥等，鼻、咽皆為肺竅，伴有咽痛或咽喉不利者常選用射干、馬勃、蟬蛻、牛蒡子等宣肺利咽，伴鼻塞噴嚏者常選用藁本、白芷、辛夷、路路通等宣肺通竅。肝失調(diào)達(dá)、肝氣郁滯、橫逆犯肺亦常致咳嗽，當(dāng)疏肝理氣以復(fù)肝肺氣機(jī)止咳，常選用陳皮、青皮、香附、郁金、玫瑰花、野薔薇花、八月札等；肝經(jīng)有熱者常伍以柴胡、黃芩、野菊花、夏枯草等；若氣滯尤甚，可予以青皮、橘核、荔枝核等破氣之品。久咳入絡(luò)，絡(luò)傷血瘀者，橘紅、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)乃通肺之氣絡(luò)要藥，合以丹皮、丹參、景天三七等則暢達(dá)血絡(luò)，其效如桴鼓。此證患者可常食百合、合歡花、玫瑰花調(diào)氣解郁。脾胃氣機(jī)不暢與痰濁內(nèi)生、肺失宣降常互為因果，調(diào)理脾胃升降，方能化痰、杜絕“生痰之源”，以復(fù)肺之氣機(jī)達(dá)到止咳之目的，西醫(yī)常見慢性咳嗽——胃食管返流性咳嗽常辨為此證，可選用仲景之半夏瀉心湯，據(jù)癥伍以枇杷葉、旋覆花、赭石、木香、蒼白術(shù)、茯苓等，若反酸尤甚者可加用烏貝散或瓦楞子等。在上述基礎(chǔ)上辨證選用清化痰熱藥物如射干、貝母、瓜蔞、開金鎖、前胡、桑白皮，溫化寒痰藥物如陳皮、半夏、蘇子、白前、白芥子、南星，潤(rùn)肺化痰藥物如百部、枇杷葉、款冬花、紫菀等，方能標(biāo)本兼顧，奏氣暢而痰化咳止之功。

2.2.3 降氣止咳化痰（肺肝胃大腸宜順） 李梴《醫(yī)學(xué)入門》云：“肺為氣之主、逆而不下則咳”，強(qiáng)調(diào)了肺氣逆而咳?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)》言：“然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳”，表明肺氣逆或他臟氣逆及肺為咳嗽的重要病機(jī)。調(diào)暢肝、胃、大腸之氣機(jī)為降（肺）氣止咳的重要治法。平肝止咳為臨床常用治咳之法，自覺(jué)氣逆、咳嗽面紅目赤或情緒激動(dòng)、頭暈?zāi)垦！⑿孛{咳痛等癥狀提示患者咳嗽與“肝氣逆而犯肺”密切相關(guān)，常選用柴胡、白芍、郁金、香附、玫瑰花、矮地茶、枇杷葉、枳殼、枳實(shí)、青皮、前胡、半夏、陳皮、厚樸等藥物。若伴見大便干或黏膩或不暢或腹脹噯氣則舒，提示大腸傳導(dǎo)失司，致肺宣降失常而病咳，可選蘇子、萊菔子、枳實(shí)、陳皮、大腹皮、厚樸等藥物。咳嗽、咳痰伴有噯氣、反酸等癥狀，或有氣沖之感，乃肺胃氣逆之表現(xiàn)，當(dāng)選用旋覆花、代赭石等以降肺胃逆氣。降者有溫涼輕重之分，辨熱者伍以黃連、黃芩，寒者加用蓽茇、刀豆、丁香等，反酸劇者常常加用烏賊骨、貝母等抑酸、化痰，胃腸實(shí)邪積滯尤甚或見大便干結(jié)不下者亦可仿仲景三承氣湯法，以下治上，通調(diào)臟腑氣機(jī)化痰止咳。

2.2.4 清氣化痰止咳（肺肝脾胃大腸為先） 清氣化痰止咳為許多感染后咳嗽的重要治法，名方清氣化痰丸（《醫(yī)方考》）為臨床常用加減方，吳昆言此為痰火通用之方也，現(xiàn)仍為后世清氣化痰的配伍典范。在吳昆所論“氣之不清，痰之故也，能治其痰，則氣清矣”的基礎(chǔ)上，丹溪“氣有余便是火”理論亦提示清氣在“化痰止咳”的過(guò)程中起著重要作用。“清氣”乃清肺脾胃肝大腸（心）等臟腑之氣以絕痰之再生，亦乃清痰濕久蘊(yùn)而生火化熱之痰氣以利氣清而痰消咳止。故對(duì)于呼吸氣粗、咳嗽咳黃痰或黃膿痰、舌質(zhì)偏紅、苔黃膩、脈滑數(shù)或弦滑數(shù)者，當(dāng)選用蓮子、黃芩、生石膏、桑白皮、地骨皮、葶藶子、膽南星以清（瀉）熱，在此基礎(chǔ)上加用清熱化痰之品以達(dá)氣清、熱消、痰化、咳止之功。亦當(dāng)辨證伍用不同藥物以清臟腑之熱，如對(duì)于脾氣急躁、易怒、口苦咽干目赤、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)者，常常加用柴胡、黃芩、梔子、郁金等藥物以清肝。對(duì)于平素嗜食肥甘厚膩，而致體胖、易發(fā)濕疹、咳大量黃痰、口苦口膩、舌苔黃膩、脈滑數(shù)的患者，此乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，致使痰熱阻滯肺胃氣機(jī)而生咳嗽，宜予黃連、白扁豆等藥物配伍。痰濕久蘊(yùn)易化火熱，礞石滾痰丸乃治療頑痰化熱的典范，臨證可予海蛤殼、黃芩、青礞石、瓜蔞、膽南星、枇杷葉等藥物配伍清化頑痰。

2.3 通利腸腑，理肺治咳 肺與大腸相表里，二者在咳嗽的發(fā)病中密切相關(guān)。唐宗海在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中言：“大腸所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)”，提示肺氣失常易導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失常。反觀之臨床，便秘、矢氣少或大便黏滯熱臭為咳嗽常見伴發(fā)癥。于清利大腸保持腸腑之氣暢的基礎(chǔ)上化痰，方能轉(zhuǎn)復(fù)肺之氣機(jī)以止咳，常予以陳皮、大腹皮、厚樸、枳殼、杏仁等順調(diào)肺腸氣機(jī)，予葶藶子、大黃等通利大腸。

2.4 既病防變，重視調(diào)護(hù) 對(duì)于咳嗽、咳痰患者，注意飲食宜忌對(duì)縮短病程、“瘥后防復(fù)”起著重要作用。選藥應(yīng)注意結(jié)合生活環(huán)境、發(fā)病時(shí)節(jié)，如長(zhǎng)夏多濕，則應(yīng)注意運(yùn)脾化濕在治療咳嗽中的作用，秋多燥，當(dāng)選潤(rùn)肺之藥，且應(yīng)明鑒涼燥、溫燥用藥。

3 驗(yàn)案舉隅

侯某，女，43歲。2018年9月3日初診。

咳嗽4周余。4周前患者父親去世后始見劇烈干咳、胸悶不適、左側(cè)乳房脹痛，時(shí)有嘆息、哭泣，2周前始咳吐大量白痰、質(zhì)黏稠難咳出。刻下：咳嗽，痰白質(zhì)黏、胸悶、左乳時(shí)有脹痛、腹脹納差、寐差，大便2～3日一行，矢氣少，小便可，舌暗紅、苔膩微黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷為痰氣郁結(jié)型咳嗽。治宜疏肝理氣，化痰止咳。予自擬疏肝痰咳方加減。處方：

黃芩6 g，柴胡12 g，郁金9 g，枳實(shí)9 g，桔梗6 g，杏仁9 g，全瓜蔞9 g，青陳皮（各）6 g，大腹皮9 g，半夏10 g，南沙參15 g，橘紅6 g，橘絡(luò)3 g，絲瓜絡(luò)6 g，紫菀9 g，款冬花9 g，茯苓神（各）15 g，谷麥芽（各）10 g，浮小麥30 g，大棗4枚（自備）、甘草3 g。14劑。水煎分2服。

9月17日復(fù)診：訴用藥后矢氣頻繁，大便較前順暢，未發(fā)作乳房脹痛，咳嗽較前明顯減輕，仍痰多，較前易咳，予上方去大腹皮、青皮、黃芩，加路路通9 g、丹皮9 g、丹參9 g、西洋參9 g、川貝9 g，半夏增至15 g。14劑。7劑后微信回訪訴咳嗽明顯緩解，僅晨起咳痰，囑盡劑。后已不為所苦。

按：患者無(wú)基礎(chǔ)疾病，因父逝世后發(fā)作咳嗽，病程較長(zhǎng)，四診合參，此乃肝氣郁滯、痰氣互結(jié)所致咳嗽。氣機(jī)阻滯、痰氣互結(jié)、肺失宣肅可見咳嗽、咳痰、胸悶；兩乳為肝經(jīng)所主，肝氣郁結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)氣血可見乳房脹痛；肺氣不降、脾胃升降失司、大腸傳導(dǎo)失職，可見腹脹納差、大便2～3日一行，矢氣少；悲傷過(guò)度耗傷心氣，心神被擾可見寐差、欲哭；痰氣郁而化火，可見痰黏稠、舌苔微黃、脈滑數(shù)；氣滯則血行不暢、加之久病入絡(luò)，故見舌暗紅。治以疏肝理氣、化痰治咳，以張煒教授自擬疏肝痰咳方加減治療。全方以治氣為先，以柴胡、郁金、青陳皮、大腹皮調(diào)暢肝肺脾胃大腸氣機(jī)，桔梗、杏仁、枳實(shí)宣降肺氣，黃芩少清郁熱，瓜蔞、半夏理氣化痰寬胸，沙參、紫菀、款冬花化痰止咳而不耗傷肺氣，久咳損傷肺絡(luò)以橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、丹皮、丹參、路路通等通肺絡(luò)，二芽、甘草、大棗健運(yùn)中焦以復(fù)氣機(jī)樞紐之功，長(zhǎng)期悲憂傷心予甘麥大棗湯合茯神養(yǎng)心安神。諸藥共奏疏肝理氣，化痰止咳之功。

4 討論

咳嗽病乃臨床常見疾病，咳嗽是由于咽喉、支氣管存在大量感受區(qū)將刺激傳遞至延髓咳嗽中樞，炎癥細(xì)胞、炎癥因子等均可刺激這些感受區(qū)，如臨床常見咳嗽病因——西醫(yī)學(xué)感染后咳嗽，炎癥介質(zhì)直接刺激活化氣道黏膜中的咳嗽感受器，易化咳嗽的感受器，使咳嗽敏感性增高即為其重要發(fā)病機(jī)制；氣道炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)可分泌大量炎性介質(zhì)，誘導(dǎo)氣道杯狀細(xì)胞增生和纖毛細(xì)胞向杯狀細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并增加黏蛋白的表達(dá)[6-7]?？忍禐闅獾鲤ひ焊叻置跔顟B(tài)的重要臨床表現(xiàn)，黏蛋白（mucin，MUC）表達(dá)增加是氣道黏液高分泌的主要病理基礎(chǔ)[8]。這為臨床上重視化痰改善氣道黏液高分泌以治療咳嗽提供了重要依據(jù)。“肺喜潤(rùn)惡燥”，“肺為嬌臟”，臨床上許多化痰、理氣藥均為辛香燥烈之品，“治痰”非獨(dú)用辛燥之品化痰，而是從肺（腸）脾（胃）肝腎出發(fā)，辨清虛實(shí)、標(biāo)本主次，明晰痰、氣的相互關(guān)系，平調(diào)寒熱。注意藥物配伍平衡，還當(dāng)避免補(bǔ)益太過(guò)反傷脾胃、愈生痰濁。杜絕見痰化痰，徒治痰治氣而耗氣傷陰，損傷肺脾腎。久咳傷肺、久咳損腎、耗氣傷陰，慢性咳嗽后期因長(zhǎng)期排痰，復(fù)加肺脾腎運(yùn)化水液的功能失調(diào)，病理之痰太多，生理之津液不足，且肺腎氣虛本易累及陰液不足，故應(yīng)注意潤(rùn)而不燥的化痰藥或佐制藥的選用。