高國林 綜述，譚 剛 審校

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京100730；2.北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科,北京100730

外周神經(jīng)阻滯麻醉定位技術(shù)對麻醉劑準(zhǔn)確注入有重要指導(dǎo)意義，目前，臨床應(yīng)用的定位技術(shù)有外周神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)盲探、神經(jīng)刺激儀及超聲引導(dǎo)定位等[1-2]。由于超聲引導(dǎo)有簡單易行、圖像質(zhì)量優(yōu)異等特點(diǎn)，使其在外周神經(jīng)阻滯麻醉中應(yīng)用越來越多[3-4]，本文對超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用的進(jìn)展綜述如下。

1 超 聲

1.1成像原理 超聲主要利用聲波穿透性及分辨率進(jìn)行成像，波長及頻率特定波具有獨(dú)有穿透性與分辨率，波的聲波越長，穿透性越好，穿透能力越佳[5-6]。目前，臨床上常用的超聲波頻率多為2.0～50.0 MHz，隨著頻率增加，聲波分辨率上升，圖像清晰度提高，穿透性下降，即其穿透性與分辨率呈反比。由于超聲波遭遇障礙時(shí)會發(fā)生衰減，所以應(yīng)用超聲進(jìn)行外周神經(jīng)檢查時(shí)，需要根據(jù)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)選擇超聲波頻率，淺表神經(jīng)多用頻率較高的超聲波，深處神經(jīng)則選取頻率較低的超聲波[7]。

1.2外周神經(jīng)及相關(guān)軟組織超聲影像學(xué)表現(xiàn) 超聲圖像依據(jù)神經(jīng)具體走形情況分為橫切與縱切，橫切超聲圖像可見低回聲形態(tài)為類圓形，其附近環(huán)繞著高回聲，而縱切多為高回聲與低回聲相間分布，多顯示為相互平行的條索狀[8]。臨床上應(yīng)用超聲進(jìn)行外周神經(jīng)檢查時(shí)使用高于5 MHz頻率即可獲取清晰的外周神經(jīng)超聲影像圖[9]。郭云懷等[10]應(yīng)用頻率為6～15 MHz超聲探查外周神經(jīng)損傷時(shí)發(fā)現(xiàn)，正常外周神經(jīng)縱切多為低回聲互相平行帶，同時(shí)可見這些低回聲帶與線狀高回聲相間分布，橫切多為中等回聲，內(nèi)部存在點(diǎn)狀低回聲，多顯示為“篩孔”狀。另有國外研究者通過不同超聲頻率神經(jīng)阻滯超聲影像表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，超聲頻率超過10 MHz時(shí)可以得到清晰的超聲影像[11]，同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)，與超聲波發(fā)射方向互相垂直方向上的外周神經(jīng)不易被顯示，而與發(fā)射方向相同的神經(jīng)可以清晰顯示出“內(nèi)部低外部高”似光暈形狀影像圖特征[11]。外周神經(jīng)與其他軟組織器官，如血管或韌帶等相伴而生，了解這些軟組織超聲影像表現(xiàn)有助于快速、正確發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)。臨床實(shí)踐中依據(jù)不同組織超聲回聲特征辨別不同組織，其中實(shí)質(zhì)性組織回聲多顯示為均勻狀，存在氣體組織多為明亮強(qiáng)回聲，存在液體組織多為低回聲或沒有回聲[12]。

2 超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉

2.1超聲引導(dǎo)技術(shù) 臨床上主要通過兩種方式進(jìn)行超聲引導(dǎo)定位，第1種為體表標(biāo)志術(shù)，該技術(shù)簡單易行，檢測者主要依據(jù)體表標(biāo)志予以定位，隨后應(yīng)用超聲儀進(jìn)行掃描檢查，準(zhǔn)確識別外周神經(jīng)及其附近組織后，將外周神經(jīng)在患者皮膚標(biāo)注，隨后依據(jù)標(biāo)注情況進(jìn)行神經(jīng)阻滯[13]，應(yīng)用此方法時(shí)，可以按照神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)先行對位于表淺叢神經(jīng)、附近組織情況清晰的神經(jīng)進(jìn)行識別，隨后進(jìn)行標(biāo)記，采用常規(guī)方式予以穿刺阻滯[14]。另一種方法為超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)定位，應(yīng)用此方法進(jìn)行阻滯的醫(yī)生技術(shù)較為熟練，醫(yī)生左手持超聲探頭，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)準(zhǔn)確定位靶神經(jīng)，右手拿好長針，經(jīng)由超聲聲束軸線方向?qū)⑨槾┤?，阻滯針按照相同方向緩慢刺入組織，最終可在超聲儀顯像器上清楚觀察到全部阻滯針形態(tài)[15]，待阻滯針靠近神經(jīng)時(shí)即可開始緩慢將局部麻醉藥物注入。通過顯示器仔細(xì)觀察麻醉藥物注入情況，觀察麻醉藥物注入后是否逐漸彌散到整個(gè)外周神經(jīng)附近，若是出現(xiàn)藥物注入部位錯(cuò)誤情況，則需及時(shí)調(diào)整阻滯針位置，待能夠觀察到神經(jīng)與麻醉藥物形成典型“甜圈征”則提示阻滯成功，阻滯效果較好[16]。在進(jìn)行阻滯時(shí)，可以在外周神經(jīng)周圍進(jìn)行多次阻滯，避免出現(xiàn)單一阻滯麻醉藥物擴(kuò)散不佳所致阻滯效果差的情況[17]。

2.2超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉種類 鎖骨下臂叢阻滯時(shí)應(yīng)該使用頻率為4～7 MHz弧形探頭，將探頭置于患者距離喙突旁位置1 cm鎖骨向下凹陷位置，隨后可清楚觀察到患者臂叢神經(jīng)顯示為葡萄樣形狀的低密度環(huán)形高回聲，進(jìn)行阻滯后可見麻醉藥物將神經(jīng)包裹現(xiàn)象[18]。陳立成等[19]在上肢多發(fā)骨折患者手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)連續(xù)鎖骨下臂叢阻滯技術(shù)，不僅有效提高了鎮(zhèn)痛效果，還有效減輕了炎性反應(yīng)，并降低了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。另有研究者通過比較不同濃度羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下行臂叢阻滯效果發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物濃度相同時(shí)其阻滯效果相同，與藥物劑量無關(guān)[20]。腰叢神經(jīng)因?yàn)槲挥谘蹬赃呇蠹￠g隙深層間隙，由多根細(xì)小神經(jīng)組成，阻滯不當(dāng)容易出現(xiàn)腎臟血腫等現(xiàn)象。在進(jìn)行腰叢阻滯時(shí)需要應(yīng)用探頭清楚顯示腰叢神經(jīng)附近的解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)還需要應(yīng)用神經(jīng)刺激儀，所以此種神經(jīng)阻滯對超聲技術(shù)要求較高[21]。BORETSKY等[22]在超聲引導(dǎo)下行兒童和青少年腰椎叢阻滯中發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)采用橫突、椎體和腰肌側(cè)位成像，可以使醫(yī)生快速定位腰叢神經(jīng)并成功進(jìn)行神經(jīng)阻滯。腘窩處坐骨神經(jīng)超聲影像表現(xiàn)較為明顯，所以其超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯較易實(shí)施，定位準(zhǔn)確，應(yīng)用4～7 MHz探頭在橫切方向辨別出坐骨神經(jīng)位置，在距離坐骨神經(jīng)位置1～2 cm處從外側(cè)垂直于超聲波方向進(jìn)針，使麻醉藥物完全包裹神經(jīng)鞘膜[23]。嚴(yán)重肥胖患者超聲引導(dǎo)下遠(yuǎn)端入路行膝關(guān)節(jié)坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果較好，可以有效減輕患者疼痛感受[24]。股神經(jīng)應(yīng)用超聲顯像較為困難，臨床上經(jīng)常與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用定位股神經(jīng)，應(yīng)用形狀為直形、頻率為4～9 MHz探頭在橫切面上可以清楚觀察到股神經(jīng)及其附近組織，于探頭外側(cè)聲波垂直方向進(jìn)針，在股神經(jīng)附近多位點(diǎn)注入麻醉藥物[25]。柏青等[26]在小兒股骨干骨折手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉達(dá)到穩(wěn)定患兒血流動(dòng)力學(xué)，減輕患兒疼痛感受的目的。有關(guān)外周神經(jīng)阻滯類型還有斜角肌間隙臂叢阻滯、腋路臂叢阻滯、經(jīng)臀坐骨神經(jīng)阻滯等，其均需依據(jù)相關(guān)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)選取合適形狀及頻率探頭進(jìn)行阻滯[27]。

2.3超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)勢 與盲探定位方式及神經(jīng)刺激儀定位方式比較，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯具有簡單經(jīng)濟(jì)、方便安全且阻滯效果好等優(yōu)勢[28-29]。MARHOFER等[30]認(rèn)為，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯進(jìn)行下肢神經(jīng)阻滯可以有效提高阻滯效果，麻醉起效快，同時(shí)可以有效減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯可以清楚觀察到麻醉藥物擴(kuò)散情況，阻滯麻醉藥物用量較常規(guī)阻滯方式要少30%～40%，可以有效減少患者因麻醉藥物使用所致并發(fā)癥[31]。雖然超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)勢明顯，但是其同樣存在一定局限性，此種方式進(jìn)行阻滯會對神經(jīng)附近組織造成一定不良影響，同時(shí)對于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置較深的神經(jīng)阻滯存在一定難度，可能導(dǎo)致阻滯效果欠佳；不同外周神經(jīng)阻滯應(yīng)用探頭頻率及檢查時(shí)間，是否會增加外周神經(jīng)損傷、血管損傷及血腫、神經(jīng)缺血等外周神經(jīng)并發(fā)癥仍需進(jìn)一步確定[32-33]。這些問題將會是后續(xù)有關(guān)超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯研究的重點(diǎn)，隨著這些問題被逐漸解決，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯有望成為臨床神經(jīng)阻滯的常用方式。

3 小 結(jié)

超聲技術(shù)的發(fā)展及神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的了解使超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯逐漸成為麻醉領(lǐng)域新技術(shù)，可有效提高麻醉效果，同時(shí)還具有經(jīng)濟(jì)方便、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用價(jià)值較高。