★ 沈婧鈺 陳笑 石亞楠 方明治（.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 003； 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院 南京 000）

據(jù)統(tǒng)計，乳腺癌是女性惡性腫瘤發(fā)病之首，也是導(dǎo)致死亡的主要癌癥之一［1-2］。在治療上，西醫(yī)一般采取手術(shù)切除、化療、放療、免疫治療、內(nèi)分泌及生物治療等方法，雖然能明顯提高患者的生存率［3］，但往往會引起較大的治療相關(guān)并發(fā)癥。其中，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）即為高發(fā)的乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥，臨床發(fā)生率約為20 %～30 %［4-5］，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。

BCRL 主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢不同程度地腫脹疼痛、發(fā)緊麻木、活動受限和反復(fù)感染［6-7］，發(fā)生時間及水腫程度因人而異，主要與上肢淋巴回流不暢有關(guān)。西醫(yī)對于BCRL 的治療分為保守治療和手術(shù)治療，治療目的主要為延緩上肢水腫和緩解不適癥狀。綜合消腫理療法（comprehensive detumescence therapy, CDP）目前被認定為BCRL 國際護理“金標準”，也是BCRL 患者接受最多的治療措施［8］，主要包括專業(yè)化按摩、繃帶加壓包扎、患肢適度功能鍛煉及細致皮膚護理［9］，但其治療周期長、效果難以維持，且對嚴重的BCRL 患者無明顯療效，常不單獨運用于BCRL 的治療。其余西醫(yī)治療手段對于BCRL 也并沒有確切穩(wěn)定的療效，因此，臨床上常采取中醫(yī)藥治療，配合適當?shù)墓δ苠憻?，以改善淋巴水腫癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量、延長生存時間。本文欲就BCRL 的中醫(yī)藥治療進行綜合論述。

1 病因病機

BCRL 當屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，若兼有條索狀硬物、疼痛者，則歸屬于“脈痹”范疇。多因手術(shù)損傷血脈，致使氣血運行不暢，瘀血內(nèi)停，《金匱要略·水氣病》云：“血不利則為水”，水溢肌膚，從而形成上肢水腫；且乳腺癌患者多肝氣不舒，疏泄失職，加之術(shù)后患者正氣不足，且放化療使元氣更傷，無力推動血行，血行不暢，水濕停聚，溢于肌膚而發(fā)生水腫。因此BCRL 的發(fā)生多與血瘀、氣虛等相關(guān)，治療上也多從扶正祛邪、活血利水等方面入手。

2 辨證施治

基于以上病因病機，BCRL 大致可從活血化瘀、健脾利水、益氣養(yǎng)陰、溫陽化氣、清熱解毒利濕等治法入手，并可通過中醫(yī)特色外治法如針灸推拿等安全有效地減輕水腫。

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 活血化瘀法中醫(yī)學(xué)認為BCRL 由手術(shù)損傷血絡(luò)，氣血運行不暢引起，且此病病程較長，“久病必瘀”，因此在治療上多從活血化瘀通絡(luò)入手?；诖瞬C，潘薈丞等［10］選用丹紅注射液靜脈輸注，每天1 次，持續(xù)14 天，并配合微波及腋窩部照射治療，每日1～2 次，每次15～20 min，持續(xù)至少2 周。結(jié)果證明，與未靜脈輸注丹紅注射液的對照組相比，治療組能夠更明顯改善患者水腫情況，提高治療有效率，使得總有效率達到了95.8 %，并且降低了患者CRP 水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，丹紅注射液除了具有活血化瘀的功效，還能起到抗炎作用，對炎癥指標偏高的血瘀證患者尤為適合。趙靜等［11］在血府逐瘀湯基礎(chǔ)上自擬化瘀通絡(luò)方劑治療50 例BCRL 患者，對照組每天進行2 次功能鍛煉及按摩，治療組在此基礎(chǔ)上服用中藥方劑200 mL，分早晚兩次溫服，以30 天為一療程。結(jié)果顯示，治療組總體有效率達到了92 %，而對照組僅為68 %（P<0.05）。血府逐瘀湯為臨床治療血瘀氣滯的第一良方，出自清·王清任《醫(yī)林改錯》，具有“活血化瘀而不傷正”之組方特點，對于多伴正氣不足的癌癥患者也能起到明顯的療效。

2.1.2 健脾利水法《素問·至真要大論篇》中記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，提出“水腫”多與脾虛無力運化水濕有關(guān)，應(yīng)從健脾利水論治，且化療藥物多屬苦寒之品，易傷脾敗胃，顧護脾胃更是必不可少。何勇［12］分別使用防己黃芪湯加減（150 mL，2 次/天）與呋塞米（20 mg，2 次/天）治療BCRL患者，且2 組患者均給予局部熱敷、定期按摩、適當活動、功能訓(xùn)練等常規(guī)治療，經(jīng)過14 天的治療發(fā)現(xiàn)，中藥能更有效的改善水腫，且不良反應(yīng)發(fā)生率僅為呋塞米的1/5，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。可見中藥方劑治療BCRL 除了效果更明顯之外，還有安全性高的優(yōu)點，能夠更好地提高患者生活質(zhì)量。而羅崇謙等［13］則使用五苓散加減（1 劑，2 次/天）與愛脈朗（1.0 g，3 次/天）進行隨機對照試驗，愛脈朗為靜脈親和性藥物，有改善靜脈張力、減輕局部炎癥的作用，臨床常用于治療淋巴水腫。經(jīng)過15天的治療后發(fā)現(xiàn)，中藥組顯效時間更短，最短僅需7天，且治療有效率更高（76 % vs 57 %），有更顯著的臨床療效，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.1.3 益氣養(yǎng)陰法中醫(yī)學(xué)認為腫瘤屬于本虛標實，應(yīng)在祛邪的同時注意扶正，并提出益氣養(yǎng)陰、解毒開郁法治療乳腺癌。吳俊清［14］將68 例BCRL患者隨機分為兩組，對照組予患肢清潔預(yù)防感染、抬高至90°、肢體鍛煉及向心性按摩，每次時間不超過20 min，每天1 次，治療組則在此基礎(chǔ)上加用自擬方劑，以西洋參、黃芪益氣養(yǎng)陰為主藥，佐以玄參增加養(yǎng)陰生津之力；白術(shù)、茯苓健脾益氣；野菊花、蒲公英、夏枯草清熱解毒；石菖蒲、郁金行氣開郁；山慈姑、莪術(shù)活血化痰散結(jié)；川芎行氣活血通絡(luò)。治療15 天后發(fā)現(xiàn)，治療組的主觀癥狀較對照組明顯減輕，且治療前后雙側(cè)上肢周徑差值減小更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此法更明確了BCRL 的治療應(yīng)從扶正和祛邪兩個方面入手，不可認為癌腫為實邪而一味從攻邪之法入手，而使患者元氣更傷，無法達到較好的預(yù)后。

2.1.4 溫陽化氣法《景岳全書》提出：“水腫證以經(jīng)血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補腎，此正法也。”張微微等［15］受此啟發(fā)，創(chuàng)制通陽利水方（制附子10 g，柴胡9 g，桂枝 6 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，澤瀉10 g，丹皮6 g，熟地10 g，山藥10 g，山茱萸6 g，制半夏10 g，黨參10 g，干姜3 g，茯苓9 g，黃連 3 g，肉桂3 g，葫蘆殼9 g，龍葵9 g，炙甘草6 g，姜黃6 g，桑枝10 g），與功能鍛煉相配合治療BCRL，中藥每日1 劑，早晚分服，鍛煉則每次15 min，每天2～3 次，并配合按摩。堅持3 個月后發(fā)現(xiàn)，與不服用中藥相比，治療組能更顯著地減輕患肢水腫、疼痛，改善失眠，且療效更穩(wěn)定，不易復(fù)發(fā)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），可見從溫補脾腎入手對于患者的生活質(zhì)量及預(yù)后能有明顯的改善。另有研究證實，桂枝芍藥知母湯加減配合功能鍛煉治療BCRL 的有效率可達93.33 %，而單純功能鍛煉治療有效率僅為68.33 %（P<0.05）［16］。

2.1.5 清熱解毒利濕法部分BCRL 常常繼發(fā)感染出現(xiàn)局部紅腫熱痛，中醫(yī)屬熱毒侵襲，治療應(yīng)該以清熱解毒為要義。王苗苗等［17］收集了80 例符合納入標準的BCRL 患者并隨機分為兩組，對照組予地奧司明（0.45 g，2 次/天）口服，配合10～15 min 的患肢功能鍛煉及15～20 min 局部按摩，均每日2 次，治療組加用慈蘆消腫飲，每日1 劑，早晚分服，2 組均治療4 周，觀察后發(fā)現(xiàn)，治療組有效率明顯優(yōu)于對照組，且治療組上肢疼痛改善更明顯，證候積分也顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且在治療過程中，2 組患者均未發(fā)生任何不良反應(yīng)。此結(jié)果顯示以清熱解毒利濕為主要方義的慈蘆消腫飲能夠顯著消退水腫，減輕上肢疼痛，改善生活質(zhì)量。還有研究證實，口服四妙勇安湯與呋塞米（20 mg，2 次/天）相比，水腫消退的有效率明顯增高（P<0.05），更提示了跟西藥相比，中藥方劑能更好的改善患者癥狀，且現(xiàn)代研究證明，四妙勇安湯能明顯降低血清中CRP 的濃度，有抑制炎癥反應(yīng)和預(yù)防血管性疾病的作用，值得臨床應(yīng)用［18］。

2.2 外治法

2.2.1 針灸有越來越多的證據(jù)顯示，針灸能夠安全有效的改善乳腺癌治療引起的相關(guān)癥狀，如慢性疼痛、肥胖、潮熱、惡心嘔吐等［19-20］。早期臨床研究也證實，針灸可以減輕淋巴水腫及其伴隨癥狀［21］。Barrie R. Cassileth 等［22］通過臨床試驗來評估針刺療法的安全性及有效性，首先他們將符合標準的33 名女性患者納入此試驗，其次，讓每名患者每周進行兩次針刺治療，每次留針30 min，共持續(xù)4 周，隨后進行長達6 個月的隨訪以確定患者有無不良反應(yīng)及其上肢水腫情況。結(jié)果顯示，共11名患者患肢周徑減少了30 %以上，18 名患者減少了20 %以上，僅1 名患者在治療期間出現(xiàn)了上肢水腫的加重，所有患者患側(cè)上肢周徑平均減少了0.9 cm，且大部分患者在治療及隨訪期間無明顯不適，僅有少數(shù)患者針刺部位出現(xiàn)了輕微的淤青及疼痛。Yao C 等［23］則對30 名患者進行了隨機對照試驗，觀察組進行每天4 次的溫針灸治療，對照組口服愛脈朗（900 mg，3 次/天），經(jīng)過30 天的治療后發(fā)現(xiàn)，與口服愛脈朗相比，溫針灸除副作用更少外，還能明顯提高治療的有效率（51.5 % vs 26.3 %）、縮短患側(cè)上肢周徑、減小患側(cè)與健側(cè)上肢的周徑差，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。針灸療法除了療效顯著之外，不良反應(yīng)發(fā)生率也很低，對于不愿意服用中藥以及肝腎功能較差的BCRL 來說，可以作為一個很好的選擇。

2.2.2 穴位推拿腧穴是臟腑經(jīng)絡(luò)出入體表的特殊部位，而推拿療法是疏通乳絡(luò)的最快捷、有效的方法。研究表明，在功能鍛煉的基礎(chǔ)上選擇具有促進氣血運行、緩解疼痛的腧穴（極泉、青靈、尺澤、曲池、合谷）可明顯縮小水腫周徑、提高治療有效率（P<0.05），使得總有效率高達90 %，并且明顯改善了患者的生活質(zhì)量［24］。而郝素紅等［25］發(fā)現(xiàn)，基于手少陽三焦經(jīng)主要穴位的推拿療法，可以乳腺癌患者進行預(yù)防性治療，明顯降低BCRL 的發(fā)生率，促進上肢功能的恢復(fù)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2.3 中藥熏敷中藥熏敷即使藥物通過局部皮膚、穴位吸收，以達到疏通腠理、祛風(fēng)除濕、清熱解毒的目的。金宇等［26］使用活血化瘀作用為主的中藥熱奄包敷于患處治療BCRL 患者，對照組使用微波治療，兩組均為每日兩次，每次30 min，治療4 周后發(fā)現(xiàn)，治療組有效率達到了82.4 %，而對照組僅為52.4 %，且中藥熏洗后健側(cè)與患側(cè)周徑差值更小。另有實驗證實，在地奧司明（0.9 g/次，3 次/d）基礎(chǔ)上加用香附四子散熱熨上肢腫脹最嚴重區(qū)域，與只服用地奧司明相比，兩組水腫癥狀及肩關(guān)節(jié)活動度均明顯好轉(zhuǎn)，但實驗組改善更顯著，且總有效率達到了94 %，遠高于對照組的74 %（P<0.05），而兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異則無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）［27］。

2.3 內(nèi)、外治結(jié)合有實驗研究表明，將內(nèi)治與外治法相結(jié)合治療BCRL 患者也能起到良好的臨床療效。吳峰［28］以通絡(luò)散瘀為基本原則，自創(chuàng)通脈活絡(luò)湯治療21 例BCRL 患者，方中當歸補血活血，赤芍、川芎活血祛瘀行氣；莪術(shù)、桃仁破血行氣散結(jié)；澤蘭、絲瓜絡(luò)、茯苓皮活血通絡(luò)，利水消腫；白術(shù)健脾利濕；枳殼、陳皮健脾行氣；甘草調(diào)和諸藥，每日1 劑，分早晚兩次溫服，服藥后用藥渣熱敷患肢30 min，14 天為一療程，治療兩個療程后總有效率達到了90.48 %。武薇等［29］在功能鍛煉的基礎(chǔ)上予活血解毒利濕湯內(nèi)服，并聯(lián)合溫針灸治療BCRL 患者，4 個療程后發(fā)現(xiàn)，治療組有效指數(shù)及生活質(zhì)量均明顯高于對照組，而疼痛指數(shù)低于對照組（P<0.05）。

3 總結(jié)

近年來，乳腺癌在我國的發(fā)病率逐年上升，且日趨年輕化。而BCRL 是乳腺癌常見的術(shù)后并發(fā)癥，雖然隨著手術(shù)水平的提高發(fā)生率有所降低，但由于其病程遷延，且易影響患側(cè)上肢的外觀及活動度，對患者的生活質(zhì)量還是產(chǎn)生了較大的影響?，F(xiàn)雖有較多的西醫(yī)治療方法，如手術(shù)治療多用于重度淋巴水腫及保守治療無效患者，主要的方法有切除病變組織、負壓抽吸法及靜脈淋巴吻合術(shù)，但由于創(chuàng)傷較大且療效不穩(wěn)定易復(fù)發(fā)，臨床上并不作為首選；藥物治療方面則尚無特效藥，早期臨床曾使用利尿劑，但已證實不僅對BCRL 無效，還會集中皮下水腫及纖維化，且易引起水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，目前已逐漸被臨床淘汰。且從多個臨床試驗結(jié)果可見西藥療效并不優(yōu)于中醫(yī)藥治療；功能鍛煉雖對淋巴水腫有較好的改善作用，但其見效緩慢，宜作為輔助療法。

因此近年來，越來越多的中醫(yī)人士在積極探索治療BCRL 的有效手段，基于本病的病機，從活血化瘀、健脾利水、益氣養(yǎng)陰、溫陽化氣、清熱解毒利濕及中醫(yī)外治法入手，尋求出高效且低傷害的療法，最大程度的改善BCRL 患者臨床癥狀，并降低復(fù)發(fā)率，以達到改善生活質(zhì)量、延長生存時間的目的。BCRL 雖為局部癥狀，但仍應(yīng)該遵循中醫(yī)“整體觀”的原則，了解患者整體情況，切勿實則僅攻之，虛則僅補之，同時注重“個體化”，在辯證的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的體質(zhì)及意愿，才能真正對患者有益。綜上，目前的現(xiàn)有研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥治療配合適當?shù)墓δ苠憻拰τ贐CRL 能起到顯著的改善作用，但大多數(shù)治法仍局限于小樣本臨床試驗，更有效穩(wěn)定及系統(tǒng)化的治療方案還有待探索；同時，應(yīng)進一步完善BCRL 的臨床及基礎(chǔ)研究，明確其中西醫(yī)發(fā)病機制，為BCRL 的臨床治療提供更加有力的依據(jù)。