★ 查亞平 尚莉麗（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230031）

尚莉麗為安徽省中醫(yī)藥大學(xué)教授、安徽省中醫(yī)院主任醫(yī)師、安徽省名中醫(yī)，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作30年有余，其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗(yàn)豐富，孜孜不倦，善于運(yùn)用經(jīng)方治各種小兒疾病。吾幸得跟師學(xué)習(xí)于尚莉麗教授對(duì)銀翹散方藥的特點(diǎn)闡釋，得察其臨證用藥之療效出奇，甘之如飴?，F(xiàn)將尚莉麗教授運(yùn)用銀翹散化裁治療小兒各種疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 銀翹散概述

銀翹散一方初見于《溫病條辨》，其理論基礎(chǔ)是“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以甘苦”是在清心涼膈散辛涼甘苦的基礎(chǔ)上加減演變而成，主治風(fēng)溫、溫?zé)嵋约靶霸谛l(wèi)分、上焦，治當(dāng)以辛涼清解的代表方劑。銀翹散療效確切，在臨床各科得到廣泛應(yīng)用。本方由金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、竹葉、荊芥穗、淡豆豉、桔梗、蘆根、甘草等組成，多為輕清宣散之品。在藥物劑型方面，小兒用藥多選散劑，以便于服用。散者，散也，因散劑表面積較大，易于分散，且起效較快，在本方則表現(xiàn)為辛涼透表、清熱解毒之功效，且散劑制作簡(jiǎn)便，劑量可以隨機(jī)調(diào)配，以防過量。在煎煮方法：“每服六錢，鮮葦根煎湯，香氣大出，即取服?！敝赋黾逯髸r(shí)間不可過久，以“香氣大出”為度，體現(xiàn)了吳鞠通“治上焦如羽，非輕莫舉”的用藥原則。服藥方法亦有考究，輕重之分，用量有別。輕者，每隔3 h服用1次，1日2劑，早晚分服，睡前加用1劑，以免夜間陽氣衰弱，病邪趁機(jī)而入。重者，以再服為原則。服用頻次也不盡相同。本方的配伍特點(diǎn)有二：其一，辛涼配以少許辛溫之品，有助于祛風(fēng)透表，又不違背辛涼之旨。其二，與祛風(fēng)清熱，芳香逐穢之品相配，具有疏散風(fēng)熱，透邪解表，兼清熱之功，是為清熱與祛風(fēng)兼顧之劑［1］。

2 對(duì)銀翹散的認(rèn)識(shí)

吾師認(rèn)為銀翹散治療小兒疾病當(dāng)基于它自身的特點(diǎn)，“非輕不舉”與小兒生理病理特點(diǎn)甚為恰合，并指出小兒乃“純陽”之體，其形氣未充，腠理不密，脾陽易損，運(yùn)用本方時(shí)當(dāng)顧護(hù)脾陽，避免過于寒涼，以保元?dú)?。另外銀翹散又有“辛涼平劑”之稱，具有祛邪不傷正的作用。運(yùn)用時(shí)須辨明外感內(nèi)傷，寒熱虛實(shí)，且需結(jié)合體質(zhì)用藥。銀翹散在使用頻率上是位居前列，這證明了傳統(tǒng)中藥方劑在臨床上還是頗具療效，服藥簡(jiǎn)便，易被接受。本方用于外感發(fā)熱效果顯著，其治療原則以祛邪為第一要?jiǎng)?wù)，即給邪以出路。加之小兒有臟氣清靈、神氣怯弱、筋骨未堅(jiān)等特點(diǎn)，因此既要做到迅速祛除外邪，又要做好用藥的“輕、準(zhǔn)、活”3個(gè)方面，正如吳鞠通所言銀翹散之妙在于“純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實(shí)之能”誠(chéng)為經(jīng)驗(yàn)之談。治療以發(fā)汗解表、透邪外出為原則，即“其在皮者，汗而發(fā)之”“在衛(wèi)汗之可也”“發(fā)汗不遠(yuǎn)溫之意”銀翹散精髓為宣透，予邪有出路。方中無苦寒太過之品，適宜嬌嫩小兒［2］。本著《素問·六元正紀(jì)大論》“衰其大半而止”“以平為期而不可過”的原則，認(rèn)為小兒用藥切不可過劑。銀翹散恰能夠充分促進(jìn)小兒機(jī)體內(nèi)在的調(diào)節(jié)機(jī)能，恢復(fù)機(jī)體的生理平衡。

3 診療特色

在臨床實(shí)踐過程中，老師十分尊崇萬全的“三有余、四不足”的理論，認(rèn)為肺脾腎三臟不足是小兒一切疾患的本源?！胺纬２蛔恪狈螢槿梭w與外界相通的門戶，最易受外邪侵襲，無論是風(fēng)邪引起的外感病證或是風(fēng)邪侵淫肌膚引起的皮疹，運(yùn)用銀翹散化裁，療效俱佳。并指出應(yīng)在祛邪的基礎(chǔ)上加以健脾、調(diào)肝、補(bǔ)肺、益腎。臨床所見錯(cuò)綜復(fù)雜，須認(rèn)真審視病情，仔細(xì)辨證，準(zhǔn)確施治，盡快控制和減輕病情為首要任務(wù)。對(duì)于外感高熱的治療，主要是以疏風(fēng)散熱法，在藥物的選擇上多用歸肺經(jīng)的藥物，如金銀花、連翹。若鼻塞不通，加用辛夷、蒼耳子；若有局部淋巴結(jié)腫大，加用魚腥草、蒲公英；若有咽喉腫痛，加用馬勃、射干等?？傊?，是以輕清升揚(yáng)之品使邪氣外出、熱勢(shì)得退。針對(duì)過敏性紫癜的治療，選用銀翹散因其具有清熱解毒，涼血祛風(fēng)的功效。風(fēng)善行數(shù)變，吾師認(rèn)為本病是一種外風(fēng)引起的病證，風(fēng)邪侵襲機(jī)體，游溢肌膚，導(dǎo)致機(jī)體臟腑氣血運(yùn)行失常，又有肝為風(fēng)木之臟，脾為后天之本，肝藏血、脾統(tǒng)血功能失常，致使血液不循脈道，泛于皮膚表面，從而引發(fā)紫癜。在藥物選擇上常加用白鮮皮、苦參、茜草、藕節(jié)炭等祛風(fēng)止血之品，體現(xiàn)了“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治療原則，若伴有腹痛，予以延胡索、木香；若伴關(guān)節(jié)疼痛加以羌活、防己等。

4 典型病案

4.1 過敏性紫癜1例 患兒張孩，女，7歲，2018年7月11日初診，主訴：“雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑半年余，發(fā)熱2天。”患兒近半年雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑，呈對(duì)稱分布，壓之不褪色，瘙癢感甚，無腹痛及關(guān)節(jié)痛，昨日出現(xiàn)發(fā)熱，峰值38.2℃，伴鼻塞、流涕、咽痛，無咳嗽及喘息，無吐瀉，納寐可，二便正常。查體：咽腔紅，扁桃體Ⅱ度腫大，心肺聽診（-），腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-），舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。輔助檢查，血常規(guī)示 WBC：12×109/L，N%68.7%，L%24.5%，HB：116g/L；尿常規(guī)：PRO（-），BLD（1+）。診斷為：紫癜?。L(fēng)熱傷絡(luò)證）；處理：西醫(yī)予以順爾寧口服，中藥顆粒劑予銀翹散加紫草、仙鶴草、地膚子、苦參、白鮮皮；具體藥物如下：金銀花10 g、牛蒡子10 g、薄荷 6 g后下、淡豆豉10 g、蘆根15 g、甘草 3 g、連翹10 g、桔梗10 g、荊芥10 g、淡竹葉10 g、紫草10 g、仙鶴草 15 g、白鮮皮 10 g、地膚子 8 g、苦參 8 g，7劑，用法：溫水沖服，1日1劑，早晚分服。

2018年7月19日二診：患兒現(xiàn)雙下肢可見散在瘀點(diǎn)，無腹痛及關(guān)節(jié)痛，偶有瘙癢感，伴流清涕，無咳喘，無發(fā)熱及吐瀉，余無不適。查體：全身皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，心腹聽診（-），神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-）；輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)均未見異常；處理：原方繼服7劑。

2018年7月26日三診，患兒現(xiàn)雙下肢未見瘀點(diǎn)瘀斑，無新鮮出血點(diǎn)，食欲欠佳，夜寐欠安，二便尚調(diào)。處理：中藥予參苓白術(shù)散加減。具體藥物如下：太子參10 g、白術(shù)8 g、生黃芪30 g、全當(dāng)歸5 g、炙甘草6 g、茯苓15 g、遠(yuǎn)志8 g、酸棗仁10 g、木香8 g、仙鶴草15 g、紫草10 g、黃精10 g，14劑。用法：溫水沖服，1日1劑，早晚分服。

2018年8月10日四診，患兒現(xiàn)未訴不適，復(fù)查尿常規(guī)未見異常。未予處理，囑避風(fēng)寒、慎起居。

按語：過敏性紫癜屬中醫(yī)“肌衄”的范疇。恩師認(rèn)為本病早期常見的證型有風(fēng)熱傷絡(luò)和血熱妄行。小兒犯病，熱病居多。又風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常兼他邪而侵襲機(jī)體，故臨床上以風(fēng)熱傷絡(luò)證更為多見。病理因素為熱，本病由風(fēng)熱之邪從外竅而入，蘊(yùn)熱于肌膚，與氣血相互搏結(jié)，灼傷脈絡(luò)，血不循脈道，滲于脈外，積于皮下，發(fā)為紫癜。另小兒陽常有余，有余之邪氣侵襲臟腑經(jīng)絡(luò)，泛溢肌膚，從而出現(xiàn)紫癜。且發(fā)病之初?？梢娡飧邪Y狀（如鼻塞、流涕、打噴嚏、咽癢不適等），皆因風(fēng)邪作祟所致。風(fēng)邪是小兒過敏性紫癜發(fā)病的重要原因，治療原則上多以疏風(fēng)清熱為法，故予銀翹散祛風(fēng)解表、清熱涼血。方中金銀花、連翹清熱解毒，牛蒡子、桔梗利咽、荊芥、薄荷祛風(fēng)解表，蘆根清熱利尿，紫草、仙鶴草清熱涼血，白鮮皮、地膚子、苦參祛風(fēng)止癢，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏疏風(fēng)清熱、涼血解毒之功。后期加用參苓白術(shù)散以顧護(hù)脾胃，增強(qiáng)機(jī)體抗御外邪的能力。運(yùn)用銀翹散加減治療本病，取得了很好的治療效果，充分體現(xiàn)其治療本病的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。

4.2 外感高熱1例 徐孩，男，5歲，2018年5月17日初診，主訴：“發(fā)熱3天”?；純?天前因外出游玩后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.7℃，口服退熱藥后體溫不能降至正常，伴咳嗽，日夜均咳，有痰，咳不出，呈陣發(fā)性非痙攣性咳嗽，無喘息，無吐瀉，納寐可，二便正常。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。查體：神清，精神可，咽腔充血，扁桃體Ⅱ度腫大。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心臟聽診（-），腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。查血常規(guī)示：WBC：13×109/L，N%：68.7%，L%：24.5%。診斷：感冒（風(fēng)熱感冒）；處理：頭孢克洛0.125 g，每日2次口服，中藥顆粒劑予銀翹散加柴胡，具體藥物如下：金銀花10 g、牛蒡子10 g、薄荷 6 g后下、淡豆豉 10 g、蘆根 15 g、甘草 3 g、連翹10 g、桔梗10 g、荊芥10 g、淡竹葉10 g、柴胡12 g，3劑，用法：溫水沖服，1日1劑，1日2次。

2018年5月20二診，患兒現(xiàn)未再發(fā)熱，咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，無喘息，無吐瀉，肺部聽診陰性。處理：銀翹散去柴胡，繼服4劑。

2018年5月24日三診，患兒現(xiàn)已病愈。

按語：本例患兒因外出游玩受涼后出現(xiàn)高熱，起病時(shí)間短，尚處于發(fā)病初期，病邪尚未入里，故投以銀翹散，辛涼解表，祛風(fēng)解毒。《幼科要略·總論》篇曰：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多?！比f英等［3］通過治療小兒外感發(fā)熱臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)本病多因感受溫?zé)岫拘埃胺讣”?，纏綿不退，或是感受風(fēng)寒之邪，郁于肌表化熱所致。又因小兒“陽常有余、陰常不足”，感受外邪易于化熱人里，即使因外感風(fēng)寒，亦是短暫發(fā)生，病情迅速傳變，化熱入里。小兒為“純陽之體”，稚陰未長(zhǎng)，家長(zhǎng)擔(dān)心孩子受涼，常喜多加衣物，捂熱太狠，汗出不暢，易從熱化，故最宜用銀翹散辛涼解表。其中金銀花、連翹又可防止熱入營(yíng)血，起到防止疾病傳變的作用。金銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、薄荷諸藥多數(shù)屬于葉、莖、殼，質(zhì)地輕靈，且用量輕，正合“治上焦如羽，非輕不舉”。加之上藥多是辛香開散之品，味薄氣厚，藥性升浮，最善祛邪達(dá)表。王建敏等［4］在兒科臨床應(yīng)用銀翹散研究中亦認(rèn)為“氣濃味薄者浮而升，味濃氣薄者沉而降，氣味俱濃者能浮能沉，氣味俱薄者可升可降?！奔硬窈允韪谓獗硗藷?，療效倍增。

銀翹散真正體現(xiàn)了“異病同治”，無論是運(yùn)用于過敏性紫癜或外感高熱證療效俱佳。治療上應(yīng)結(jié)合患兒特殊的生理病理特點(diǎn)加以辨證施治。臨床應(yīng)用中應(yīng)堅(jiān)持整體觀，全面深思患者的病癥，仔細(xì)分析，根據(jù)溫病學(xué)理論判斷疾病所處階段，把握好兼證和傳變，一定要在病情變化之前，做到非常準(zhǔn)確的判斷和評(píng)估疾病所處的階段，才能在治療過程中保證用藥的及時(shí)和安全。且中藥顆粒劑服藥簡(jiǎn)便，易于被廣大患兒接受。在臨床實(shí)踐過程中，必須牢記“正氣存內(nèi)、邪不可干”的古訓(xùn)，銀翹散顆粒劑遵循了傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，繼承了辨證論治的長(zhǎng)處，保持了湯劑的固有特點(diǎn)，克服了湯劑用量大、飲片有效成分不能充分利用等缺點(diǎn)，節(jié)約藥材，提高療效，降低藥費(fèi)，具有顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。因此，銀翹散在小兒疾病中應(yīng)用適宜且療效極佳，值得借鑒。