★ 李寶樂 任順平* 劉竺華 郝海蓉（山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 太原 030024）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD），是常見的消化系統疾病，是胃內容物反流引起相關癥狀的一種疾病，其主要癥狀為反酸、燒心、胸痛和反食等，發(fā)病率有逐漸增高的趨勢［1］。難治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）目前尚無統一定義，2014年中國胃食管反流病專家共識意見中認為采用雙倍劑量 PPI治療8～12周后燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善的患者屬于RGERD［2］。近年來，全球RGERD的發(fā)生率呈上升趨勢，有文獻報道，在GERD中，RGERD占10%～40%［3］，且更容易出現哮喘、慢性咳嗽、喉炎等食管外表現。但RGERD的發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)以加大抑酸藥物劑量、使用促動力藥和神經調節(jié)劑、運用內鏡手術治療等方法為主［4］，效果欠佳，病情反復，長期困擾患者降低其生活質量。結合我國醫(yī)療現狀，中西醫(yī)結合治療RGERD勢在必行，中醫(yī)藥“六位一體”論治RGERD，效果良好，報道如下。

1 RGERD的病機與“六位一體”的概念

中國古代沒有GERD之名，更沒有RGERD的病名，根據患者的主要癥狀可將之歸為“吐酸”“嘈雜”“噎膈”“食管癉”等范疇。本病癥候首見于《黃帝內經》，稱之為“吐酸”?！毒霸廊珪分醒裕骸案?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃?！薄杜R證備要·吞酸》云：“肝氣犯胃導致胃中泛酸，嘈雜有燒灼感?！睙o論古籍還是現代醫(yī)家，多將本病病機責于肝、脾兩臟，實則忽略了“肺主宣降”“肺為氣之主”的概念。肺失宣降，肺氣上逆亦可促使胃氣上逆，正如《醫(yī)部全錄·呃門》所言：“陽明所受谷氣，欲從肺而達表，肺氣逆還于胃，氣并相逆，復出于胃，故為噦?！币虼?，RGERD與肺、脾、肝三臟有關，更為貼切。

《諸病源候論》中記載“噫醋者……谷不消則脹滿而氣逆，所好噫而吞酸，氣息醋臭”指出了宿食不化所致胃失和降，氣機阻滯中焦，胃氣上逆而噯氣酸臭?！饵S帝內經》中《素問·五臟別論》所述“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，可以說是“通降理論”的創(chuàng)立基礎，筆者對運用“通降理論”治療RGERD亦很推崇，且進一步提出“胃腸同治”，強調通腑氣以降胃氣。RGERD的發(fā)生常有弱酸或非酸反流，其中不可忽視膽汁反流，《沈氏尊生書》所云“嘔苦水則由邪在膽，膽上乘胃，故逆而吐膽汁，致所嘔苦水也”再次解釋了靈樞所載膽氣犯胃的病機。

因此，RGERD的發(fā)生往往是胃氣上逆、脾虛不運、肝氣郁結、膽氣上犯、肺失宣降、腑氣不通等病機單一發(fā)生或相兼發(fā)生的結果，《黃帝內經》有云：“五臟六腑皆令咳，非獨肺也”，而RGERD的發(fā)生則“非獨胃也”。筆者臨床上以“和胃、健脾、疏肝、利膽、宣肺、清腸（通腑）”之六位一體的治療策略，多維度的治法，可使RGERD患者病情更快緩解，不易復發(fā)。

2 從“胃”論治RGERD及藥物舉隅

RGERD患者病在食管，實則為多因素所致胃氣上逆之故，從“胃”論治，最易理解。筆者認為，RGERD其邪在胃，逆在食管，胃屬六腑，想運用好降胃氣之法，應從理解“通降理論”做起。東漢張仲景順應脾胃之升降特性，首創(chuàng)辛開苦降之法，李東垣所著《脾胃論》云：“脾胃之寒熱虛實……至于‘升降’二字，尤為緊要?！币恢钡疆敶t(yī)董建華教授的“通降論”學術思想［5］，提出以降為順，因滯而病，以通祛疾，也是降胃氣治療RGERD的基本思想。孫成宏等［6］采用meta分析方法，對1990年1月—2014年2月正式發(fā)表的隨機對照研究文獻評價，結果顯示，中醫(yī)“通降和胃法”治療GERD的短期效果顯著優(yōu)于西醫(yī)治療，提升了以“通降理論”為基礎，從“胃”論治GERD的證據級別。代表方劑：平胃散合旋覆代赭湯加減［7］。平胃散可和胃運脾、理氣化痰；旋覆代赭湯能補益胃氣、降逆化痰，兩方聯用以健脾和胃，升清降濁。

3 從“脾”論治RGERD及藥物舉隅

RGERD患者可因飲食不節(jié)損傷脾胃；或久病傷脾，脾氣虛弱，諸邪結于食管，脾氣不升，胃氣不降而發(fā)病。RGERD與脾虛不運的關系密切得到了諸多醫(yī)家的共識，國醫(yī)大師徐景藩［8］認為本病病位在食管，與脾胃密切相關，再如袁紅霞教授［9］認為脾胃虛弱為本病的發(fā)病基礎，而胃虛氣逆，升降失常為其關鍵病機。筆者認為，從“脾”論治RGERD，不僅要重視脾胃虛弱作為基本病機，而且更要重視脾臟喜燥而惡濕，脾虛常因濕困，濕阻中焦，脾胃氣機升降失常，筆者認為，濕邪往往多與他邪相兼出現，致濕熱證、寒濕證，故濕邪成為脾虛型RGERD的病因之一，顧脾胃，祛濕邪是治療RGERD的常法，濕邪得除，他邪乃去。代表方劑：香砂六君子湯合旋覆代赭湯加減。筆者在此方基礎上常加煅瓦楞、海螵蛸制酸和胃，或加神曲、炒二芽加強健脾消食之功。

4 從“肝”論治RGERD及藥物舉隅

首先，從“肝”論治法強調了木土的關系密切，肝氣犯胃、肝胃不和往往是反流性疾病的病因，注重疏肝氣、降胃氣是治療反流性疾病的途徑，這是將“通降理論”與“五行理論”相結合［10］?！杜R證備要·吞酸》有云：“胃中泛酸，增雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃?！比~天士言：“肝為起病之源，胃為受病之所?！鼻摇笆撤e則化熱，氣郁則上逆”，均體現了“從肝論治”RGERD的重要性。其次，精神心理因素在RGERD的發(fā)生、發(fā)展中有重要的影響作用，精神心理因素與RGERD可互為因果，相互影響［11］，從“肝”論治很有必要。肝主疏泄，調暢全身氣機，肝氣疏泄功能正常是胃腸運化功能正常與否的一個重要條件，凡憂思惱怒，皆可致肝氣郁結，疏泄功能異常，在上則為嘔逆噯氣。代表方劑：柴平湯合旋覆代赭湯加減。小柴胡湯以疏利肝膽，調暢情志，用平胃散化濕和胃理氣，濕去則脾胃自健，情緒舒暢則病無反復，體現了從“肝”論治RGERD，再加旋覆代赭湯助降逆和胃之功。

5 從“膽”論治RGERD及藥物舉隅

隨著食管測壓監(jiān)測手段的普及，RGERD患者中非酸反流，混合反流者的比例被逐漸重視，這也是服用大量抑酸藥物所不能控制病情的原因之一，此類患者的癥狀也類似于膽汁反流性胃炎［12］，常在反酸燒心的基礎上，并發(fā)嘈雜、口苦、惡心等癥。正如《靈樞》所言：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦?！盧GERD患者的主要病機之一為膽氣犯胃。肝與膽相表里，膽胃均屬腑，其氣以降為順，以通為用，RGERD患者病情的反復發(fā)作多為膽胃不和，虛實寒熱錯雜之故，應既要降胃氣，又要下利膽氣。代表方劑：通降湯。本方由半夏瀉心湯、左金丸、枳術丸、旋覆代赭湯化裁而成。半夏瀉心湯寒熱并用以和臟腑陰陽，辛苦合用以復氣機升降，補瀉兼施以調虛實，左金丸辛開苦降，共收清肝瀉火，降逆止嘔之效，枳術丸通腑氣以降胃氣，旋覆代赭湯降氣平逆。諸藥合用，苦辛通降，寒熱平調，膽氣得利、胃氣得降。

6 從“肺”論治RGERD及藥物舉隅

大部分RGERD患者內鏡檢查無陽性發(fā)現，食管pH監(jiān)測是評估RGERD的另一重要手段，RGERD包括了弱酸反流（pH：4.0～7.0）和非酸反流（pH＞7）［2］。因此，治療RGERD重在抗反流，而并非單純抑制胃酸，反流癥狀多屬于中醫(yī)之氣機上逆范疇。人體氣機運行正常，其中“肝、脾”主升，“肺、胃”主降，在重視胃氣上逆的同時，切不可忽視肺氣上逆。肺為氣之主，肺胃之氣皆以下降為和，并可互為影響，如《四圣心源》云：“胃逆則肺金不降，濁氣郁塞而不納?！逼浯?，RGERD的食管外表現，如哮喘、慢性咳嗽等癥，多為肺系疾病，肺失宣降與胃氣上逆并發(fā)，理應從“肺”論治，效果甚好。代表方劑：半夏厚樸湯合旋覆代赭湯加減。若RGERD患者出現咳嗽、哮喘等較重的食管外表現，酌加桔梗、枇杷葉、蘇子、桑白皮、陳皮以宣肺降逆，化痰平喘。若患者見咳痰黃稠，舌紅苔黃膩，脈滑數等痰濕化熱，筆者常加小陷胸湯，以清熱化痰，寬胸散結，助肺氣宣降。

7 從“腸（腑）”論治RGERD及藥物舉隅

RGERD患者病位看似在食管，筆者臨床論治該病一貫推崇“通降”理論，而又提出“胃腸同治”之法?！拔改c同治”法，強調通腑氣而降胃氣，是“通降理論”具體詮釋。通腑氣若用在下消化道，以通利腸道之氣為代表。“六腑以通為用”，降則和，不降則滯，反升則逆，“通降”是胃腸生理特點的集中體現，胃氣、腑氣皆以沉降為順，故通降胃腸，和胃降逆可作為治法之一。其次，筆者還需強調“通腑氣”不可等同于“攻下”，后者在脾胃病治療方面也有很多醫(yī)家在運用，但大多局限在使用大黃、承氣湯類方以達到通腑攻下的治療，三承氣湯源自于《傷寒論》，后世醫(yī)家用“攻下”之方多從三承氣湯加減而來。而“通腑氣”理論的治療目的是恢復脾胃的通降之性，應該審證求因，因勢利導，而非純用攻泄之“下”法，如邪氣偏盛，病情屬實者，“通腑氣”以祛其邪實為主，消食、清熱、通便皆可，不可誤補；正氣不足，病情屬虛者，“通腑氣”以補虛為主，健脾、滋陰、溫中皆可，不可妄攻；而虛實夾雜者，則應攻補兼施。代表方劑：枳術湯加味合旋覆代赭湯。筆者常在此方基礎上，加用焦檳榔以加強行氣通腑之功，若合并大便秘結，亦可加用大黃、承氣湯類方，以清腸通腑，胃腸同治。

8 小結

綜上所述，RGERD的發(fā)生往往是胃氣上逆、脾虛不運、肝氣郁結、膽氣上犯、肺失宣降、腑氣不通等病機單一發(fā)生或相兼發(fā)生的結果，在實際臨床中并非割裂開。筆者臨床運用六位一體的治療策略，仍然是基于中醫(yī)基礎理論來論治的，如從“肺”論治RGERD，表面較難理解，實際是肺與大腸相表里的具體實踐，肺與大腸同屬金，肺為相傅之官，主氣；大腸為傳導之官，主傳導糟粕，肺氣宣降正常，可使腑氣傳導正常，而若氣機逆亂，也就導致哮喘、慢性咳嗽等RGERD食管外表現了?！傲灰惑w”治療RGERD，表面看是從多臟腑論治，但必須注意降逆治法是貫穿始終的，故處方中常常不離旋覆代赭湯。因此，RGERD的治療上需要認識到控制反流比抑制胃酸更重要，RGERD的發(fā)生邪在食管，病機在胃氣上逆，但“非獨胃也”，臨床往往多法同用，當以“和胃、健脾、疏肝、利膽、宣肺、清腸（通腑）”之“六位一體”治療策略，才能促進病情康復，防止復發(fā)。