★ 楊澤 徐靜波 葉海勇（浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053）

附子是經(jīng)方應(yīng)用最廣、最重要的藥物之一，《傷寒論》有33條條文含有附子，方劑達(dá)21首；《金匱要略》22篇中，用附子者20首，條文共有15條，故張仲景被譽(yù)為善用附子第一人?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“附子，味辛溫，有大毒。治風(fēng)寒，咳逆，邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)，積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣，膝痛不能行步?！笨梢姼阶庸πФ嘣?，既有溫里位元陽之功，又有除表位風(fēng)寒濕之效，表里兼行，而筆者在研習(xí)經(jīng)方的過程中發(fā)現(xiàn)仲景運(yùn)用附子善于以劑量來控制功效，現(xiàn)對《傷寒雜病論》中附子量效關(guān)系進(jìn)行分析總結(jié)，以窺仲景在藥物劑量立法方面之神機(jī)妙用。

1 一枚生附，回陽救逆

生附子有大毒，時(shí)人畏如蛇蝎，然仲景常以此救人，經(jīng)方中生附多用于陰盛亡陽等危急重癥，如干姜附子湯、四逆湯、通脈四逆湯等。《傷寒論》第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！逼溽槍瓜潞箨枤獗┨摚幒畠?nèi)盛之少陰真陽虛證，陰陽離絕，故用生附子配干姜急煎頓服以求急救回陽之功。干姜辛熱，守而不走，專于溫中散寒；附子辛甘大熱，走而不守，是回陽救逆之要藥 ，一走一守，其力精專，救人于閻王殿口。四逆湯為干姜附子湯加甘草甘緩健脾益氣，以資化源。353條云：“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之?！?89條云：“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。”主治少陰真陽虛衰，陰寒內(nèi)盛之證。通脈四逆湯與四逆湯組成相同，僅附子重用為大者1枚，干姜倍之，主治少陰真陽更虛，癥狀更重的陰盛格陽之證。

仲景用生附子來回陽救逆、破陰散寒。若是陰盛格陽之證，則不拘泥于1枚生附，而加大生附子之量至大者1枚，以此專治少陰真陽虛證。

2 一枚炮附，量小走里

仲景常用炮附子1枚于少陰陽虛，水飲夾雜之證，此亦為附子公認(rèn)用法，時(shí)方中亦多見，如李東垣云其：“除臟腑沉寒，三陰厥逆，濕淫腹痛，胃寒蛔動；治經(jīng)閉，補(bǔ)虛散壅?！苯?jīng)方中如真武湯、附子瀉心湯、栝蔞瞿麥丸、附子粳米湯等皆用1枚炮附，應(yīng)用相對亦為最廣。真武湯為其中代表方，臨床表現(xiàn)為心悸、頭眩、身動、或水腫、小便不利、苔白、脈沉等腎陽虛水泛之證。方中運(yùn)用附子溫腎助陽，辛散補(bǔ)火，使水有所主，配伍白術(shù)、茯苓則于制水之中有利水之用。又《傷寒論》151條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！备阶訛a心湯主治衛(wèi)陽不足而又熱結(jié)于胃之證?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“夫太陽之根底在于下焦水府，故于前方（大黃黃連瀉心湯）中加附子以補(bǔ)助水府之元陽?！笨芍颂幰耘诟阶?枚治下，溫腎之元陽而達(dá)到固表之效，其實(shí)際作用部位仍以里為主。栝蔞瞿麥丸、附子粳米湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯等均是取附子溫腎化氣之功效?？梢娭倬坝?枚炮附子來溫陽利水，是治療里位虛寒或水飲之要藥。另有烏梅丸、薏苡附子散等丸散劑，方中附子雖用至6兩或者10枚，然服用次數(shù)頗多，非1劑之量，平均每次服用量仍屬于小量范疇。

仲景用1枚炮附子（此處的1枚代指經(jīng)方中對附子小劑量的運(yùn)用），是在機(jī)體里位發(fā)揮作用為主，溫腎助陽，利水散寒。1枚炮附，量小走里，此之謂也。

3 二枚炮附，表里兼行

仲景在附子湯、甘草附子湯等方中用2枚炮附?！秱摗?05條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！逼渲魃訇幈黻幖嬗刑幚锾摵嬛C。癥狀有表上的身體痛、骨節(jié)痛、背惡寒等表陰證與反映里位陽虛寒凝病癥的脈沉等。故用2枚附子，配伍白術(shù)，并走皮間除水氣，以期散表上寒濕，溫化里位虛寒水飲。雖與真武湯一樣，也用附子配伍白術(shù)、茯苓，然此處用2枚附子，絕非與真武湯中1枚附子的溫陽利水之意一致，此處重在表里兼顧。甘草附子湯主治表上風(fēng)濕侵襲，里位虛寒水飲，表里陽氣皆虛之證。證見表位骨節(jié)疼煩不得屈伸，汗出惡風(fēng)，身腫及里位短氣，小便不利等。用附子2枚，與桂枝甘草配伍則辛甘走表，振表陽，祛風(fēng)濕；配白術(shù)則走溫里陽，逐濕邪。正如喻嘉言所言：“用甘草、附子、桂枝、白術(shù)為劑，以復(fù)陽而分解外內(nèi)之邪也?！?/p>

仲景用2枚炮附子，既除表上之風(fēng)寒濕邪氣，又溫化里位太陰虛寒水飲，可見其對藥物功效之理解功底。在經(jīng)方基礎(chǔ)上，后世醫(yī)家對附子表里兼行之認(rèn)識頗為深刻，如《本草正義》云：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外?！?枚炮附，表里俱行，此之謂也。

4 三枚炮附，量大走表

《傷寒論》174條云：“傷寒八九日，風(fēng)濕相博，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！惫鹬Ω阶訙髦物L(fēng)濕在表之證，其因少陰傷營，溫化無權(quán)，水邪停聚，故陽虛仍為基礎(chǔ)，風(fēng)濕表證為標(biāo)。方中用3枚附子，走而不守，能溫經(jīng)通絡(luò)，逐經(jīng)絡(luò)中風(fēng)寒濕邪?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其：“寒濕踒躄，拘攣，膝痛不能行步?！笨梢姼阶幼弑碇雇础㈧顫裆⒑疄楣胖梅?。與甘草附子湯相比，此方附子用量更大，說明其表位陽虛濕盛更重，且生姜配甘草亦可辛甘化陽，助表位陽氣發(fā)散。此方與桂枝去芍藥加附子湯藥物組成一致，然后者主治胸陽不足之證，故只用1枚附子，功擅走里，溫里散寒即可達(dá)到病除之意。錢天來言：“濕在里則小便不利，大便反快，大便硬則濕不在里，小便利則濕氣已去，不需汗泄，故去桂枝，想風(fēng)濕之后，寒濕之余氣未盡，身體未疼，轉(zhuǎn)側(cè)未便，故乃用此方也。”錢老認(rèn)為，桂枝附子去桂加白術(shù)湯主治風(fēng)濕之后，寒濕之余氣未盡，外濕尚留，身體尚疼，故于前方去桂枝之辛散，而用4兩白術(shù)、3枚附子并走皮中而逐殘留之水氣，為治療風(fēng)濕在表未已之方［1］。

仲景在《傷寒雜病論》中用3枚炮附子，在溫陽的基礎(chǔ)上除濕蠲痹止痛。3枚炮附，量大走表，此之謂也。

5 小結(jié)

經(jīng)方中用1枚生附，回陽救逆；1枚炮附，小劑量運(yùn)用時(shí)，取其溫腎助陽、利水散寒等走里作用；2枚炮附，俱行表里，既除表上寒濕，又溫里散寒；3枚炮附量大時(shí)，其主要走表，發(fā)揮散寒蠲痹，除濕鎮(zhèn)痛之用。中醫(yī)不傳之秘在于量，藥物劑量是取得臨床療效的關(guān)鍵，只有圓機(jī)活法用對劑量，方可起到治病之功。時(shí)方家視附子為虎狼之藥，談之色變，卻不知使用恰當(dāng)，可收桴鼓之效。今有扶陽派，在仲景對附子運(yùn)用的基礎(chǔ)上既有繼承，亦有諸多發(fā)揮，臨床療效為人稱道［2］。既見仲圣之意，今人當(dāng)有所深思，不可忽視，如此方可“過半矣”。