韓 華

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 感染科， 北京 100043)

1 病情概述

患者，男，58歲，以“高熱10 d、意識障礙3 d、左側肢體無力”為主訴入院，入院查血常規(guī)顯示白細胞、中性粒細胞明顯升高，肺部CT(電子計算機斷層掃描Computed Tomography)未見明顯感染跡象，顱腦CT平掃+增強顯示腦室旁彌漫性炎性浸潤，密度增高，局限性占位，邊界較清，直徑1.8 cm×1.5 cm，伴腦組織擠壓占位，無出血。查腦脊液見蛋白和細胞分離現(xiàn)象，血常規(guī)培養(yǎng)可見金黃色葡萄球菌感染。診斷為：金黃色葡萄球菌性腦膜炎伴腦腫脹。

臨床治療方案：亞胺培南足量療程共持續(xù)15 d，感染消退；對癥支持治療；治療3 d意識逐漸恢復，遂進行顱腦穿刺膿腫引流術并顱腔內注射少量亞胺培南，引流3 d后拔出引流管。復查顱腦CT見膿腔消失，占位消失，顱腦感染基本消退，未出現(xiàn)神經后遺癥。住院20 d康復出院。

2 護理方案

根據(jù)該疾病及患者的特點(高熱、意識障礙、年齡偏高)制定護理方案。在常規(guī)護理基礎上，嚴密檢測體溫、觀察病情，加強肢體訓練、促進意識恢復、避免后遺癥發(fā)生。同時針對患者其他多種疾病，全面宣教，護理延伸到患者出院后的全面康復。

2.1 感染科常規(guī)護理

主要包括協(xié)助完成入院登記、健康宣教、密切觀察病情變化和對癥護理、體溫管理、侵入性管路護理、飲食和康復管理。特色護理包括心理護理、SBAR交班模式以及延續(xù)性護理。具體護理過程結合患者的病情變化階段[1]，分為早期、中期和后期，在早期階段以降溫、對癥輸液、觀察病情、引流管護理為主，中期階段以健康宣教、心理和飲食管理為主，后期以健康宣教和延續(xù)性護理為主。

2.2 多管齊下的體溫管理

患者體溫波動在38.1 ℃～38.8 ℃。根據(jù)臨床癥狀和影像學表現(xiàn)，早期考慮為細菌性腦膜炎。結合該患者長期慢性肺部疾病、吸煙史，采用對肝腎毒性較小的亞胺培南。細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結果回示繼續(xù)該方案。體溫的恢復，建立在敏感抗生素足量療程的基礎上。本例除藥物治療消除病因外，也采取物理降溫，防止高溫對肌體特別是大腦的損傷。增加體溫巡視(3～6 h一次)，針對體溫波動，及時物理降溫。同時還向家屬講解疾病的發(fā)生發(fā)展過程[2]，體溫變化的規(guī)律，使家屬心中有數(shù)，不再驚慌。并耐心講解、示范照護要領：干燥口唇保濕、頭部冷敷、軀干部適度包裹、覆蓋。手把手教會家屬具體操作。

2.3 訓練肢體，加速意識恢復

根據(jù)患者入院時有意識障礙，護理工作中除密切病情觀察(床旁監(jiān)護記錄心電、血壓和血氧變化，及時調整輸液速度、氧氣流量，確保各個參數(shù)良好)外，還增加了促進意識恢復的護理，包括：給家屬講解與患者言語交流的重要性、示范可以改善腦功能的肢體按摩、牽拉活動。由護理人員及家屬分頭多次進行，加速意識喚醒、恢復。每天3次評估意識恢復情況、評價實施效果。為第3天進行膿腫穿刺引流手術贏得了時間。后續(xù)強化言語交流，肢體功能練習，促進腦區(qū)功能恢復，避免發(fā)生后遺癥。

2.4 侵入性管路護理

鑒于腦膿腫穿刺術為患者消除了體內大量的感染源，引流管每日引流液的量、性質，是患者病情的風向標。護理工作中除每天2次打開引流閥進行負壓引流外，同時根據(jù)引流量，2～3倍體積的0.9%氯化鈉溶液沖洗膿腔，加快感染源的清除。外周靜脈輸液端采用靜脈留置針，輸液前后嚴格遵循無菌操作和正確的封管流程，延長留置針使用時間[3]。

2.5 健康宣教[4-5]及整體護理

鑒于患者存在多種基礎疾病，包括慢性支氣管炎、冠心病、高血壓和糖尿病。從入院到出院的多個時間點進行不同的健康宣教項目，入院講解病區(qū)管理制度，保證臨床和護理工作的順利開展；講解本次感染性腦膿腫及各種基礎疾病的主要治療方案和注意事項，配合醫(yī)生的合理輸液，避免增加心肺負擔，控制血壓和血糖，穩(wěn)定內環(huán)境[6]，指導家屬協(xié)助完成各項醫(yī)療工作，針對病情的每個變化及時與家屬進行溝通，為家屬及患者增加了知識、穩(wěn)定了心態(tài)，樹立了康復的信心；穿刺術后加強飲食管理，增強抵抗力，有助于促進疾病快速康復；指導早期下床運動訓練以及出院后正確的生活方式，定期來院復查。

2.6 延續(xù)性護理[7]

針對患者伴有多種慢性疾病，出院護理教育包含了：及時了解患者及家屬體會與建議，出院前進行調查問卷，對出院后健康的生活方式、疾病康復知識以及并發(fā)癥預防相關知識進行宣教，比如清淡飲食、適量運動、注意休息、保持心情舒暢、繼續(xù)進行康復訓練。出院前由家屬和患者進行住院護理質量滿意度調查評分，主要包括服務形象與意識、工作能力、病區(qū)管理、健康教育、關愛與溝通等項目，總分100分，最終得分86分，為十分滿意。

3 討論

3.1 肢體訓練助力患者意識恢復

該患者腦膜炎繼發(fā)腦膿腫，同時合并多種基礎疾病，增加了治療難度[8]。復興醫(yī)院采用SBAR交班模式，即現(xiàn)狀(Situation)-背景(Background)-評估(Assessment)-建議(-Recommendation)[9]，結合此例患者的具體病情，詳細評估壓瘡、后遺癥風險，除妥善的體位、定時翻身拍背外，提出肢體訓練的建議，由護士及家屬分頭多次完成一定量的訓練。收到良好輔助效果：患者意識第3天恢復，為顱內膿腫引流術贏得了時機，對預防肢體麻痹等后遺癥發(fā)揮了重要作用。

3.2 CICARE全程強化心理支撐

采用CICARE，即接觸(Connect)-介紹(Introduce)-溝通(Communicate)-詢問(Ask)-回答(Respond)-離開(Exit)溝通模式，體現(xiàn)了科學、全面的醫(yī)學溝通流程，對強化疾病健康知識、增強自護能力、促進康復質量具有十分重要的意義[10-11]。實際工作中責任護士負責將CICARE溝通的每項工作落實到實處：向患者及家屬發(fā)放健康手冊，以通俗易懂的語言、圖片、視頻等方式形象生動講解疾病的病因、治療方式、注意事項、臨床預后等，加強患者及家屬戰(zhàn)勝疾病信心，取得信任感，提高配合力度；每天床旁交接班重點了解患者的認知功能受損情況，采用統(tǒng)一規(guī)范的量表在入院、治療過程和出院前進行評估；出院前評估患者對疾病知識的掌握程度和護理能力，并進行強化培訓。

3.3 全面宣教其他基礎病變

除了生命體征監(jiān)測、預防褥瘡、墜積性肺炎、疼痛管理、引流管管理、液體管理、尿量監(jiān)測、大便管理、指導飲食等常規(guī)護理宣教、示范、實施外，個性化護理更是健康教育重要的一項內容[12]。該患者基礎疾病包括慢性支氣管炎、冠心病、高血壓和糖尿病等。這些疾病的健康教育對感染科的護士也不是容易的事情，首先責任護士主動向相關科室護士取經，采用多種淺顯易懂的方式，反復多次給患者及家屬講解，包括出院健康生活方式的宣教，期望提高患者生活質量。教育效果評價量表顯示了良好的效果。提高了患者和家屬對疾病的正確認識，為其積極主動配合治療和護理工作奠定了堅實基礎，促進了快速康復，提高了康復質量。

4 小結

綜上所述，該例伴多種基礎疾病的腦膿腫患者進行個體化的全方位護理管理，特色之處包括肢體訓練加速意識恢復、全程強化心理支撐、非感染性基礎疾病的健康教育以及延伸的強化患者和家屬的自我管理以及康復指導等，患者康復出院，對護理工作滿意度較高。