汪苗，李遠(yuǎn)珍

(皖南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽 蕪湖 241002)

老年慢性病患者需要長(zhǎng)期服用各類藥物，但由于機(jī)體老化和疾病的原因，導(dǎo)致其器官功能減退，肝腎功能相對(duì)較弱，認(rèn)知和理解能力下降，從而影響藥物的服用、吸收、代謝和排泄過(guò)程。隨著醫(yī)療改革的不斷深入，慢性病分級(jí)治療已逐步開(kāi)展，越來(lái)越多的老年慢性病患者需要在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受治療和康復(fù)。不同于住院用藥是在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)下規(guī)范完成，社區(qū)老年慢性病患者用藥是由患者主導(dǎo)的自主服藥過(guò)程，諸多環(huán)節(jié)存在安全隱患。學(xué)者們從患者安全用藥需求、安全用藥知識(shí)和能力以及處方質(zhì)量等不同角度就社區(qū)老年慢性病患者的用藥安全問(wèn)題進(jìn)行了深入研究。本文總結(jié)分析了我國(guó)社區(qū)老年慢性病患者用藥安全存在的主要問(wèn)題，提出了用藥安全管理的對(duì)策，以期為其用藥安全管理提供參考和借鑒。

1 社區(qū)老年慢性病患者用藥安全存在的主要問(wèn)題

1.1 多重用藥

老年慢性病患者常常多病共存，聯(lián)合用藥的比例比較高，普遍存在多重用藥。除治療用藥外，老年慢性病患者還可能在同時(shí)服用保健品。國(guó)內(nèi)調(diào)查[1]顯示：493例社區(qū)老年慢性病患者中，人均持續(xù)使用西藥治療為(10.2±5.6)種，服用中草藥的比例為40.20%，服用保健品的比例為37.50%。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)1270例老年患者的用藥情況調(diào)查表明：有29.40%的患者被開(kāi)具了6種及以上藥物[2]。值得注意的是，老年慢性病患者通常長(zhǎng)時(shí)間維持多重用藥狀態(tài)。Wastesson等[3]對(duì)711 432為老年人進(jìn)行3年的追蹤隨訪，結(jié)果表明有82%的人多重用藥的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于6個(gè)月，72.00%的人多重用藥的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于12個(gè)月，至3年隨訪結(jié)束仍有55.00%的人處于多重用藥狀態(tài)。回顧性橫斷面研究[4]證實(shí)，由多重用藥引發(fā)的諸多藥物治療相關(guān)問(wèn)題(medication related problems，MRPs)與抑郁、心力衰竭、糖尿病、終末期腎病等的發(fā)生密切相關(guān)，服藥種類多于11種的患者發(fā)生MRPs的風(fēng)險(xiǎn)是服藥少的1.86倍，且每增加一種藥物，MRPs的發(fā)生率會(huì)增加10.00%。多重用藥發(fā)生的根本性原因是由于老年人多同時(shí)罹患多種慢性疾病，需要進(jìn)行多藥聯(lián)合治療，而醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)老年慢性病患者的多重用藥管理重視程度不夠、患者自行購(gòu)買非處方藥等原因也在一定程度上使多重用藥現(xiàn)象更加嚴(yán)重[1，5]534-538，541。

1.2 潛在不當(dāng)用藥

潛在不當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication，PIM)是指使用潛在不良風(fēng)險(xiǎn)可能高于預(yù)期獲益的藥物[6]。倪冰玉等[7]分析了2017年北京市東城區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10 425 269張60歲以上老年患者門診處方質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)PIM發(fā)生率為12.91%，PIM藥物前三位依次是氯吡格雷(42.50%)、艾司唑侖(24.20%)和布洛芬(11.40%)，男性、高齡、患病數(shù)多、開(kāi)處方醫(yī)生為初級(jí)職稱的患者發(fā)生PIM的風(fēng)險(xiǎn)更高。潛在不當(dāng)用藥與老年人衰弱、精神失常、癡呆等的發(fā)生以及住院率、急診率和醫(yī)療費(fèi)用的增高密切相關(guān)[8-9]。為降低PIM及其導(dǎo)致的不良效應(yīng)發(fā)生率，各國(guó)均制定了老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中應(yīng)用廣泛的有美國(guó)的Beers標(biāo)準(zhǔn)及歐洲的STOPP準(zhǔn)則。《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》于2015年發(fā)布，但多應(yīng)用于住院老年患者，在社區(qū)居家老年患者的用藥評(píng)估中應(yīng)用程度不高[10]。

1.3 服藥依從性不高

由于人口結(jié)構(gòu)、文化背景和研究設(shè)計(jì)的不同，各國(guó)各地區(qū)的關(guān)于社區(qū)慢性病患者服藥依從性的研究結(jié)果不盡相同。但總體而言，我國(guó)社區(qū)老年慢性病患者的服藥依從性水平相對(duì)較低，具體表現(xiàn)包括：隨意改變藥量或藥物種類、忘服、誤服、自主停藥等[11-12]。造成服藥依從性不高的因素是多方面的：如藥品因素中，藥物價(jià)格和服藥方便程度會(huì)影響患者的服藥依從性，患者自評(píng)藥物價(jià)格越貴、自評(píng)服藥越不方便，服藥依從性就越差[13]；用藥方案中，需要服用的藥品種類數(shù)量越多、療程越長(zhǎng)、服用次數(shù)越多的患者，服藥依從性越差，錯(cuò)服、漏服藥物的概率越大，研究證實(shí)每天服藥1次的高血壓患者服藥依從性佳的比例是每天服藥≥2次患者的5.99倍[14-15]；經(jīng)濟(jì)狀況差和醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的患者，出于減輕經(jīng)濟(jì)壓力的考慮，容易發(fā)生漏服或自主停藥、不能定期監(jiān)測(cè)藥物效果、購(gòu)買相對(duì)便宜的替代藥品，甚至服用過(guò)期藥物等不安全用藥行為[16]；家庭結(jié)構(gòu)和功能不健全的患者，如喪偶、離異、獨(dú)居或孤寡患者缺少家屬的關(guān)心照顧和督促提醒，容易出現(xiàn)消極悲觀的負(fù)性情緒，發(fā)生忘服、漏服、自行停藥等行為的概率較高，安全用藥行為較差[17]；共病數(shù)量越多、自評(píng)健康狀況越差的患者更有可能采用較為復(fù)雜的用藥方案，且自我管理和自我控制能力較差，健康信念不強(qiáng)，總體而言服藥依從性越差[11]2827-2831。

1.4 安全用藥相關(guān)知識(shí)和能力不足

社區(qū)老年慢性病患者由于記憶力、聽(tīng)力和視力等方面的功能衰退，導(dǎo)致理解和認(rèn)知能力以及日常生活自理能力下降，因而有效獲取信息、理解藥物治療方案、記憶安全用藥相關(guān)知識(shí)能力不足，用藥相關(guān)知識(shí)較為缺乏，安全用藥意識(shí)比較淡薄[18-20]。如：缺乏獲取藥物相關(guān)信息的有效渠道，不閱讀、不理解或看不清藥物說(shuō)明書，不清楚如何合理服用非處方藥，自行與家人或朋友分享用藥(尤其是中成藥或保健藥品)，藥物儲(chǔ)存、保管方法不正確，藥物服用劑量、方法、療程不準(zhǔn)確，不清楚或不能識(shí)別藥物不良反應(yīng)等等。此外，市場(chǎng)上同一種藥物的常常有不同商品名、不同規(guī)格、不同劑型和用法，老年慢性病患者可能會(huì)因缺乏相關(guān)知識(shí)而混淆不清，而出現(xiàn)錯(cuò)服、多服、少服等不安全用藥行為。

2 社區(qū)老年慢性病患者用藥安全管理的對(duì)策

由于社區(qū)慢性病患者，尤其是高齡、空巢、失能或失智、共病老年慢性病患者的用藥安全管理是涉及到患者及其家庭、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、政府及社會(huì)等多個(gè)層面的問(wèn)題。因而，需要各層面責(zé)任主體相互協(xié)作，共同改善患者用藥安全。

2.1 患者及其家庭要提高自身用藥安全管理意識(shí)和能力

患者參與是用藥安全管理的重要構(gòu)成因素。與常規(guī)的臨床決策相比，患者參與的“醫(yī)患共享決策”可以降低潛在不當(dāng)用藥的發(fā)生率[21]。然而，盡管醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)充分意識(shí)到患者參與的重要性和必要性，患者參與用藥安全管理的水平普遍較低[22]。因而，患者及其家庭應(yīng)充分意識(shí)到安全用藥的重要性，不斷提高自身安全用藥知識(shí)水平，牢固樹(shù)立用藥安全意識(shí)，積極主動(dòng)參與到自身用藥安全管理過(guò)程中。

患者及其主要照顧者可以通過(guò)仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書、參加專題講座、定期門診、電話或網(wǎng)絡(luò)咨詢等多種方式從醫(yī)務(wù)人員處獲取安全用藥相關(guān)知識(shí)，掌握患者常用藥物的服用和保管方法、不良反應(yīng)的表現(xiàn)、監(jiān)測(cè)方法和處理措施等。此外，患者與患者間也可以組織經(jīng)驗(yàn)分享交流會(huì)，使具有類似患病經(jīng)歷的患者分享關(guān)于用藥的成功經(jīng)驗(yàn)和錯(cuò)誤做法，引起彼此間的共鳴和警醒，進(jìn)而提高患者主動(dòng)參與用藥安全的主動(dòng)性和積極性。隨著智能手機(jī)、平板等移動(dòng)終端設(shè)備的普及，社區(qū)老年慢性病患者還可以在醫(yī)務(wù)人員或家屬的幫助下，充分利用各種應(yīng)用程序(App)，如藥物管理應(yīng)用程序[23]、云端用藥安全支持系統(tǒng)[24]等進(jìn)行安全用藥和健康管理，提高自身服藥依從性和安全用藥行為?；颊叩闹饕疹櫿咭e極參與到患者日常用藥管理督促中，通過(guò)各種方式，如提示卡片、鬧鐘等協(xié)助患者按時(shí)按量規(guī)則服藥。

2.2 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理層要加強(qiáng)制度建設(shè)和人員培訓(xùn)

2.2.1 不斷完善藥物處方干預(yù)制度

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的慢性病患者門診處方存在諸多問(wèn)題，如無(wú)適應(yīng)癥用藥、藥物劑量和用法不準(zhǔn)確、選用劑型和給藥劑型不合理、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)萚25]。定期進(jìn)行藥物處方復(fù)查和干預(yù)是保證社區(qū)老年慢性病患者合理用藥的重要措施。患者對(duì)處方干預(yù)亦持贊成態(tài)度，大多數(shù)患者希望通過(guò)處方的復(fù)查和定期審核能減少用藥[1]534-538，541。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要建立藥物處方定期核查制度，成立由醫(yī)療主管部門和藥學(xué)主管部門共同組成的核查小組，定期對(duì)就診的慢性病患者處方進(jìn)行復(fù)查和點(diǎn)評(píng)，并將不合理處方及時(shí)反饋給醫(yī)生，以便及時(shí)進(jìn)行用藥調(diào)整。藥師參與的處方核查可以有效地減少潛在不當(dāng)用藥的發(fā)生，有利于降低藥源性疾病的發(fā)生率，減少重復(fù)用藥、糾正患者不安全用藥行為和錯(cuò)誤認(rèn)知[26-27]，在進(jìn)行慢性病患者藥物處方干預(yù)過(guò)程中，要充分發(fā)揮藥師在患者用藥檔案的建立與管理、藥物治療效果與相互作用評(píng)估、藥物精簡(jiǎn)與調(diào)整、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與隨訪等環(huán)節(jié)的重要作用。此外，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可充分各種安全用藥管理信息系統(tǒng)，如臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support systems，CDSS)、電子健康病歷系統(tǒng)(electronic health record systems，EHRS)、電子處方系統(tǒng)(e-prescription systems，EPS)、計(jì)算機(jī)化處方支持系統(tǒng)(computerized prescription support system，CPSS)、合理用藥自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS)等信息輔助系統(tǒng)將處方審查工作前移，實(shí)現(xiàn)藥品情況(如配伍禁忌、藥物相互作用、用藥方法等)、患者情況(如年齡、體重、醫(yī)療保險(xiǎn)情況等)、疾病健康情況(如患病情況、過(guò)敏史、臟器功能等)三者的全面核查。

2.2.2 合理加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生合理用藥的培訓(xùn)

研究[7]415-419證實(shí)，由初級(jí)職稱醫(yī)師開(kāi)出處方的潛在不當(dāng)用藥發(fā)生率較高。相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生，尤其是低年資醫(yī)生，在合理用藥方面的宣傳、教育及管理監(jiān)督力度，從源頭上降低潛在不當(dāng)用藥、多重用藥等問(wèn)題的發(fā)生率。在開(kāi)展合理用藥繼續(xù)教育時(shí)，要充分發(fā)揮相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)作用，強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)生的循證用藥思維，提高其對(duì)合理用藥的重視程度，增加藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。美國(guó)的Beers標(biāo)準(zhǔn)、歐洲的STOPP標(biāo)準(zhǔn)和我國(guó)的《中國(guó)老年人潛在不適用用藥目錄》在評(píng)估和預(yù)防社區(qū)老年慢性病患者潛在不當(dāng)用藥均具有重要參考意義，且聯(lián)合使用Beer標(biāo)準(zhǔn)和《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》最為敏感[10]700-706。在進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)過(guò)程中，要社區(qū)醫(yī)生中推廣這些判斷標(biāo)準(zhǔn)，從而幫助其合理選擇藥物品種，降低無(wú)適應(yīng)證用藥發(fā)生率。此外，醫(yī)務(wù)人員是社區(qū)老年慢性病患者用藥相關(guān)知識(shí)的主要來(lái)源，因而在培訓(xùn)過(guò)程中，有必要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員溝通技能的培訓(xùn)，以便醫(yī)務(wù)人員能夠與患者就用藥相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行積極有效的溝通，從而糾正患者錯(cuò)誤的用藥認(rèn)知和行為。

2.3 社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員要加強(qiáng)教育咨詢和多方協(xié)作

2.3.1 積極強(qiáng)化安全用藥健康教育與咨詢

由于社區(qū)老年慢性病患者對(duì)安全用藥的認(rèn)知水平不高，安全用藥意識(shí)較為淡薄，因此，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)暢通醫(yī)患信息溝通渠道，通過(guò)門診、集體講座、電話熱線、視頻通話、家庭訪視等多種方式加大對(duì)老年慢性病患者安全用藥的健康教育力度，提供及時(shí)的用藥咨詢服務(wù)。研究[28-29]證實(shí)交互式圖片教育、互動(dòng)式多媒體教育、用藥指導(dǎo)視頻、電話隨訪咨詢等多種形式的健康教育對(duì)于改善慢性病患者安全用藥行為具有積極促進(jìn)作用。老年慢病患者由于生理功能減退，接收網(wǎng)絡(luò)、書報(bào)、手機(jī)等信息的能力下降，醫(yī)務(wù)人員是其獲取疾病和藥物相關(guān)知識(shí)的最主要途徑。因此，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還應(yīng)通過(guò)組織集體專題講座，增強(qiáng)老年慢性病患者對(duì)于疾病和藥物的理解與認(rèn)識(shí)，提高其健康素養(yǎng)和安全用藥知識(shí)水平；通過(guò)個(gè)性化門診定期咨詢，詳細(xì)解釋說(shuō)明用藥方案，反復(fù)強(qiáng)調(diào)藥物適應(yīng)癥、服用方法和注意事項(xiàng)、常見(jiàn)不良反應(yīng)，分析患者出現(xiàn)不良用藥行為的原因及對(duì)策；通過(guò)電話隨訪動(dòng)態(tài)指導(dǎo)、提醒、督促患者，不斷強(qiáng)化其安全用藥意識(shí)和行為；通過(guò)適時(shí)家庭訪視了解患者在服藥家庭管理方面存在的問(wèn)題和不足，并做出針對(duì)性指導(dǎo)。

2.3.2 充分注重醫(yī)、藥、護(hù)、患多方協(xié)作

社區(qū)老年慢性病患者的安全用藥管理是一個(gè)多階段、多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程，服藥差錯(cuò)可以發(fā)生在任一環(huán)節(jié)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在進(jìn)行慢性病患者安全用藥管理的過(guò)程中，應(yīng)注重促進(jìn)醫(yī)生、藥師、護(hù)士、患者及家屬等參與方緊密協(xié)作，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短[30]。醫(yī)生要充分綜合考慮慢性病患者的健康狀況、藥物特性和家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素制定合理的藥療方案，盡量簡(jiǎn)化用藥方案，避免潛在不當(dāng)用藥和多重用藥的發(fā)生；藥師可利用自身的專業(yè)知識(shí)，從患者病情程度、藥物不良反應(yīng)和相互作用、服藥注意事項(xiàng)等方面提出建議；護(hù)士作為醫(yī)囑的執(zhí)行者和患者的緊密接觸者，在健康教育和咨詢隨訪等方面發(fā)揮著重要作用；患者要積極提高自身安全用藥知識(shí)水平和意識(shí)，主動(dòng)參與到自身用藥決策和用藥安全管理過(guò)程中。

2.4 政府及社會(huì)要建立更為切實(shí)有效的醫(yī)療保障和社會(huì)救助制

在社會(huì)保障方面，高血壓、糖尿病、冠心病等常見(jiàn)慢性疾病已列入特種慢性病報(bào)銷范圍，為患者提供了基本醫(yī)療保障，一定程度上保證了老年慢性病患者的規(guī)范用藥。但對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)困難的、孤寡或空巢老年慢性病患者，政府及社會(huì)需要建立更為切實(shí)有效的醫(yī)療保障和社會(huì)救助制度，以保證其能按要求長(zhǎng)期、規(guī)律服藥。社區(qū)工作人員、社會(huì)工作者、志愿者以及基層醫(yī)務(wù)人員要充分發(fā)揮作用，將其列為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，通過(guò)定期上門訪視、電話隨訪等方式，及時(shí)解決患者服藥過(guò)程中存在的問(wèn)題和安全隱患。此外，政府應(yīng)加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金和人才投入，以保證各項(xiàng)工作的順利開(kāi)展。