李雅鑫，馮蘋，徐海燕，陳祖麗

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 燒傷科，上海 200433)

嚴(yán)重外傷后患者合并癥及繼發(fā)損傷多，病情往往較為復(fù)雜、多變。氣管破裂常見(jiàn)于胸部外傷患者，但外傷性閉合性氣管破裂較為少見(jiàn)，且不易被發(fā)現(xiàn)，患者極易出現(xiàn)呼吸道梗阻或插管不暢，危及生命。2020年1月，某院燒創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)收治了1例車禍多發(fā)傷患者，救治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者存在外傷后隱匿性氣管破裂，并出現(xiàn)了嚴(yán)重感染，經(jīng)過(guò)90 d的精心護(hù)理，患者的呼吸道感染被控制，人工氣道未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，順利出院，帶管轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院擇期行氣管重建術(shù)，現(xiàn)將該患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，61歲，因車禍致傷急診入院。入院診斷：(1)多發(fā)傷(額面骨骨折、皮膚挫傷、右側(cè)脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折、右側(cè)股骨頸骨折)；(2)高血壓??；(3)糖尿病。入院體格檢查提示：神志淺昏迷，煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏，生命體征尚穩(wěn)定，留置導(dǎo)尿，有自主呼吸，呼吸力減弱，無(wú)自主排痰。急診行全身麻醉右脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位外固定術(shù)+右下肢清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后帶入經(jīng)口氣管插管返回我科，予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、機(jī)械通氣、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。傷后第2天，拔除氣管插管，予鼻導(dǎo)管吸氧(5 L/min)，SPO2維持在93%～99%。傷后第3天,患者出現(xiàn)低效型甚至無(wú)效型的咳嗽、咳痰，肺部深處痰液不易排出，聽(tīng)診雙肺布滿痰鳴音，予口咽通氣道吸痰，僅吸出少量濃稠痰液；胸部X線片示：雙肺紋理欠清，右下肺見(jiàn)少許斑狀影。傷后第5天，患者呼吸困難加重，呼吸費(fèi)力，給予面罩吸氧(7～8 L/min)， SPO2維持在85%～90%，雙肺痰鳴音明顯；給予機(jī)械通氣，SPO2維持在94%～97%，家屬拒絕氣管切開(kāi)，經(jīng)口氣管插管維持了19 d。傷后第20天，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)，患者頸部略有腫脹，皮膚溫度未升高、無(wú)發(fā)紅；再次與家屬溝通，征得其同意并簽署知情同意書(shū)后，床旁行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)第2～5氣管環(huán)前壁大面積糜爛壞死，有大量膿液涌出，吸除膿液，頸部皮下組織出現(xiàn)嚴(yán)重感染，此時(shí)如更換氣管切開(kāi)插管，存在氣管塌陷、呼吸道閉塞、感染擴(kuò)散等的風(fēng)險(xiǎn)。氣管環(huán)破裂口距隆突大約5～6 cm，插管存在從破裂口處滑脫的風(fēng)險(xiǎn)，故原定的氣管切開(kāi)術(shù)方案改為保留原經(jīng)口氣管插管，并將插管深度由原25 cm調(diào)至27 cm，使之末端距氣管隆突2 cm，到位后縫合皮膚切口，保留1 cm×4 cm皮膚敞開(kāi)，塞入紗條引流膿液及分泌物?？刂祁i部皮下組織感染是護(hù)理重點(diǎn)，傷后第37天，感染基本控制，床旁成功實(shí)施氣管切開(kāi)置管術(shù)，復(fù)查X線片示：肺部情況明顯好轉(zhuǎn)，體溫控制良好，生命體征穩(wěn)定。病程中，患者多處骨折已達(dá)到功能性康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。傷后第90天，氣管切開(kāi)更換為金屬置管，患者呼吸通暢，未吸氧時(shí)SPO2達(dá)99%～100%，帶管轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院擇期行氣管重建術(shù)。

2 護(hù)理

氣管是連接喉與支氣管之間的管道，具有防御、清除異物、調(diào)節(jié)空氣溫度和濕度的作用，氣管軟骨環(huán)是組成氣管的基本結(jié)構(gòu)。人工氣道是將插管由上呼吸道置入氣管，從而建立人工氣體通道的一種方式[1]。外界因素導(dǎo)致氣管軟骨環(huán)破壞?？蓪?dǎo)致氣管塌陷、窒息，需要盡快實(shí)施搶救。插管是最常見(jiàn)的導(dǎo)致氣管破裂的醫(yī)源性致傷因素[2]，而外傷導(dǎo)致的氣管損傷非常罕見(jiàn)[3]，發(fā)生率約為0.4%[4]。目前，對(duì)于氣管破裂的治療尚無(wú)統(tǒng)一的說(shuō)法[2]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿傷情、控制頸部皮下組織感染、選用加長(zhǎng)型氣管切開(kāi)插管、有效固定插管防滑脫、有效清除肺部分泌物是該患者得以救治成功的重要環(huán)節(jié)。

2.1 觀察與識(shí)別隱匿傷情 分析該患者發(fā)生氣管破裂未能早期發(fā)現(xiàn)的原因，可能是患者頸部外觀無(wú)外傷，無(wú)明顯異常，也無(wú)特殊體征，掩蓋了氣管破裂傷情，加之家屬在病程初期，不同意實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)，給氣管破裂這一隱匿性傷情的發(fā)現(xiàn)增加了難度。揮鞭傷是指車禍發(fā)生，尤其是追尾碰撞事故時(shí)，頸部產(chǎn)生類似于揮鞭運(yùn)動(dòng)造成的頸椎頸髓及頸部器官組織的損傷。該患者的致傷因素為車禍，因此存在揮鞭傷導(dǎo)致的氣管破裂的可能性。傷后第20天，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)該患者的頸部略有腫脹，即使沒(méi)有發(fā)紅、皮溫高的典型感染表現(xiàn)，也在發(fā)現(xiàn)腫脹后的第一時(shí)間，對(duì)其進(jìn)行了氣管切開(kāi)直視下探查，該措施也是該患者隱匿傷情得以發(fā)現(xiàn)和救治成功的關(guān)鍵。隱匿傷情之所以難以發(fā)現(xiàn)和識(shí)別，主要是無(wú)特異性癥狀和體征，因此，臨床護(hù)士需要充分考慮患者的致傷因素，加強(qiáng)觀察。

2.2 控制頸部皮下組織感染 氣管切開(kāi)口是人工氣道的起始部分，做好護(hù)理是控制肺部感染的重要措施[5]。為了控制該患者的頸部感染，我們采取了以下措施：采用聚維酮碘消毒頸部氣管切開(kāi)處的皮膚、頸部皮下黏膜至氣管破口周圍的皮膚，由內(nèi)層向外層消毒；夾除壞死脫落的氣管環(huán)碎片和黏膜，再用醋酸磺胺米隆溶液浸濕的網(wǎng)眼紗填塞于氣管與頸部皮下空隙處，留出紗條尾端至頸外引流分泌物；實(shí)時(shí)評(píng)估分泌物的色、質(zhì)、量及氣味，清除由氣管破口噴濺出的痰液；烤燈持續(xù)照射保持切口干燥，在氣管切開(kāi)口的外層覆蓋3～5層無(wú)菌紗布防止灼傷及污染；監(jiān)測(cè)頸部皮溫的變化，予0.02%醋酸氯己定溶液加溫后擦洗頸部完整皮膚處，2次/d。

2.3 選用加長(zhǎng)型氣管切開(kāi)插管 該患者頸部嚴(yán)重感染基本控制后，皮溫正常，氣管環(huán)無(wú)壞死脫落的軟組織，體溫基本正常，無(wú)炎性分泌物，傷后第37天，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作為患者行氣管切開(kāi)置管術(shù)。氣管插管根據(jù)材質(zhì)可以分為金屬氣管套管、塑料或硅膠套管[6]，因患者第2～5氣管環(huán)糜爛，需要將氣管切開(kāi)插管置入更深，將末端置于氣管隆突上2 cm，故該患者選用了塑料加長(zhǎng)型氣管切開(kāi)套管，將套管頭端越過(guò)破口處，以防插管末端從破口處脫出。

2.4 雙固定氣管切開(kāi)置管 為患者在破裂的氣管上進(jìn)行置管，妥善固定，是該患者進(jìn)一步生命支持的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。原經(jīng)口氣管插管的固定，采用無(wú)牙牙墊固定+氣囊充氣管固定于面部的雙固定方式。氣囊給予低于常規(guī)氣囊壓的方式，調(diào)整為10～15 cmH2O壓力模式，以減少對(duì)氣管的進(jìn)一步壓迫和損傷。該患者第2～5氣管環(huán)破裂，改為氣管切開(kāi)置管后，若采用常規(guī)外固定方式，即襯帶繞頸部一圈后打結(jié)固定，易造成置管向上、向外提拉，摩擦氣管壁，引起患者嗆咳反射，可能會(huì)造成氣管下陷、脫管、騎跨等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，我們確定患者氣管切開(kāi)置管的最佳位置后，繞頸部用襯帶固定的同時(shí)，將置管兩側(cè)蝶翼采用7-0縫線縫合貼在皮膚上；聚維酮碘消毒切口與周圍皮膚，1次/4 h，用無(wú)菌紗布覆蓋置管外側(cè)；改變患者體位時(shí)，必須由4人執(zhí)行，1人專門負(fù)責(zé)固定氣管切開(kāi)置管及觀察患者呼吸和SPO2，1人負(fù)責(zé)右下肢牽引，2人負(fù)責(zé)翻身擺體位，保持頭部與身體的同一水平，防止因頭部扭動(dòng)，帶動(dòng)了氣管位置發(fā)生移位，且在操作中要使置管始終保持自然中立位；由于該患者使用機(jī)械通氣，故先吸入純氧2 min，再斷開(kāi)呼吸機(jī)管道，實(shí)施翻身操作，擺好體位后，再接上呼吸機(jī)及管道以免牽扯置管。

2.5 有效清除呼吸道分泌物 為避免患者使用呼吸機(jī)發(fā)生呼吸道分泌物滯留，我們對(duì)其采取個(gè)性化的護(hù)理措施：(1)肺部物理治療，借助振動(dòng)使痰液松脫，從而有利于排出體外，因該患者耐受情況較差，故振動(dòng)排痰機(jī)選擇參數(shù)低頻(10～15 HZ)排痰[7]，10～15 min/次，3次/d。(2)微量泵呼吸道濕化，是理想的呼吸道濕化方法[8]，采用0.45%氯化鈉6～8 ml/h呼吸道泵入，對(duì)呼吸道刺激小，不易引起刺激性嗆咳反射，且持續(xù)濕化符合燒創(chuàng)傷患者呼吸道開(kāi)放所致的水分丟失的生理需要。(3)持續(xù)霧化稀釋痰液，其濕化作用均勻、柔和、持久、刺激性小、舒適度高[9]，予布地奈德霧化混懸液2 mg與硫酸特布他林霧化液5 mg，呼吸機(jī)霧化3次/d，以促進(jìn)排痰。(4)掌握吸痰時(shí)機(jī)和技巧，時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)奈捣炊鴷?huì)刺激患者呼吸道，引起不適[10]，因此按需吸痰尤為重要[11]。在呼吸機(jī)呼吸道壓力突然增高時(shí)、改變體位后、霧化后、有嗆咳反射時(shí)，給予吸痰；嗆咳時(shí)，采用保持負(fù)壓伸入呼吸道吸痰的方式，以防止將吸痰管上粘附的上呼吸道的痰液帶入下呼吸道引起醫(yī)源性感染，同時(shí)觀察呼吸動(dòng)度及有效指標(biāo)的監(jiān)控；吸痰動(dòng)作輕柔，避免吸痰管對(duì)隆突部位的反復(fù)刺激[12]，引起炎癥反應(yīng)加重感染；吸痰時(shí)，2人配合操作，1人固定氣切插管，防止患者因過(guò)度嗆咳導(dǎo)致插管移位，另1人吸痰，伸入吸痰管不暢時(shí)，應(yīng)考慮插管騎跨或脫出至破裂氣管環(huán)外，應(yīng)立即做好搶救準(zhǔn)備。

3 小結(jié)

隱匿性氣管破裂的發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行有效處置，將危及患者生命。本案例非常罕見(jiàn)，控制頸部皮下組織感染與呼吸道護(hù)理是該患者救治成功的關(guān)鍵措施。人工氣道在位、通暢，是呼吸道疾病治療的基本要素，決定了治療的效果[13-14]，對(duì)氣管插管移位、騎跨、脫出等不良情況，護(hù)士必須要學(xué)會(huì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、做出預(yù)判、采取相應(yīng)預(yù)防措施、一旦發(fā)生能夠準(zhǔn)確處置，是提高救治成功率的重要保障。