張欠欠，葉海波

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200233；2.上海市睡眠呼吸障礙疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200233；3.上海交通大學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科研究所，上海 200233)

慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)伴阻塞性睡眠呼吸暫停 (obstructive sleep apnea,OSA)患者的睡眠呼吸障礙是上呼吸道的一種多因素致病疾病，發(fā)病率較高。發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常、炎癥反應(yīng)及環(huán)境心理因素等?；颊叱Ｓ斜侨⒋蝼滋焓人耙归g睡眠呼吸暫停等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可伴有精神及記憶力減退，影響患者正常學(xué)習(xí)與工作。因此，早期診斷和治療CRS伴OSA患者的睡眠呼吸障礙尤為重要。目前研究多是關(guān)于CRS患者睡眠障礙的分析，尚缺少對(duì)CRS伴OSA患者睡眠呼吸障礙的系統(tǒng)性回顧及分析。本文總結(jié)了既往關(guān)于CRS伴OSA患者睡眠呼吸障礙的常見(jiàn)原因、診斷及治療最新進(jìn)展，希望能對(duì)后續(xù)研究有所幫助。

1 CRS伴OSA患者的睡眠呼吸障礙

睡眠呼吸障礙是一類與呼吸相關(guān)的睡眠障礙性疾患，美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)主編的第三版國(guó)際睡眠呼吸障礙分類指出OSA是睡眠相關(guān)呼吸障礙的重要組成部分[1]，根據(jù)發(fā)病年齡及原因的不同，分為成人OSA與小兒OSA。睡眠呼吸障礙及其并發(fā)癥可影響患者身心健康，降低生存質(zhì)量，因此對(duì)其診斷及治療尤為重要。

CRS伴OSA的睡眠呼吸障礙主要表現(xiàn)為鼻塞及打鼾。其中，打鼾是指睡眠中因上呼吸道狹窄使懸雍垂發(fā)生振動(dòng)而發(fā)出的鼾聲。因?yàn)镃RS伴OSA的睡眠呼吸障礙主要與上氣道阻塞尤其是鼻部及咽部阻塞息息相關(guān)，所以對(duì)于重度打鼾患者，即打鼾已經(jīng)嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量的患者都應(yīng)該進(jìn)行口腔、鼻、軟腭、鼻咽、下咽及喉的全面檢查，以明確阻塞部位。研究表明，患有鼻竇炎鼻息肉、下鼻甲肥大及鼻中隔偏曲等鼻部阻塞性疾病的患者伴有睡眠呼吸障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加[2-3]，可能是鼻腔氣流不通暢使吸氣時(shí)負(fù)壓增加，氣道發(fā)生塌陷，咽腔松弛組織產(chǎn)生振動(dòng)而引起，這些證據(jù)表明鼻腔阻塞不僅是睡眠呼吸障礙的表現(xiàn)，同時(shí)也是其重要的病因。兒童CRS伴OSA情況下的睡眠呼吸障礙主要由扁桃體腺樣體肥大所致[4]，臨床較常見(jiàn)。肥大的扁桃體腺樣體堵塞后鼻孔出口，影響鼻腔、鼻黏膜引流，并導(dǎo)致鼻腔阻塞、鼻黏膜纖毛輸送功能損害和鼻分泌物滯留。另外，并發(fā)炎癥的肥大扁桃體腺樣體也是細(xì)菌隱藏聚集的場(chǎng)所，是鼻腔、鼻竇的主要細(xì)菌來(lái)源，因此CRS是扁桃體腺樣體肥大最主要的局部并發(fā)癥[5]，兒童CRS伴OSA睡眠呼吸障礙多數(shù)情況下是扁桃體腺樣體肥大未得到及時(shí)治療的并發(fā)癥，切除肥大的扁桃體腺樣體可以解除上呼吸道的阻塞并緩解由此帶來(lái)的睡眠呼吸障礙。

研究表明,CRS伴OSA患者睡眠呼吸障礙的共病率有較大的民族和種族差異，OSA患者相較于無(wú)OSA患者有更高的風(fēng)險(xiǎn)共患CRS[6]。臺(tái)灣一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)下有高達(dá)38%的CRS患者存在與OSA相關(guān)的睡眠呼吸暫停事件[7]。而美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，僅有15%的CRS病例被診斷為OSA[8]。地區(qū)及種族間的這種差異還表現(xiàn)在非裔美國(guó)人共病率高于白人[9]。目前尚缺乏對(duì)不同膚色及人種睡眠呼吸障礙共病率差異的比較全面的研究，這種差異可能與不同種族的基因、飲食習(xí)慣及環(huán)境不同有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。研究共病率的差異對(duì)疾病病因的探索及診斷和治療具有重要的參考價(jià)值。

另外，CRS伴OSA睡眠呼吸障礙的共病率因CRS表型而異，且共病機(jī)制尚不明確[10]。臨床上可將CRS分為兩種表型：慢性鼻竇炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP)和慢性鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)。大量研究表明這兩種類型的主要區(qū)別在于炎癥反應(yīng)類型的不同[11-13]。CRSsNP以Th1型炎癥反應(yīng)為主，CRSwNP以IL-4、IL-5和嗜酸性細(xì)胞升高為主的Th2型炎癥反應(yīng)為主[14]。Tan等[15]研究發(fā)現(xiàn),患有中重度OSA的患兒Th1型細(xì)胞(CD3+、CD4+、IFN-γ等)明顯升高,相較于患有輕度OSA及健康對(duì)照組的兒童，其外周血Th1/Th2比值明顯升高，提示OSA可能與CRSsNP有著更密切的聯(lián)系。CRS本身是一種炎性疾病，其發(fā)生發(fā)展與許多細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)有關(guān)[16]。IL-1β和TNF-α在CRS患者中有明顯上調(diào)，二者也是調(diào)節(jié)非快速動(dòng)眼睡眠的信號(hào)分子[17-18]。OSA的一些癥狀如疲倦、白天嗜睡等與炎癥及感染的癥狀很相似[19]，且持續(xù)氣道正壓通氣治療對(duì)OSA引起的慢性炎癥反應(yīng)有積極效果[20]，這些均提示睡眠呼吸障礙可能與機(jī)體的炎癥反應(yīng)如CRS的慢性炎癥狀態(tài)有關(guān)，而不僅僅是鼻腔解剖學(xué)異常的影響。綜上，CRS伴OSA睡眠呼吸障礙的病因復(fù)雜，共病率有較明顯的民族及種族差異，共病機(jī)制尚不明確。目前多是關(guān)于二者共病率差異的流行病學(xué)研究與統(tǒng)計(jì)，有待于對(duì)共病原因更深入的研究。

2 共病條件下睡眠呼吸障礙的診斷評(píng)估進(jìn)展

近年來(lái)高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性疾病的臨床指南和專家共識(shí)中，均強(qiáng)調(diào)了睡眠呼吸障礙對(duì)疾病的影響[21-22]。而睡眠呼吸障礙作為一種臨床常見(jiàn)的慢性疾病，因其常影響患者生存質(zhì)量而廣受關(guān)注。準(zhǔn)確地評(píng)估CRS與OSA共病狀況下睡眠呼吸障礙不僅可以反映患者的疾病狀態(tài)，還能評(píng)估各種治療方式的效果，提高疾病緩解率。

CRS伴OSA患者睡眠呼吸障礙的診斷多結(jié)合CRS與OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,缺乏特異性。主要是對(duì)主訴打鼾的CRS患者進(jìn)行睡眠呼吸質(zhì)量評(píng)估。2018年中國(guó)CRS診斷和治療指南推薦使用鼻竇CT掃描Lund-Mackay評(píng)分法及鼻內(nèi)鏡Lund-kennedy評(píng)分法評(píng)估患者鼻腔鼻竇狀況[23]，用于判定睡眠呼吸障礙是否由鼻腔阻塞引起。Alt等[24]分析發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸質(zhì)量較好與較差的患者在鼻內(nèi)鏡檢查、CT或嗅覺(jué)功能B-SIT評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.190)，這提示CRS患者的睡眠呼吸質(zhì)量可能與疾病嚴(yán)重程度無(wú)直接關(guān)系，即是否合并OSA與CRS疾病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，而多與CRS的疾病表型密切相關(guān)。

睡眠呼吸質(zhì)量的評(píng)估依賴于各種量表，目前應(yīng)用較多的是匹茲堡睡眠呼吸質(zhì)量指數(shù)(Pittsburghsleep quality index,PSQI)，被當(dāng)作患者生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。這是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)卷，用于評(píng)估患者最近1個(gè)月的睡眠呼吸質(zhì)量，具有較高的靈敏度和特異度。PSQI得分越高提示患者睡眠呼吸質(zhì)量越差[25]。除此之外，Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)可用于評(píng)定白天過(guò)度瞌睡的狀態(tài)，反應(yīng)睡眠呼吸障礙對(duì)患者生活工作的影響。鼻竇炎殘疾指數(shù)(rhinosinusitis disability index，RSDI)和鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試22條(sino-nasal outcome test-22,SNOT-22)可比較全面地反映患者的主觀癥狀和身心健康狀況，評(píng)估患者睡眠呼吸質(zhì)量，且針對(duì)CRS的癥狀有很多互補(bǔ)之處。RSDI與SNOT-22得分越高，提示CRS患者睡眠呼吸質(zhì)量越差。研究發(fā)現(xiàn)，與睡眠呼吸質(zhì)量較好的患者相比，睡眠呼吸質(zhì)量較差的患者PSQI、RSDI和SNOT-22得分均明顯升高，且較高的RSDI和SNOT-22評(píng)分與較差的睡眠結(jié)果獨(dú)立相關(guān)(P<0.01)[26]。這些睡眠量表可以從不同層面反應(yīng)CRS伴OSA患者的睡眠呼吸障礙問(wèn)題，為評(píng)估患者主觀癥狀提供了依據(jù)。

PSG是診斷CRS伴OSA睡眠呼吸障礙比較客觀的指標(biāo),通過(guò)觀察患者夜間鼻氣流、呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index,AHI)及最低血氧飽和度等參數(shù)，可以反映患者夜間睡眠呼吸質(zhì)量，也可以用于判斷患者睡眠呼吸障礙的部位及嚴(yán)重程度。由于AHI值的大小是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)，且與PSQI具有較高的正相關(guān)性，所以多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果還可以很好地區(qū)分CRS的睡眠呼吸障礙是共患OSA還是其他因素所致[27]。但需要注意的是，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常并不代表患者沒(méi)有睡眠呼吸障礙，需要結(jié)合上述主觀量表及客觀檢查結(jié)果等綜合評(píng)估。

3 共病條件下睡眠呼吸障礙的治療進(jìn)展

睡眠呼吸障礙主要有日間癥狀及夜間癥狀，可表現(xiàn)為呼吸暫停、打鼾、白天嗜睡、頭暈頭痛和血壓升高等，與心血管疾病及代謝性疾病密切相關(guān)[21-22]。還可能伴有精神異常和記憶力減退，嚴(yán)重影響患者正常工作和生活?；加兴吆粑系K的患兒如未得到及時(shí)有效的治療很有可能導(dǎo)致發(fā)育障礙，影響學(xué)習(xí)和生活。因此，CRS伴OSA患者的睡眠呼吸障礙一旦確診，應(yīng)進(jìn)行積極治療。

CRS伴OSA睡眠呼吸障礙的治療方式因病因而異，通常在藥物抗炎的基礎(chǔ)上手術(shù)解除鼻腔阻塞。藥物治療主要參考?xì)W洲鼻竇炎鼻息肉2020診療指南(EPOS指南)[28]，用糖皮質(zhì)激素及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等針對(duì)炎癥反應(yīng)進(jìn)行治療，無(wú)效者可以實(shí)施外科治療。目前CRS伴OSA睡眠呼吸障礙的治療主要采用手術(shù)，其中鼻腔擴(kuò)容術(shù)是治療CRS伴OSA的方法之一[29]，其目的是減少上呼吸道阻力，增加鼻腔有效通氣量，對(duì)鼻塌陷進(jìn)行糾正，改善睡眠呼吸質(zhì)量。有效的鼻腔擴(kuò)容可以緩解患者上氣道通氣功能障礙，對(duì)于伴有鼻腔結(jié)構(gòu)異常的患者可以取得理想的治療效果。此外，針對(duì)扁桃體腺樣體肥大的患兒，行鼻內(nèi)鏡下扁桃體腺樣體切除術(shù)不僅可以改善OSA患兒的睡眠呼吸質(zhì)量，而且對(duì)CRS的轉(zhuǎn)歸有積極影響[30]。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者用SNOT-20評(píng)估鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)睡眠呼吸障礙患者癥狀改善的影響，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估的各條目中以“擤鼻涕”“膿涕”“頭昏”“頭痛”及“缺高質(zhì)睡眠”的改善最為明顯[31]。國(guó)外學(xué)者用SNOT-22和PSQI等評(píng)估鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后睡眠呼吸質(zhì)量明顯改善，但是大多數(shù)患者仍有一定程度睡眠相關(guān)負(fù)擔(dān)[32]。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，患者睡眠呼吸質(zhì)量的很多主觀評(píng)定量表得分都有很大程度的改善，其中以ESS和PSQI量表的得分改善最明顯[31,33]。這些均說(shuō)明鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)患者睡眠呼吸質(zhì)量改善效果較明顯，但術(shù)后出現(xiàn)的睡眠相關(guān)負(fù)擔(dān)提示睡眠呼吸障礙不僅是鼻腔阻塞單一因素所致疾病，而且是一個(gè)多因素的復(fù)雜疾病，需要聯(lián)合多種手段如藥物和心理治療等解決睡眠呼吸障礙。目前對(duì)CRS伴OSA睡眠呼吸障礙的機(jī)制研究尚不夠深入，增加了治療的難度。研究指出，相比于沒(méi)有共患OSA的患者，共患OSA的患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后PSQI評(píng)分并沒(méi)有明顯改善，但是中重度OSA患者的AHI有較明顯的改善，而對(duì)于輕度OSA患者AHI幾乎沒(méi)有改變[8,34]，這表明OSA的嚴(yán)重程度可能會(huì)影響患者的手術(shù)治療效果,且中重度患者療效優(yōu)于輕癥患者。

4 展望

綜上所述，CRS與OSA共病情況下的睡眠呼吸障礙發(fā)病情況復(fù)雜，鼻腔阻塞、炎癥反應(yīng)及心理等因素均可導(dǎo)致患者發(fā)病及影響預(yù)后。目前對(duì)睡眠呼吸障礙的診斷主要依賴于患者主觀癥狀、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)檢測(cè)結(jié)果及各種主客觀睡眠量表，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以較顯著地改善CRS患者的睡眠呼吸質(zhì)量。但對(duì)共病條件下疾病相互作用的研究尚缺乏，對(duì)CRS伴OSA的共病機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究。同時(shí)，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的健康宣教，重視減輕患者疾病相關(guān)的心理負(fù)擔(dān)也尤為重要。