★ 孫巧林（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院 安徽 蕪湖 241001）

崇禎年間的瘟疫大流行導致大量百姓死亡，明代溫病學家吳又可根據其對瘟疫病的認識和診治經驗編撰成《溫疫論》一書，其所提出的“戾氣”致病學說開創(chuàng)了中醫(yī)瘟疫認識的新時代?！稖匾哒摗吩敿氄撌隽宋烈卟⌒暗膫鞑ネ緩健⒅虏√攸c、病邪傳變、治法治則、預防手段等內容。吳又可根據“疫邪”的發(fā)病和傳變特點，指出：疫邪侵入人體伏于膜原，外傳于表則應發(fā)汗驅出，內傳于胃腸則從大便排除，因此應重視對傳染病患者有無出汗及出汗方式的觀察。筆者不揣淺陋，根據個人護理工作經驗和對《溫疫論》學習的體會，討論《溫疫論》對傳染病護理的指導價值，倘有偏頗，敬有正于同道。

“汗”是邪氣外解的一種方法，汗液是邪氣外出的一種載體，但發(fā)汗之理，除需有一定量的津液以化汗液外，還必須依靠陽氣的蒸騰，有賴于表里氣機的通暢，這樣才能氣液蒸騰，自內達表而為汗［1］。故吳又可說“從外解者，或發(fā)斑、或戰(zhàn)汗、或狂汗、或自汗、或盜汗”［2］，不同的出汗情況體現(xiàn)正邪力量強弱，故通過對汗出情況的觀察可以對機體情況做大致判斷。

1 無汗

無汗即患者染病后身體無有汗出，若津液枯燥、或陽氣蒸騰無力、或里氣結滯，表里不通，都可導致無汗。在《溫疫論》中出現(xiàn)無汗主要有津液耗傷無汗出之源和邪氣內壅無汗出之路。

吳又可言：“瘟疫下后脈沉，下證未除，再下之，下后脈浮者，法當汗解，三五日不得汗者，其人預亡津液也。”［2］即感受瘟疫之邪出現(xiàn)“下證”，在多次運用下法后使邪從里而去，正氣當逐漸恢復，出現(xiàn)脈浮之象。這時汗出可使邪從外解，然而卻無汗可發(fā)。針對于此，吳又可認為“蓋緣下利日久，表里枯燥之極”［2］。下利之法最易耗傷人體津液，反復攻下以致表里津液大量丟失，內外枯燥，出現(xiàn)需發(fā)汗時卻無汗可發(fā)的局面，即“昔人以奪血者無汗、今以奪液無汗，血液雖殊，枯燥則一也”［2］。

“內壅不汗”篇指出“蓋發(fā)汗之理，自內由中以達表”，即機體汗出不僅需要津液的充沛，同時也需要內外暢通。若邪氣入里，導致氣血津液壅滯經絡，導致陽氣疏布失常，因“陽加于陰謂之汗”［3］，故而出現(xiàn)汗液排泄障礙。吳又可之“今里氣結滯，陽氣不能敷布于外，即四肢未免厥逆，又安能氣液蒸蒸以達表？譬如縛足之鳥，乃欲飛升，其可得乎？蓋鳥之將飛，其身必伏，先足縱而后揚翅，方得升舉，此與戰(zhàn)汗之義同。又如水注，閉其后竅，則前竅不能涓滴，與發(fā)汗之義同”［2］論述，對邪氣內壅導致無汗論證可謂精辟而形象。

可見無汗的病因病機存在著虛實兩種情況，切不可一味將無汗認為是津液虧損造成的。故在傳染病護理中，既要重視對患者有無汗液情況進行觀察，同時也要考慮患者發(fā)病情況、病程長短以及近期是否應用損傷津液的治療方案等情況，以期對患者無汗情況有清晰認識，以免犯“虛虛實實”之戒，故在臨床護理應重視且辨證看待患者汗液排泄情況。

2 戰(zhàn)汗

吳又可言：“疫邪先傳表，后傳里忽得戰(zhàn)汗，經氣輸泄，當即脈靜身涼，煩渴脈浮?！保?］故戰(zhàn)汗是人體正氣旺盛、能驅邪外出的一種表現(xiàn)。正氣強盛，邪侵肌表，抗邪有力，正邪相爭戰(zhàn)于肌表，故戰(zhàn)汗之后邪氣被趕出體外，被阻遏之經氣得以疏通，經氣能夠正常的輸泄。戰(zhàn)汗之后正氣疲憊，脈氣趨于平靜，郁遏的陽氣得以輸泄，故身涼，此時讓患者保持平靜以待正氣逐漸恢復。

然而，邪氣內傳于里外郁于表以致內外不通，欲得戰(zhàn)汗卻不易，故此時應當先以攻下法通里以助表而得戰(zhàn)汗，即吳又可“疫邪表里分傳，里氣壅閉，非下不汗”［2］。因邪壅滯于里，里邪不除，則表里不通，強行發(fā)汗則有損傷陽氣助長邪氣的弊端，因此應當先采用下法以通里，邪去陰存、經樞通利，則可戰(zhàn)汗而使邪出。

“津汗同源”，在尋求戰(zhàn)汗排出邪氣時，切不可一味求汗而不考慮患者津液是否充足，特別在反復運用汗法而不能戰(zhàn)汗的患者，則應在汗法之中加入養(yǎng)陰補液之品，以資汗源。以免出現(xiàn)“但戰(zhàn)而不汗”，或“厥不回，汗不出”，甚則“戰(zhàn)而不復，忽痙者”等正不勝邪、甚或正氣欲脫的危候［4］。

3 自汗、盜汗

“自汗者，不因發(fā)散，自然汗也”［2］。吳又可認為自汗是不在使用發(fā)散解表治法，機體自然所出之汗，其反映內伏之邪在扶正、攻邪等綜合攻邪治法作用下，邪氣被擊潰，內外氣機得以通暢，即“伏邪中潰，氣通得汗，邪欲去也”［2］。可見自汗是邪氣欲去、正氣逐漸恢復的征象，當正氣逐漸恢復，自汗也逐漸止住。

“里證下后，續(xù)得盜汗者，表有微邪也”［2］。吳又可認為感受外邪后出現(xiàn)下證應當積極采取攻下的治法，祛除病邪。然而攻下之藥雖多寒涼，在攻下過程中卻易損耗津液?！秲冉洝吩疲骸瓣栐谕?，陰之使也；陰在內，陽之守也?！保?］衛(wèi)氣夜行于陰分，表失衛(wèi)護，肌腠失于固攝，使邪氣乘此間隙外逃，正如吳氏言“衛(wèi)氣……行于陰不能衛(wèi)護其表，毫竅空疏，微邪乘間而出，邪盡而盜汗自止也”［2］。即盜汗亦為邪氣外出的一種表現(xiàn)。如果盜汗不止則陰液大傷、衛(wèi)氣擾動，此時應帶采取養(yǎng)陰解表之法以扶助正氣驅出外邪。

4 汗后調護

發(fā)汗后患者腠理處于開放狀態(tài)，正氣耗傷尚未恢復，需加強護理以免汗后正脫以及邪氣再犯。出汗后要注意顧護津液，不管是運用戰(zhàn)汗、自汗抑或盜汗，都損傷津液。在里邪己除，而又津液損傷的情況下，更應通過進食梨汁、藕汁、甘蔗漿、西瓜汁等養(yǎng)陰生津之品。對于津液耗傷嚴重的患者，務必及時投以生津養(yǎng)液之劑，如清燥養(yǎng)榮湯、柴胡養(yǎng)榮湯、增液湯等［5］。

5 討論

綜上可知，無汗存在津液不足和邪氣內壅之虛實兩面；戰(zhàn)汗表示機體正氣強盛祛邪有力，邪正交爭，戰(zhàn)汗以驅出邪氣；自汗、盜汗則是內伏之邪已經潰退，正氣大傷、殘邪漸去，陰陽漸趨調和的一種表現(xiàn)。3種“汗”均提示邪氣逐漸外出，所不同者惟正氣之強弱。故在臨床護理之中重視對“汗”情況的觀察記錄，以便了解患者機體免疫力強弱、病原體是否被清除等情況，同時也為療效評價或下一步治療方案的調整提供一定參考。