馮秋香，姜宏，俞鵬飛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215008)

近年來，隨著肌電圖檢查的準確性越來越高，其在臨床中的應(yīng)用日趨增多，目前主要分為兩大類：常規(guī)肌電圖和表面肌電圖[1]。筆者通過對2011年之后文獻分析，發(fā)現(xiàn)目前肌電圖在腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)診治中也得到了一定的應(yīng)用，不僅可以作為輔助診斷工具，還可以作為術(shù)中監(jiān)測神經(jīng)根損傷的手段，更是一種較為可靠的療效評估方法。

1 常用的肌電圖技術(shù)及其原理

周圍神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的檢查主要通過神經(jīng)肌肉的肌電圖檢查，包括神經(jīng)傳導(dǎo)和針電極肌電圖[2]。選擇合適類型的電極需要仔細考慮要記錄的信號以及解釋記錄的方式。用于記錄肌電圖的電極可以廣義地定義為表面或肌內(nèi)。表面電極通常作為常規(guī)表面電極對或陣列(線性或矩陣)應(yīng)用。肌內(nèi)電極可以是細線或針頭，即常規(guī)表面電極、線性陣列或矩陣表面電極、細線電極、針電極[3]。

1.1 神經(jīng)傳導(dǎo)檢查

常見的神經(jīng)傳導(dǎo)檢查分為運動神經(jīng)傳導(dǎo)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，F(xiàn)波、H反射、瞬目反射、重復(fù)電刺激屬于神經(jīng)傳導(dǎo)檢查中的特殊檢查。運動神經(jīng)傳導(dǎo)通過對神經(jīng)干上遠、近兩點超強刺激后，神經(jīng)支配的遠端肌肉可記錄到誘發(fā)的混合肌肉動作電位，分析動作電位的傳導(dǎo)速度、波幅、潛伏時和時程，判斷運動神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查是通過刺激一端的感覺神經(jīng)，沖動延神經(jīng)干傳導(dǎo)，在另一端記錄感覺神經(jīng)電位。與運動神經(jīng)傳導(dǎo)相比，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)反映了沖動的傳導(dǎo)過程，因為最終作用點不在肌肉而在感覺神經(jīng)上，電位更小，所以感覺神經(jīng)的檢測要比運動神經(jīng)的要求更高，刺激量也不能太大。

1.2 針電極肌電圖

針電極肌電圖研究的是運動單位的整合性，檢查整個運動系統(tǒng)即周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉本身的功能狀態(tài)。主要觀察插入電位、自發(fā)電位和運動單位動作電位。通過針電極插入肌肉時對肌纖維或神經(jīng)末梢產(chǎn)生的刺激，這短暫的電活動即為插入電位。肌肉在放松狀態(tài)下的電活動即為自發(fā)電位。肌肉輕度隨意收縮狀態(tài)的電活動即為運動單位動作電位。肌肉大力收縮的募集電位也是用來檢測神經(jīng)源性損害的異常指標之一[4]。對于這些電極，針頭保留在肌肉中，通常用于評估神經(jīng)肌肉疾病的神經(jīng)生理學(xué)特征。

2 臨床中的應(yīng)用

2.1 LDH的輔助診斷

肌電圖可以通過對患者下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度和關(guān)鍵肌的電活動變化對比，明確神經(jīng)根受壓節(jié)段，可作為LDH的輔助診斷工具。

陳海霞等[5]發(fā)現(xiàn)，LDH患者肌電圖定位受損神經(jīng)根敏感度為90.96%,高于CT(75.15%)和MRI (67.80%)；此外，豎脊肌、腓腸肌的中位頻率斜率(Median frequency，MFs )絕對值在中重度疼痛組偏大，反映了肌肉的疲勞程度。他們認為，肌電圖能彌補常規(guī)影像學(xué)診斷的不足及局限，受累神經(jīng)根也能較好定位。朱永霞等[6]對已經(jīng)診斷為LDH的患者及健康者進行針電極肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)患者的腓、脛、股神經(jīng)的傳導(dǎo)速度減慢，復(fù)合動作電位的潛伏期延長；神經(jīng)根嚴重受壓時，相對應(yīng)的肌肉可出現(xiàn)運動單位時限延長、電壓增高的神經(jīng)源性肌電圖改變，提示可以通過異常的肌肉變化來反映神經(jīng)根損害的部位，并動態(tài)了解病情進展。王清和等[7]對癥狀體征明確、影像學(xué)檢查不能明確受壓部位的LDH患者進行CT薄層及肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)為H反射和F波潛伏期延長，術(shù)中均證實確為極外側(cè)型，提示CT薄層聯(lián)合肌電圖的輔助診斷定位提高了極外側(cè)型LDH診斷的正確率。Li等[8]對有L5或S1神經(jīng)受壓的患者進行腓腸肌表面肌電圖檢查，對壓迫神經(jīng)根的檢測率為93.6%，其Logistic回歸模型提示表面肌電圖和MRI的不同診斷結(jié)果可能表明應(yīng)該進行進一步的評估，同時表面肌電圖也可用于無法進行MRI或NEMG檢查的患者，如凝血功能障礙患者、心臟起搏器患者和孕婦。

復(fù)合重復(fù)放電、正銳波和纖顫電位對多節(jié)段腰椎退行性疾病中責任節(jié)段的診斷，具有更高靈敏度和特異性。確定神經(jīng)功能狀態(tài)，損害的部位和范圍有更高的準確性，大大彌補了影像學(xué)診斷的不足[9]。

2.2 手術(shù)過程中監(jiān)測神經(jīng)根損傷

在脊柱外科手術(shù)中，如具有神經(jīng)根損傷風險，術(shù)中運用肌電圖技術(shù)可實時監(jiān)測肌電反應(yīng)，保證術(shù)中操作的安全性。胡楷等[10]在經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)局麻手術(shù)中運用自發(fā)性肌電圖，認為在神經(jīng)根電生理明顯變化出現(xiàn)成串波幅較大的肌電反應(yīng)時，提示術(shù)者要調(diào)整通道、暫停手術(shù)，待找到原因、肌電圖恢復(fù)正常后繼續(xù)手術(shù)；他們證實，自發(fā)性肌電圖檢測出的陽性率也大于患者的主觀感受，可提供更客觀的安全指標。葉紅等[11]在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)全麻手術(shù)中運用自由肌電圖(Free-EMG)，發(fā)現(xiàn)在操作通道明顯推擠神經(jīng)根的過程中，均出現(xiàn)成串的電位波形變化，通過調(diào)整或退出通道后，相應(yīng)的肌電反應(yīng)明顯減弱或趨于靜息電位；手術(shù)結(jié)束時仍有肌電反應(yīng)則預(yù)測為神經(jīng)根損傷。術(shù)中在生命體征平穩(wěn)和不改變麻醉用藥的前提下，F(xiàn)ree-EMG 檢測出現(xiàn)明顯的肌電反應(yīng)時，提示術(shù)者神經(jīng)根處于相對危險的狀態(tài)，需引起注意。該研究提供了全麻手術(shù)下肌電圖應(yīng)用提供客觀指標的可能性。

王劍火等[12]在PELD局麻手術(shù)及PEID全麻手術(shù)中運用自發(fā)性肌電圖，認為在全麻手術(shù)中出現(xiàn)表現(xiàn)為成串、高波幅的異常肌電圖，對于預(yù)防神經(jīng)損傷有一定的可行性。譚海濤等[13]在全麻下XLIF手術(shù)中運用自發(fā)性肌電圖監(jiān)測術(shù)中神經(jīng)，避免了手術(shù)通道建立中神經(jīng)的牽拉和擠壓，有效減少了術(shù)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥，提高了手術(shù)效果。

2.3 經(jīng)治療后的療效評估方法

當神經(jīng)根減壓或脊髓減壓手術(shù)實施完成后，肌電圖監(jiān)測可定量監(jiān)測神經(jīng)根或脊髓受壓情況，從而間接判斷減壓效果，具有一定的臨床應(yīng)用價值。趙海軍等[14]對PELD手術(shù)及保守治療的LDH患者進行肌電圖檢查，對比腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度和遠端潛伏周期，發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度更快，遠端潛伏周期更短，肯定了脊柱減壓治療對癥狀的改善作用。呂宏等[15]對LDH患者術(shù)前及術(shù)后1周進行腓腸肌表面肌電圖信號分析，觀察到手術(shù)后患側(cè)腓腸肌的平均肌電值(average EMG,aEMG)和MFs均明顯提高，反映出神經(jīng)肌肉功能、肌力耐力都有所提高，可作為LDH臨床定量化評價的依據(jù)。蔡少康等[16]對經(jīng)皮椎間盤旋切術(shù)聯(lián)合臭氧治療的LDH患者進行檢測對比，認為F波檢查可以作為治療前后的下肢神經(jīng)傳導(dǎo)及臨床療效的一項指標，體現(xiàn)了神經(jīng)根恢復(fù)感覺及運動功能的變化。

馮憲煊等[17]對非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)治療的LDH患者進行腰部束脊肌和多裂肌表面肌電圖檢查，認為腰部束脊肌和多裂肌的平均振幅和MFs可以有效評價腰背肌群的活動力和恢復(fù)情況。張勇等[18]對經(jīng)中醫(yī)推拿聯(lián)合牽引治療的LDH患者進行治療前后腰背伸肌群表面肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)平均功率頻率(Mean Power Frequency,MPF)和和積分肌電值(Integrated Electromyography,IEMG)治療后顯著提高，認為腰背肌群的運動神經(jīng)元募集數(shù)量及運動單位的電活動可以有效評價其恢復(fù)情況。李麗等[19]對經(jīng)懸吊循經(jīng)彈撥技術(shù)治療的LDH患者進行腰背肌及主要核心肌群的肌電圖檢測，發(fā)現(xiàn)治療組的關(guān)鍵肌厚度、MPF、IEMG均顯著增加，因此認為懸吊循經(jīng)彈撥技術(shù)有較好的療效，考慮與腰背肌及主要核心肌群電的生理改變有關(guān)。龔劍秋等[20]對進行核心穩(wěn)定訓(xùn)練的LDH患者進行肌電圖檢測，認為核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在提高LDH患者核心肌群的募集能力和耐疲勞性能方面上優(yōu)于常規(guī)物理治療, 同時改善腰痛及功能障礙。

3 討論

在LDH的診斷方面，椎旁肌，股四頭肌、脛前肌、腓腸肌及其對應(yīng)的神經(jīng)的異常肌電圖在提示突出部位及其神經(jīng)根受壓位置有明顯優(yōu)勢，但相較于MRI和CT檢查，并不是首選的檢測方法。肌電圖在LDH的明確診斷中也有更多的研究空間，同樣也需要制定完善的肌電圖診斷標準。在LDH臨床手術(shù)中，肌電圖對預(yù)防神經(jīng)根損傷的監(jiān)測中也有著更加靈敏的肌電反應(yīng)，同時有助于增加全麻手術(shù)在臨床中的應(yīng)用，減輕患者痛苦，降低手術(shù)風險；此外，對治療前后的肌電圖進行對比，可客觀反映其治療效果是否有效。

LDH患者表面肌電圖的均方根(RMS)與Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)的相關(guān)性，提供了sEMG評估患者殘疾、康復(fù)效果的客觀依據(jù)[21]。如LDH患者有明顯的腰背部疼痛癥狀，腰背部肌肉的sEMG可以用來定量評估疼痛[22]。核心肌群的訓(xùn)練對LDH患者軀體的穩(wěn)定性和平衡性及疼痛緩解有明顯改善，關(guān)鍵肌厚度、MPF、IEMG、RMS、MF、平均頻率(Mean Frequency，MNF)[23]在研究中均有應(yīng)用，但肌電圖對患者治療后的療效評估方式還未規(guī)范，不同學(xué)者使用的指標也各不相同，還有待更統(tǒng)一化的研究。