李 瀾， 李 博，楊麗源，尹西敏，鄒云春

0引言

集合不足是一種常見(jiàn)的非斜視性雙眼視覺(jué)功能異常，可導(dǎo)致視疲勞、視近模糊、頭疼、復(fù)視以及閱讀相關(guān)的問(wèn)題等[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，非斜視性雙眼視覺(jué)異常中集合不足較多[2]，但未有確切的數(shù)據(jù)報(bào)道。集合不足是一種常見(jiàn)的可治療的疾病，但是集合不足的患病率尚不清楚。2015年一篇關(guān)于集合不足的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告顯示集合不足的患病率為2.25%～33%[3]。2017年一項(xiàng)來(lái)自伊朗的研究表明，集合不足的患病率為5.51%[4]。Rouse等[5]發(fā)現(xiàn)集合不足的兒童對(duì)學(xué)習(xí)有明顯的影響，常常表現(xiàn)為完成作業(yè)困難、粗心大意、不喜歡近距離作業(yè)、注意力不集中等。CITT團(tuán)隊(duì)對(duì)雙眼視覺(jué)訓(xùn)練進(jìn)行了研究，結(jié)果表明有癥狀的集合不足的兒童中，經(jīng)過(guò)視覺(jué)治療后，約有80%得到了改善或成功，在治療成功或改善后，兒童的集合不足癥狀減少，注意力也得到了加強(qiáng)[6]。集合不足在學(xué)生當(dāng)中比較常見(jiàn)，但是許多集合不足的兒童并不知道他們有集合不足。因此本研究擬通過(guò)篩查，了解南充市區(qū)小學(xué)生人群中集合不足的現(xiàn)狀，并進(jìn)一步分析集合不足與屈光不正以及年齡、性別的關(guān)系。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象篩查時(shí)間為 2019-04-01/06-30，選取南充市城區(qū)三所小學(xué)三、四、五年級(jí)學(xué)生作為篩查對(duì)象，該研究獲得了川北醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)的認(rèn)可。本研究團(tuán)隊(duì)提前將篩查告知單由學(xué)校分發(fā)給每位學(xué)生的家長(zhǎng)或法定代表人，并要求家長(zhǎng)或法定代表人為同意參加篩查的學(xué)生簽署一份知情同意書(shū)。

1.2方法數(shù)據(jù)收集工作集中在學(xué)校進(jìn)行。對(duì)學(xué)校提供的房間進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，確保了測(cè)試距離和照明水平方面的適當(dāng)條件。搜集的數(shù)據(jù)包括：視力、主覺(jué)驗(yàn)光度數(shù)、遠(yuǎn)近水平隱斜視、近距離正負(fù)融像性聚散、集合近點(diǎn)、集合不足癥狀問(wèn)卷。

首先是裸眼視力檢查，自動(dòng)驗(yàn)光儀客觀驗(yàn)光，然后遵循最大正鏡最佳矯正視力原則進(jìn)行主覺(jué)驗(yàn)光。近視定義為雙眼中任何一眼的等效屈光度數(shù)≤-0.75D。置入最大正鏡化的最佳矯正視力，應(yīng)用 Worth 4點(diǎn)進(jìn)行同時(shí)視檢查，排除同時(shí)視異?；颊?。

受試者戴屈光矯正眼鏡，遠(yuǎn)距離隱斜視測(cè)量時(shí)視標(biāo)選擇雙眼中矯正視力較差眼的最佳遠(yuǎn)矯正視力上一行單個(gè)視標(biāo)作為注視目標(biāo)，首先用遮蓋試驗(yàn)排除顯性斜視，然后采用排式棱鏡加交替遮蓋試驗(yàn)確定隱斜視量值。近距離隱斜視檢查使用調(diào)節(jié)視標(biāo)上20/30大小的單個(gè)視標(biāo)，檢查方法與遠(yuǎn)距離隱斜視相同，記錄隱斜量(外隱斜為負(fù)，內(nèi)隱斜為正)，棱鏡中和點(diǎn)記錄為在偏移逆轉(zhuǎn)前不會(huì)引起任何運(yùn)動(dòng)的最高棱鏡度數(shù)。采用水平排式棱鏡條測(cè)量正/負(fù)水平融像范圍，囑學(xué)生注視40cm處調(diào)節(jié)視標(biāo)上20/30大小的單個(gè)視標(biāo)，記錄模糊點(diǎn)、破裂點(diǎn)、恢復(fù)點(diǎn)；應(yīng)用移近法測(cè)量集合近點(diǎn)，選擇調(diào)節(jié)視標(biāo)上20/50的單個(gè)視標(biāo)，記錄距離值；應(yīng)用梯度法獲得調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)(AC/A)值。 本研究為增加測(cè)試結(jié)果的可靠性，正融像性聚散和集合近點(diǎn)檢查均重復(fù)3次，取平均值。

集合不足癥狀問(wèn)卷(convergence insufficiency symptom survey,CISS):問(wèn)卷采用美國(guó)集合不足治療研究學(xué)組(convergence insufficiency treatment trial group,CITTG)制定的表格，囑學(xué)生根據(jù)自身閱讀以及近距離工作時(shí)的癥狀情況進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分，CISS問(wèn)卷的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是按照5個(gè)等級(jí)來(lái)評(píng)分，0=“從不”，4=“總是”。最后對(duì)所有15項(xiàng)癥狀評(píng)分結(jié)果進(jìn)行總和，總分≥21分具有臨床意義。

診斷集合不足的標(biāo)準(zhǔn)：(1)視近外隱斜大于視遠(yuǎn)隱斜4△及以上；(2)集合近點(diǎn)≥8cm；(3) AC/A<3；(4)近距離正融像模糊點(diǎn)值/破裂點(diǎn)值小于近距離外隱斜2倍。同時(shí)具備1，2項(xiàng)和(或)具備3或者4項(xiàng)中的任何一項(xiàng)及以上者，診斷為集合不足。

如果受試者任何一眼矯正遠(yuǎn)視力低于0.8、雙眼視力相差大于兩行、有眼部器質(zhì)性疾病、顯性斜視以及斜視手術(shù)史、眼球震顫、或者檢查過(guò)程中配合不佳者不納入結(jié)果分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

南充市城區(qū)三所小學(xué)三、四、五年級(jí)共4 123名學(xué)生，收回3 200份問(wèn)卷調(diào)查，其中2 876名學(xué)生參加了所需搜集數(shù)據(jù)的測(cè)量，最后采用了2 571名學(xué)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。

三、四、五年級(jí)學(xué)生年齡分別為8.25±0.02歲，9.12±0.02歲和10.36±0.03歲。2 571名學(xué)生中，男1 324名，女1 247名。近視總患病人數(shù)為641例，總患病率為24.9%，其中男310例(48.4%)，女331例(51.6%)，近視患病率男女之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.36，P=0.067)。三、四、五年級(jí)學(xué)生中近視患病率分別為15.1%、24.0%和34.5%，三個(gè)年級(jí)之間近視患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=86.47，P<0.01)。集合不足者320例，總患病率為12.4%，其中有206例學(xué)生(8%) 具有3項(xiàng)陽(yáng)性不足體征，320例集合不足學(xué)生中男生159例(49.7%)，女生161例(50.3%)，男生女生之間集合不足患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.479，P=0.489)。小學(xué)三、四、五年級(jí)學(xué)生中集合不足的患病率分別為12.4%、11.3%和13.5%，集合不足患病率三個(gè)年級(jí)之間總體比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.97，P=0.374)，見(jiàn)表1。

表1 納入研究的學(xué)生基本信息資料以及近視、集合不足患病情況

年級(jí)總數(shù)(男/女,名)年齡( x±s,歲)近視人數(shù)(例,%)男/女(例)集合不足人數(shù)(例,%)男/女(例)三年級(jí)812(410/402)8.25±0.02123(15.1)67/56101(12.4)49/52四年級(jí)849(439/410)9.12±0.02204(24.0)98/10696(11.3)45/51五年級(jí)910(475/435)10.36±0.03314(34.5)145/169123(13.5)65/58 總體2571(1324/1247)9.33±0.02641(24.9)310/331320(12.4)159/161

CISS評(píng)分結(jié)果顯示，平均值為14.15±9.56分，255名分值≥21分，其中有115例(45.1%)診斷為集合不足，而140名學(xué)生不診斷為集合不足。2 316名CISS評(píng)分<21分學(xué)生中，有205例學(xué)生(8.9%)診斷為集合不足，2 111名學(xué)生未診斷為集合不足。

641例近視學(xué)生中集合不足者240例(37.4%)，而正視及遠(yuǎn)視學(xué)生中集合不足者80例(4.15%)， 集合不足在近視和非近視學(xué)生之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=489.54，P<0.01)。

3討論

本研究中約12.4%的學(xué)生有2～3項(xiàng)集合不足的陽(yáng)性體征，其中8%的同學(xué)有3項(xiàng)集合不足體征。Menjivar等[7]于2018年研究顯示，282名學(xué)生當(dāng)中18名同學(xué)(6.38%)有3項(xiàng)集合不足體征，與本研究結(jié)果相似。目前還沒(méi)有基于人口的一般研究，因此集合不足在世界上的患病率尚不清楚[1,8]。在本次篩查中，我們發(fā)現(xiàn)在南充市城區(qū)小學(xué)生中集合不足的患病率較高為12.4%。本研究顯示集合不足的患病率略高于韓國(guó)一農(nóng)村小學(xué)中集合不足的患病率(10.3%)[9]，略低于印度學(xué)齡兒童集合不足的患病率(城市和農(nóng)村學(xué)生中集合不足的患病率分別為16.5%和17.6%)[10]。本研究中集合不足的患病率與其它研究結(jié)果的比較有所差異，分析其原因除了種族、地區(qū)差異外，與年齡范圍，檢查方法，診斷標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)[11]。以集合近點(diǎn)≥6cm作為標(biāo)準(zhǔn)診斷集合不足有很好的靈敏性和特異性，而以7.5cm為標(biāo)準(zhǔn)診斷集合不足的靈敏性和特異性最高[7]。在以往一些文獻(xiàn)報(bào)道中，多數(shù)集合不足的診斷標(biāo)準(zhǔn)中將集合近點(diǎn)定為8～10cm以上[12]，因此本研究中集合不足的近點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)定為8cm而不是嚴(yán)格的按照CITT團(tuán)隊(duì)使用的6cm。

CISS是為了量化有癥狀的集合不足個(gè)體報(bào)告的相關(guān)癥狀出現(xiàn)頻率及嚴(yán)重程度的測(cè)評(píng)量表，通常用于集合不足的篩查。有研究者使用集合不足癥狀問(wèn)卷量表發(fā)現(xiàn)集合不足與兒童注意力呈正相關(guān)關(guān)系，結(jié)果提示集合不足對(duì)兒童閱讀能力有影響[13]。但目前許多研究表明CISS并不能完全篩查到集合不足的患者，因?yàn)楹芏嗖](méi)有表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀來(lái)。Clark 等[14]調(diào)查了100名雙眼視力正常的兒童，使用修正的調(diào)查問(wèn)卷，指定閱讀或休閑閱讀作為近視覺(jué)活動(dòng),結(jié)果表明集合不足癥狀調(diào)查得分根據(jù)被調(diào)查的近距離活動(dòng)類型有很大差異，不能準(zhǔn)確地區(qū)分和反映近距離視覺(jué)能力。根據(jù)臨床體征診斷為集合不足學(xué)生中，CISS評(píng)分高于21分占27.58%，而11.55%的CISS評(píng)分低于21分的學(xué)生中有2～3項(xiàng)的集合不足陽(yáng)性體征，提示小學(xué)生中單純采用CISS評(píng)分不能很好反映集合不足的情況[15]。本研究顯示，CISS評(píng)分高于21分的人群中，只有45.1%的人群有集合不足2項(xiàng)及以上的陽(yáng)性體征，而評(píng)分低于21分的人群中，有8.9%的人群卻有明顯的集合不足陽(yáng)性體征。因此本研究結(jié)果也表明，有集合不足陽(yáng)性體征的部分小學(xué)生人群缺乏相應(yīng)的集合不足的癥狀，進(jìn)一步也提示不建議在小學(xué)生人群中使用CISS來(lái)進(jìn)行集合不足的篩查。

從本研究結(jié)果可以看出，近視人群中集合不足的患病率明顯高于非近視人群中的患病率，而集合不足患者最主要表現(xiàn)為近距離外隱斜大于遠(yuǎn)距離，近隱斜的異常率最高。于妮仙等[16]在對(duì)外隱斜、正位視及間歇性外斜視與近視發(fā)病的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，集合不足型較基本型和分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型間歇性外斜視兒童更容易近視，與本研究結(jié)果相似。然而謝芳等[17]在對(duì)間歇性外斜視合并屈光不正的研究中證實(shí)近視兒童有內(nèi)隱斜傾向，而成年人近視患者傾向于外隱斜，并提出近距離隱斜視類型與屈光狀態(tài)相關(guān)，一定范圍內(nèi)的近距離外隱斜可能是一種生理性眼位，而近距離內(nèi)隱斜則可能是一種病理性眼位，并與近視的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，與本研究結(jié)果不同。Sreenivasan 等[18]在研究中提出在近視兒童中，內(nèi)隱斜近距發(fā)生比例較遠(yuǎn)距高，由此推測(cè)一個(gè)近距內(nèi)隱斜的兒童很可能通過(guò)放松調(diào)節(jié)來(lái)減少調(diào)節(jié)會(huì)聚，從而維持雙眼單視。調(diào)節(jié)、集合的異?？赡芘c近視的發(fā)生及發(fā)展有一定關(guān)系，對(duì)于這方面仍有很多不明了的地方需做更深層次研究。

Ma等[19]在中國(guó)高中人群中的研究顯示，具有3個(gè)陽(yáng)性體征的集合不足患病率為2.7%，且發(fā)現(xiàn)集合不足患病率與屈光不正、性別、調(diào)節(jié)不足有關(guān)聯(lián)，與本研究結(jié)果有差異，而具有2項(xiàng)及以上陽(yáng)性體征的集合不足患病率為15.5%，略高于本研究結(jié)果(12.4%)。2018年蘇丹的一項(xiàng)對(duì)于中學(xué)生的研究中發(fā)現(xiàn)，集合不足的患病率為7.8%，其患病率與性別無(wú)顯著相關(guān)性，但與學(xué)校類型之間存在顯著相關(guān)性[20]。本研究結(jié)果也提示，集合不足患病率與年齡、性別沒(méi)有關(guān)聯(lián)。本研究的人群為小學(xué)三、四、五年級(jí)學(xué)生，年齡相差很近，同時(shí)本研究也只是一項(xiàng)基于學(xué)校篩查的結(jié)果，因此集合不足患病率和年齡、性別以及屈光度的關(guān)系還有待于大樣本的對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步明確。

總之，南充市小學(xué)生中集合不足的患病率和近視現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，近視人群中集合不足患病率明顯高于非近視人群，需要建立并不斷完善以學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童屈光以及雙眼視覺(jué)功能檢查。