黃斯旖，陸信武，成詠

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上海 200011)

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)是指由下肢動脈的粥樣硬化性改變導(dǎo)致的動脈狹窄或閉塞，從而引起以肢體缺血疼痛等為臨床表現(xiàn)的慢性疾病[1]。ASO嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，且部分肢體感染、壞疽的患者常常面臨截肢甚至喪失生命的危險[2-5]。因疾病帶來疼痛的嚴(yán)重ASO患者會濫用止疼藥物，引起機體功能衰竭，甚至可能死亡。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，血管腔內(nèi)球囊擴張及支架植入術(shù)等治療血管閉塞性病變已成為ASO治療的主流外科干預(yù)手段，但患者仍面臨術(shù)后缺血再灌注等導(dǎo)致的患肢疼痛、生活質(zhì)量下降等問題[6]。近年來，疼痛護(hù)理模式干預(yù)在疼痛治療領(lǐng)域進(jìn)展迅速，其對于腫瘤患者及重癥患者應(yīng)用效果良好，但對于血管外科常見的頑固性下肢缺血患者研究尚少。為此，本文前瞻性分析了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科ASO患者圍手術(shù)期實施疼痛護(hù)理干預(yù)的療效，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2016年5月至2018年1月我科因下肢ASO接受手術(shù)后出現(xiàn)靜息痛的92例患者作為研究對象。其中男性51例，女性41例。使用單盲觀察法將患者隨機分為觀察組與對照組，各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASO患者入院后擬在局部麻醉下行單側(cè)下肢球囊擴張聯(lián)合支架植入術(shù)；(2)病變部位為主髂動脈及股腘動脈短段閉塞；(3)下肢潰瘍切口直徑<2 cm；(4)入院時疼痛評分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往下肢動脈介入手術(shù)史；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全；(3)急性下肢缺血；(4)有嚴(yán)重藥物禁忌證(氟比洛芬酯，包括消化道潰瘍既往史、出血傾向、血液系統(tǒng)異常等)；(5)心功能不全；(6)惡性高血壓既往史；(7)支氣管哮喘。所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組患者均在局部麻醉下行單側(cè)血管球囊擴張聯(lián)合支架植入術(shù)。予以凱時(前列地爾注射液)靜脈推注擴血管、萬脈舒(低分子量肝素鈣注射液)皮下注射抗凝，培達(dá)、波立維、立普妥口服。疼痛劇烈患者予以曲馬多、美施康定、凱紛等止疼藥物常規(guī)治療。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，向患者介紹住院基本規(guī)章制度、醫(yī)院環(huán)境、主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士，對患者進(jìn)行口頭健康宣教及注意事項提醒；并在發(fā)生疼痛時按醫(yī)囑給予止疼藥物及單純心理護(hù)理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予疼痛護(hù)理干預(yù)措施，包括以下內(nèi)容。(1)疼痛評估管理。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行首次疼痛篩查，對患者進(jìn)行全面的疼痛評估，包括疼痛的評分、睡眠質(zhì)量、胃納差情況。并教會患者使用疼痛評估工具以表達(dá)疼痛的程度。(2)多環(huán)節(jié)評估。除在入院及出院當(dāng)天對患者進(jìn)行評估外，增加患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和發(fā)生疼痛時的評估，在評估后做好超前鎮(zhèn)痛并將其貫穿于整個護(hù)理環(huán)節(jié)。給藥后30～60 min進(jìn)行效果反饋。(3)個體化疼痛管理。根據(jù)患者的年齡以及身體狀況，采取不同的鎮(zhèn)痛方式。非重度疼痛患者還可結(jié)合非藥物療法(如呼吸鎮(zhèn)痛法、松弛鎮(zhèn)痛法等)或轉(zhuǎn)移鎮(zhèn)痛法(如看電視、講故事、聽音樂等)。(4)多模式健康教育。因ASO患者多年老，健康宣教內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，以降低患者的緊張情緒。(5)術(shù)中干預(yù)。在術(shù)中對患者進(jìn)行言語溝通及心理疏導(dǎo)以減輕疼痛。若仍然疼痛無法緩解，評估后按需根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛，記錄并效果反饋。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分別對入院及出院時患者的疼痛程度進(jìn)行評估。針對意識清楚、能夠配合的成年患者使用數(shù)字等級評定量表(numerical rating scale,NRS)評估疼痛程度，分值范圍 0～10分，評分越高說明越疼痛。針對年老、文化程度低或有語言溝通障礙的患者，使用WONG-BAKER面部表情量表進(jìn)行評估，分值范圍0～10分，評分越高說明越疼痛。(2)觀察2組患者術(shù)后下床時間以及住院天數(shù)。(3)睡眠質(zhì)量。觀察2組睡眠時間(以反映睡眠質(zhì)量)，以及運用我院護(hù)理滿意度問卷(100分制)進(jìn)行效果評價。(4)胃納差。分為有胃納差、無胃納差和胃口好3種情況。

1.4 質(zhì)量控制

術(shù)前疼痛評估和單純心理評估均由具有多年心理評估經(jīng)驗的血管外科?？谱o(hù)士在專門的心理咨詢室實施；術(shù)中的疼痛護(hù)理干預(yù)由專業(yè)的手術(shù)室?？谱o(hù)士在單獨的手術(shù)間內(nèi)實施；術(shù)后的疼痛管理和健康教育由具有多年經(jīng)驗的專科護(hù)士在病房隔簾內(nèi)對患者單獨實施。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者性別、年齡、心腦血管疾病史、高脂血癥、吸煙史、糖尿病比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)，均衡性較好。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者出、入院時疼痛評分比較

對照組入院及出院時疼痛評分分別為(3.50±1.14)和(2.39±0.77)分，觀察組入院及出院時疼痛評分分別為(3.50±1.10)和(1.28±0.41)分。2組入院時疼痛評分比較差異不顯著，但出院時觀察組患者疼痛評分顯著低于對照組，且2組患者出院時疼痛評分均低于入院時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者術(shù)后下床時間與住院天數(shù)比較

對照組患者術(shù)后下床時間及住院時間分別為(24.67±8.21)h和(8.28±2.73)d，觀察組患者術(shù)后下床時間及住院時間分別為(20.47±6.80)h和(6.78±2.24)d。與對照組比較，觀察組患者下床時間(t=3.817，P<0.001)和住院天數(shù)(t=2.881，P=0.005)均顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 2組患者睡眠時間、胃納差及護(hù)理滿意度比較

與對照組比較，觀察組睡眠時間[(7.06±2.30)和(5.12±1.69)h，P<0.001]和護(hù)理滿意度(100.0%和97.8%，P<0.05)顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究組患者胃納差、無胃納差、胃口好分別有0、37、9例，對照組依次有3、35、8例，2組胃納差情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.5，P=0.086)。

3 討 論

作為第5大生命體征，疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。劇烈的疼痛可引發(fā)休克(神經(jīng)源性休克)等一系列機體功能變化，而慢性疼痛?？墒够颊咄床挥?，是患者致病、致殘、致死的原因。藥物療法是疼痛治療最基本且最常用的方法，也是控制疼痛的首選方法[7]。研究發(fā)現(xiàn)，疼痛所觸發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)使機體處于一種高凝狀態(tài)，這對臨床上已有心、腦血管疾患或凝血機制異常的患者極為不利，因凝血機制異?？赡茉斐苫颊呤中g(shù)部位動脈血栓形成，從而影響手術(shù)效果[8]，這對原本就處于血液高凝狀態(tài)的ASO患者更為不利。

疼痛護(hù)理模式是為患者制定治療目標(biāo)，通過全方位的疼痛護(hù)理干預(yù)，緩解患者焦慮情緒，減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量[9-11]。疼痛護(hù)理干預(yù)還能通過減輕患者疼痛癥狀，使患者對生活充滿自信，保證了疼痛治療的有效性，更有利于疾病的康復(fù)。在本研究中，我們主要研究了疼痛護(hù)理干預(yù)對ASO患者術(shù)后疼痛的治療價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛護(hù)理干預(yù)可改善ASO患者的疼痛程度和睡眠質(zhì)量，顯著提高了患者的護(hù)理滿意度?？紤]原因是疼痛護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，緩解緊張，改善患者緊張焦慮情緒，使其心情放松，從而減少了疼痛并提高了睡眠質(zhì)量。另外，我們的研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者能夠提前下床活動，同時住院天數(shù)也顯著縮短(P<0.05)，這也從側(cè)面反映了ASO患者生活質(zhì)量在接受了疼痛護(hù)理干預(yù)后得到了提高。此外，疼痛護(hù)理通過緩解患者的焦慮情緒，可提高患者的認(rèn)知度，保證用藥安全，幫助醫(yī)師更好地理解患者身心需求，為患者提供全方位護(hù)理，緩解負(fù)性情緒。同時我們采用多環(huán)節(jié)的疼痛評估以及超前的鎮(zhèn)痛模式[12-15]，針對ASO患者的疼痛，超前及按需用藥，很大程度上有效緩解了患者的疼痛。這些多角度的護(hù)理措施，再結(jié)合多模式的健康教育方式，有效地降低了患者的恐懼與不安，從而使其能夠積極配合治療[16]。

綜上所述，疼痛護(hù)理干預(yù)可改善下肢ASO患者術(shù)后的疼痛程度和睡眠質(zhì)量，提高患者護(hù)理滿意度和生活質(zhì)量。盡管本研究中采用了專科護(hù)理團(tuán)隊實施、專人專病房單獨干預(yù)等各種措施降低偏倚，但仍無法完全消除實施偏倚、測量偏倚的干擾，我們需要在后續(xù)的研究中探尋更好的試驗設(shè)計，進(jìn)一步降低偏倚；另外納入的患者因年老、文化程度低和語言溝通障礙等無法完成睡眠質(zhì)量評分量表，故而我們僅采用睡眠時間長度這一相對較為客觀的指標(biāo)評估睡眠質(zhì)量，在下一步研究中我們將收集更多易于配合睡眠質(zhì)量評分量表評估的患者，進(jìn)一步驗證疼痛護(hù)理干預(yù)的效果。